Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы, методология и основные направления исследования 9
1.1. Методология, сущность и значение проблемы качества жизни в медицине 9
1.2. Проблема исследования качества жизни в зарубежной медицине 18
1.3. Проблема разработки единого методологического подхода оценки качества жизни пациентов урологического профиля 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Клинические наблюдения и методы исследования 27
2.2. Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3. Классификация заболеваний мочеполовой системы по критерию качества жизни 49
ГЛАВА 4. Разработка методики оценки качества жизни больных (1 класс заболеваний на примере пациентов, перенесших операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы) 62
4.1. Динамика основных клинических показателей после различных видов оперативных вмешательств 63
4.2. Нормирование объективных показателей оценки качества жизни у больных с заболеваниями МПС
4.3. Нормирование показателей психического состояния пациентов с заболеваниями МПС 82
4.4. Динамика показателей количественной оценки мужской коиулятивной функции по шкале МКФ 87
4.5. Формирование итогового заключения о качестве жизни пациента по клиническим и психологическим показателям 94
Глава 5. Разработка методики оценки качества жизни больных (2 класс заболеваний на примере хронического простатита) 96
5.1. Заболеваемость хроническим простатитом 96
5.2. Динамика основных показателей соматического здоровья у больных хроническим простатитом 99
5.3. Динамика показателей психического состояния у больных хроническим простатитом 117
5.4. Динамика показателей субъективной оценки симптомов и качества жизни в связи с хроническим простатитом 123
5.5. Зависимость показателей соматического здоровья, психического состояния, субъективной оценки симптомов и субъективной оценки качества жизни в связи с хроническим простатитом от уровня показателей факторов качества жизни и образа жизни 126
5.6. Зависимость субъективной оценки симптомов и субъективной оценки качества жизни при хроническом простатите от соматических и психических показателей здоровья 137
5.7. Формирование итогового заключения о качестве жизни пациента хроническим простатитом 140
Резюме 144
ГЛАВА 6. Разработка методики оценки качества жизни офицеров запаса ВВС, находящихся на лечении методом программного гемодиализа (КЛАСС №3) 147
6.1. Разработка анкет для изучения качества жизни офицеров запаса ВВС,
находящихся на программном гемодиализе 148
6.2.Динамика основных показателей соматического здоровья офицеров запаса ВВС, находящихся на лечении методом программного гемодиализа 151
6.3. Динамика основных показателей качества жизни (по результатам изучения психического состояния) офицеров запаса ВВС, находящихся на программном гемодиализе 158
6.4. Нормирование показателей оценки качества жизни офицеров запаса ВВС, находящихся на лечении методом программного гемодиализа 161
6.5. Формирование итогового заключения о качестве жизни офицеров запаса ВВС, находящихся на лечении методом ГД по клиническим и психологическим показателям 163 Резюме 168
ГЛАВА 7. Перспективные методики улучшения качества жизни больных урологического профиля 170
7.1. Способ лечения климактерического синдрома у мужчин 170
7.2. Способ лечения климактерического синдрома у мужчин с помощью озонотерапии 175
7.3. Психокоррекция больных, находящихся на лечении методом
программного гемодиализа в целях улучшения качества жизни 180
Резюме 188
Заключение 190
Выводы 201
Практические рекомендации 206
Список использованных источников
- Проблема исследования качества жизни в зарубежной медицине
- Статистическая обработка данных
- Нормирование объективных показателей оценки качества жизни у больных с заболеваниями МПС
- Динамика показателей субъективной оценки симптомов и качества жизни в связи с хроническим простатитом
Проблема исследования качества жизни в зарубежной медицине
Предлагаемые классификации состоят из 4 - 20 и более «основных» разноплановых и разнокалиберных индикаторов. Такая широкая интерпретация понятия качества жизни из рационального порой делает его иррациональным, трудно поддающимся социально-экономическому толкованию.
В понимании Б.И. Давыдова и соавт. (1993), Н.А. Лгаджаняна и соавт. (1996), И.Б. Ушакова и соавт. (1999) качество жизни — это прежде всего социально-медицинское понятие, имеющее к тому же политические грани. По мнению авторов, качество жизни может рассматриваться как система потребностей для оптимальной жизни человека. В то же время, человек является элементом этой системы. Например, болезнь или инвалидность резко ухудшают качество жизни.
По мнению этих авторов, качество жизни, как системное медико-социальное явление, охватывает психофизиологическое и соматическое здоровье человека, его духовные и культурные ценности, уровень цивилизованности общества и его экономическое развитие и может рассматриваться как оценка удовлетворения системы потребностей для оптимальной жизни человека.
Систематизирующим фактором качества жизни является здоровье (индивидуальное, общественное, семейное, профессиональное). Здоровье и качество жизни, по мнению Н.А. Агаджаняна и соавт. (1996), И.Б. Ушакова и соавт. (1999) определяются шестью основными составляющими: 1) заболеваемостью и связанной с ней продолжительностью жизни (смертностью); 2) потреблением (с ним связаны геоэкология и гигиена производства); 3) риском как социально-биологическим явлением; 4) потомством (семьей); 5) медико-санитарным состоянием (здравоохранением); 6) информативным обеспечением человека (печать, радио, телевидение, общение).
Потребление и здравоохранение - это социально-экономические индикаторы, продолжительность жизни и потомство — биологические, риск и информационное обеспечение - социально-биологические показатели качества жизни.
Авторы подчеркивают, что следует различать качество жизни индивидуума, отдельных больших когорт и популяции в целом. Между ними могут существовать противоречия. Качество жизни не может быть глобальным понятием, оно будет неодинаковым для разных стран, регионов, различных социальных когорт и т.д. Глобализация понятия качества жизни приводит к его иррациональности, затрудняет путь исследования и определения критериев. Точнее говорить о качестве жизни как для конкретного индивида, так и для социального слоя, и крайне осторожно следует переносить данное понятие на более крупные популяции [37; 107; 138; 158].
Здоровье - синтетический индикатор качества жизни, обобщающий все многообразие сторон качества жизни, включая феномены творческого и физического долгожительства [37]. Это определение указывает на связь между здоровьем и творчеством, здоровьем и экосостоянием среды обитания, здоровьем и культурой питания и др. Научное решение вопроса о возможности измерения качества жизни с помощью такого показателя, как здоровье, вытекает из характера взаимозависимости здоровья и жизнедеятельности. В квалиметрии здоровья важное место занимает биомедицинская квалиметрия [138]. Здоровье населения в медицине определяется как показатель благополучия нации и фактор, отражающий непосредственное влияние на производительность труда и экономический потенциал страны, а также как показатель экологических характеристик научно-технического прогресса [107].
В Уставе ВОЗ (1968) здоровье определяется как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». В.П. Казначеев (1983) различает два понятия здоровья: медицинское и социальное, связывая медицинское понятие с оптимальной трудоспособностью и социальной активностью.
Установить границу между здоровьем и болезнью по медико-биологическим критериям невозможно. Авторы считают наиболее объективными показателями нетрудоспособность, инвалидность и смертность от болезней (или гибель от несчастных случаев).
По мнению ВОЗ (1981), самыми общими показателями уровня жизни являются вероятная или ожидаемая продолжительность жизни, нетрудоспособность и инвалидность.
ВОЗ предлагает следующие критерии и показатели уровня жизни ( по показателю соматического здоровья): расход валового национального продукта на здравоохранение; доступная первичная медико-санитарная помощь; обеспечение населения безопасным водоснабжением; количество лиц, иммунизированных против дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита, туберкулеза; уровень обслуживания и количество квалифицированного персонала в период беременности и при родах; состояние питания детей; уровень детской смертности и средней продолжительности жизни. Нетрудоспособность определяется ВОЗ (1981) как любое ограничение или отсутствие способности осуществлять какой-либо вид деятельности, таким образом или в таком объеме, который считается нормальным для человека. Многие исследователи изучали показатели здоровья и пришли к выводу, что самый сильный переменный фактор - самооценка здоровья. Оказалось, что субъективное понятие здоровья играет большую роль, чем объективные показатели, т.е. представление людей о своем здоровье оказывается важнее самого «здоровья». Осознанный недуг — это не просто фактические признаки нарушения здоровья, но также совокупность определенных нарушений, боли, утомления, страхов, чувства опасности и беспомощности [36; 58].
Статистическая обработка данных
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является наиболее частым урологическим заболеванием у мужчин пожилого и старческого возраста. По данным Лопаткина Н.А. [86 - 89] отмечается тенденция к постепенному нарастанию частоты ДГП с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. Rollema H.J., R. van Mastright [253] приводят сведения о том, что в США ежегодно производится 350 000 трансуретральных резекций по поводу ДГПЖ, а более миллиона мужчин обращаются с жалобами к урологам [228].
Указанные данные свидетельствуют о том, что лечение ДГПЖ представляет не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему [90 - 92]. Внедрение в последние годы в клиническую практику новых прогрессивных технологий позволило достигнуть определённых успехов в лечении этого заболевания. Однако, несмотря на достигнутые успехи и большое число существующих методик, полученные результаты не всегда оказываются удовлетворительными, что диктует необходимость разработки новых и совершенствование существующих методов лечения [5]. Кроме того, независимо от внедрения в повседневную практику комбинированных методов хирургического лечения ДГПЖ неудовлетворительные результаты оперативного лечения достигают по данным ряда авторов 10-30% [86 - 89; 119]. Причинами последних являются рубцово-склеротические изменения шейки мочевого пузыря и уретры, воспалительные процессы в нижних мочевых путях, недержание мочи, гипотония мочевого пузыря, нарушение сексуальной функции. Среди них значительную часть составляют поздние осложнения, наблюдаемые после выписки из стационара, когда истекают сроки заживления и формирования ложа предстательной железы [96]. По данным ряда авторов [29; 185] у 10-20% больных с восстановленной проходимостью мочеиспускательного канала после оперативного лечения ДГПЖ отмечено сохранение или даже усиление дооперационных симптомов расстройств мочеиспускания в виде никтурии, поллакиурии, императивных позывов и императивного недержания мочи, которые, по их мнению, в норме должны регрессировать в среднем в течение 6 месяцев после операции. Иными словами у 1\5 больных цель операции по улучшению качества жизни больных не достигается [22; 91; 51; 52].
Представленные данные послужили причиной проведения нашего исследования, позволившего оценить качество жизни больных, перенесших различные виды оперативного лечения ДГПЖ и выработать оптимальные количественные критерии прогнозирования КЖ по клиническим и психодиагностическим показателям.
Для сравнения результатов лечения ДГПЖ различными методами в настоящее время широко применяются такие показатели как: максимальная скорость мочеиспускания; средняя скорость мочеиспускания; время задержки мочеиспускания и время мочеиспускания.
В сравниваемые группы отобраны однородные больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы преимущественно (более 95%) II степени. По выраженности основных клинических проявлений в сравниваемых группах различия не достоверны (р 0,05) (табл. 10 и рисунки 5 - 7). Таким образом, при формировании исследовательских выборок группы были однородны по основным клиническим проявлениям. На рисунках 5-7 наглядно представлены различия средних арифметических значений по основным клиническим показателям. Из представленных рисунков наглядно видно, что средние арифметические значения основных клинических показателей различаются незначительно. По Т-критерию Стьюдента различия не достоверны.
Средние арифметические значения времени мочеиспускания у больных, поступивших для лечения различными оперативными методами
Следовательно, перед оперативным вмешательством больные опытной и контрольной групп были однородны. По выраженности основных клинических проявлений в контрольных и опытной группах различия не достоверны. Все это позволило в соответствии с математико-статистическими требованиями приступить к выявлению различий после оперативного лечения различными методами.
После оперативного лечения выявились статистически значимые различия между исследуемыми группами по совокупности функциональных объективных показателей уродинамики с использованием Т-критерия Хателинга. Достоверные различия наблюдались при сравнении группы больных, прооперированных методом трансуретральной резекции, с одной стороны и групп больных, которым выполнялись позадилонная аденомэктомия и чрезпузырная аденомэктомия, с другой стороны (р 0,001). При этом различия между оцениваемыми показателями в группах больных, которым выполнялись позадилонная аденомэктомия и чрезпузырная аденомэктомия, оказались статистически не достоверными (р 0,05).
Результаты расчетов средних арифметических значений отдельных клинических признаков до и после операции в одних и тех же группах больных, Т-критерия и уровень значимости различия между ними приведены в таблице 11 и на рисунках 8-23.
Из таблицы 11 видно, что положительная достоверная (р 0,001) динамика объективных симптомов наблюдается во всех трех группах больных. Однако наиболее существенные изменения произошли в группе больных, прооперированных методом трансуретральной резекции предстательной железы. В соответствии с математико-статистическими представлениями, чем меньше значение t-критерия Хателинга, тем выше уровень значимости различия между оцениваемыми признаками.
Далее на рисунках наглядно представлены средние значения основных клинических показателей и их 95% доверительные интервалы у больных, прооперированных различными методами, до операции и через три месяца после операции.
Как видно из рисунков, лучшаяя положительная динамика основных клинических показателей наблюдается при использовании метода ТУРПЖ.
Преимущества метода трансуретралыюй резекции предстательной железы наглядно подтверждаются данными, представленными ниже. Значимо (р 0,001) лучшие результаты по сравнению с больными прооперированными методом позадилонной аденомэктомии получены при оценке максимальной скорости мочеиспускания (р 0,001), времени задержки мочеиспускания (р 0,05).
Нормирование объективных показателей оценки качества жизни у больных с заболеваниями МПС
Заболеваемость хроническим простатитом Заболеваемость хроническим простатитом представляет собой важную проблему, стоящую перед медицинской службой ВВС. Лечение и мониторинг состояния здоровья авиационных специалистов, страдающих хроническим простатитом, являются важной задачей обеспечения профессионального здоровья.
Анализ состояния здоровья военнослужащих ВВС (1999-2002), проведенный в соответствии с требованиями основных руководящих документов по медицинскому обеспечению военнослужащих показал, что большая их часть (51,2%) относится к группе здоровых, 26,5% - к группе практически здоровых и 12,3% - к группе лиц, имевших хронические заболевания с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем. Существенный прирост доли лиц с хроническими заболеваниями, как свидетельствуют результаты наших исследований, отмечается у летного состава, начиная с 40-летнего возраста, что соответствует 15 - 20-летнему сроку службы в ВВС и ПВО. Исключение составляют заболевания хроническим простатитом, наиболыиая заболеваемость которым приходится на возраст 37.7 года. После 30 лет службы в ВВС и ПВО соотношение здоровых офицеров и имевших хронические заболевания изменяется настолько, что доля лиц с хроническими заболеваниями среди них начинает преобладать над долей здоровых лиц [108].
Кроме того, установлено, что более 80% заболеваемости в структуре основных классов болезней у офицеров, отнесенных по состоянию здоровья в группу практически здоровых лиц, было представлено сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями нервной системы и органов чувств, болезнями органов пищеварения и органов мочеполовой системы. У лиц с хроническими заболеваниями в структуре основных классов болезней ведущими являлись сердечно-сосудистые заболевания, болезни нервной системы и костно-мышечной системы, а также мочеполовой системы.
Структура заболеваемости по основным классам болезней в указанных группах состояния здоровья изменялась с увеличением срока службы в ВВС и ПВО. Так, у практически здоровых офицеров с увеличением срока службы в ВВС повышается доля болезней мочеполовой системы, при одновременном увеличении доли заболеваний сердечно-сосудистой системы и болезней костно-мышечной системы. Изменения в структуре заболеваемости у офицеров с хроническими заболеваниями носят аналогичный характер.
Проведенные нами исследования позволили также выявить степень отягощенности офицеров хроническими заболеваниями. В частности, было установлено, что в группе практически здоровых офицеров доля лиц с двумя и тремя заболеваниями достигала максимальной величины при сроке службы в ВВС и ПВО 16-20 лет. В дальнейшем наблюдалось их уменьшение, а после 26 лет службы в ВВС и ПВО - второй подъем доли лиц с 3 заболеваниями. В группе офицеров с хроническими заболеваниями существенный прирост доли лиц с 2 и 3 заболеваниями отмечался уже после 11 лет службы в ВВС и ПВО. Пики указанных кривых заболеваемости в обеих исследуемых группах состояния здоровья приходились на срок службы в ВВС и ПВО, равный 16 — 20 годам для лиц с одним заболеванием и 26-30 годам - для лиц с 2 и 3 заболеваниями. Исключение составляет заболеваемость хроническим простатитом, который диагносцируется у авиационных специалистов уже после 10 лет службы в ВВС [108].
Структура увольняемости офицеров (прапорщиков) ВВС в 1998-2003 гг. распределилась следующим образом. Негодными и ограниченно годными к воешюй службе были признаны военнослужащие по сердечно-сосудистым заболеваниям 33.3% (1998-2003 гг - 44.3%), болезни нервной системы 14.8% (1998-2003 гг- 11.2%), болезни костно-мышечной системы 8.5% (1998-2003 гг 8.9%), заболевания органов мочеполовой системы (2.1%).
Известно, что имеется большой класс хронических заболеваний (хронический простатит относится к их числу), ктотрые не требуют увольнения страдающих ими лиц из рядов Вооруженных Сил, но для которых характерно значимое отягощение: они полностью не вылечиваются, часто обостряются при ухудшении условий жизнедеятельности, трубуют постоянного наблюдения со стороны клинических специалистов. Для авиационных специалистов характерны: действия экстремальных факторов полета, ведущих к нарушениям центральной и региональной гемодинамики (перегрузки в направлении голова-таз, вибрации и др.); необходимость длительного пребывания в вынужденной позе в рабочем кресле и работа в спецснаряжении (перепады температуры); трудности выполнения обычных гигиенических процедур, а также отправления в полете естественных надобностей; отрыв от семьи и нарушения режима дня при напряженных боевых дежурствах и ведении боевых действий (в локальных конфликтах).
Обращает на себя внимание стабильно высокая загрузка развернутых урологических коек в течение последних лет, что связано с достаточно большой потребностью в урологических койках и сохраняющимися очередями на плановую госпитализацию в отделения (см. табл. 22). В таблице 23 приведено соотношение военнослужащих с хроническим простатитом и общего количества военнослужащих, лечившихся в урологическом центре 5 ЦВКГ ВВС. Как видно из таблицы имеет место тенденция к увеличению больных хроническим простатитом, как среди военнослужащих по призыву так и по контракту.
Динамика показателей субъективной оценки симптомов и качества жизни в связи с хроническим простатитом
Для оценки психического состояния больных нами использовались широко известные в клинической практике личностные оспросники: «Шкала астении», Методика "Шкала реактивной и личностной тревожности», Методики Цунга, MADRS и тест «Нервно-психическая адаптация».
Оценка показателей психического состояния испытуемых позволила установить, что выраженность астении (методика «Шкала астении») была достоверно больше при первичном обследовании, чем через 1 и 3 месяца после нахождения пациента на программном гемодиализе (см. табл. 57).
Оценка уровня психической адаптации позволила установить, что наибольшая доля лиц с патологической психической дезадаптацией состояния выявлялась при первичном обследовании. Через 1 - 3 месяца после начала процедур гемодиализа показатели ПА улучшаются. Далее отмечается тенденция к незначительному ухудшению показателей ПА.
На основании данных исследования по методике Спилбергера-Ханина установлено, что показатели личностной тревожности практически не различаются (р 0.05). Достоверно различаются показатели реактивной тревожности у больных при первичном обследовании и в 1 и 3 месяцы после начала лечения методом программного гемодиализа. Уровень реактивной тревожности через 1 — 3 месяца после начала гемодиализа улучшается и на протяжении года имеет стабильные значения. Уровень личностной тревожности практически не претерпевает никаких изменений.
Показатель астении в течение 3 месяцев значительно улучшается и к концу года имеет тенденцию к ухудшению.
Результаты статистического анализа результатов исследования с помощью Т-критерия Стьюдента показали также пропюстичность такого показателя как депрессия (субъективная и объективная), что позволило нам включить его в таблицу нормативов. Первые три месяца после начала гемодиализа уровень депрессии значительно снижается и к 12 месяцу имеет тенденцию к повышению,
Подобного рода кривая характерна практически для всех показателей, оценивающих психическое состояние пациентов.
Все это говорит о том, что «платой» за адаптацию служит трансформация личности, которую можно рассматривать как совокупность черт, приобретенных в процессе психической адаптации и направленных на приспособление к хронической психотравмирующей ситуации витальной угрозы.
Следовательно, в результате изучения динамики психического состояния больных, находящихся на лечении методом программного гемодиализа установлена характерная кривая психического состояния. В первые три месяца от начала мероприятий гемодиализа показатели психодиагностических тестов улчшаются. Далее к 6 месяцу стабилизируются пк 12 месяцу имеют тенденцию к незначительному ухудшению.
Вышеизложенное позволяет нам также говорить о том, что прогностичными показателями примененных нами методик оценки психического состояния в целях оценки качества жизни являются: уровень психической адаптации, реактивная тревожность, выраженность астении, объективныйи субъективный уровни депрессии. Для выявления этих показателей прогностичными методиками являются: «Шкала астении», Методика "Шкала реактивной и личностной тревожности», тест «Нервно-психическая адаптация», шкала MADRS, методика Цунга. показателей оценки качества жизни офицеров запаса ВВС, находящихся на лечении методом программного гемодиализа
Качество жизни оценивалось нами на основании выявленных различий в средних значениях по основным клиническим симптомам. Основными клиническими показателями для оценки качества жизни нами были определены представленные в таблице 58 показатели.
Одним из требований к разработке критериев в целях оценки качества жизни является нормирование первичных показателей. Для нормирования показателей в практике универсальным является метод процентилей, применение которого возможно для статистического распределения любого вида. Метод использует непараметрические характеристики вариационного ряда. При этом процентильный метод, в отличии от других методических приемов получения нормативов (балльные оценки, стены, сигмальные отклонения и др.), позволяет производить нормирование первичных показателей с формированием оценочных шкал практически с любым интервалом и количеством градаций, что обеспечивает более точное приведение совокупностей значений первичных показателей к нормальному распределению. Процентильная шкала отличается тем, что ее построение не обусловлено видом распределения тестовых оценок, которое может быть нормальным или иметь другую форму. Единственным условием является возможность ранжирования показателей по величине.
Результаты клинического исследования сопоставляются с таблицей нормативов этих показателей, после чего делается вывод о качестве жизни пациента на ГД, которое может иметь следующие уровни: очень высокий (9 баллов), высокий (8 баллов), выше среднего (7 баллов), верхняя граница среднего (6 баллов), средний (5 баллов), нижняя граница среднего (4 балла), ниже среднего (3 балла), низкий (2 балла), очень низкий (1 балл).
Результаты нормирования показателей КЖ больных, находящихся на лечении методом ГД представлены в Приложении 7.
Таким образом, информативными клиническими критериями качества жизни являются нормированные с помощью шкалы процентилеи и представленные в «Положении об оценке качества жизни...». Обоснованы уровни оценки качества жизни на основании шкалы процентилеи по данным таблицы 8. Информативными клинико-лабораторными методиками оценки качества жизни офицеров запаса ВВС, находящихся на лечении методом программного гемодиализа являются: анкета изучения качества жизни и образа жизни, анкета субъективной оценки симптомов, комплекс клинико лабораторных методик (гемоглобин, гематокрит, кальций, фосфор, показатель кальцийхфосфор, показатель KT/V, уровень АД, показатель паратгормона в крови). Информативными психодиагностическими методиками для оценки качества жизни офицеров запаса ВВС, находящихся на лечении методом программного гемодиализа являются: «Шкала астении», Тест Цунга, шкала MADRS, "Шкала реактивной и личностной тревожности», «Психическая адаптация», результате изучения динамики психического состояния больных, находящихся на лечении методом программного гемодиализа установлена характерная кривая психического состояния. В первые три месяца от начала мероприятий гемодиализа показатели психодиагностических тестов улучшаются. Далее к 6 месяцу стабилизируются и к 12 месяцу имеют тенденцию к ухудшению. «Платой» за адаптацию к новым условиям жизни служит трансформация личности, которую можно рассматривать как совокупность черт, приобретенных в процессе психической адаптации и направленных на приспособление к хронической психотравмирующей ситуации витальной угрозы.
