Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Доброкачественная гиперплазия простаты, патогенез, диагностика, осложнения
1.2. Методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
1.3. Осложнения хирургических методов лечения ДГПЖ 14
1.4 Кровопотеря, методы определения ее объема 25
1.5. Методы борьбы с геморрагическими осложнениями при хирургическом методе лечения ДГПЖ
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика материала 42
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Общеклинические методы исследования 45
2.2.2. Лабораторные методы исследования 47
2.2.3. Специальные инструментальные методы 49
2.2.3.1. Ультразвуковое исследование 50
2.2.3.2. Радиоизотопная ренография 51
2.2.3.3. Урофлоуметрия 53
2.2.3.4. Рентгеноурологические методы исследования 58
2.3. Метод определения фибринолитической активности мочи 59
2.4. Метод определения динамики осмоса лекарственных препаратов 60
2.5. Определение терапевтической дозы противомикробных препаратов
2.6. Определение объема кровопотери 62
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 63
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований
3.1. Результаты определения динамики осмоса лекарственных препаратов в физиологический раствор
3.2. Осмотическая подвижность противомикробных препаратов через полупроницаемую мембрану в агар
3.3. Устройство для внутрираневого орошения 72
Глава 4. Результаты клинических исследований 79
4.1. Результаты физикального и инструментального видов обследования
4.2. Динамика показателей красной крови у больных после ТУР ДГПЖ и аденомэктомии
4.3. Объемы кровопотерь у больных после ТУР ДГПЖ и аденомэктомии
4.4. Изменение системы гемостаза у больных после оперативного лечения ДГПЖ
4.5. Фибринолитическая активность мочи у больных после оперативного лечения ДГПЖ
Заключение 99
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
- Общеклинические методы исследования
- Осмотическая подвижность противомикробных препаратов через полупроницаемую мембрану в агар
- Динамика показателей красной крови у больных после ТУР ДГПЖ и аденомэктомии
Введение к работе
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является самым распространенным доброкачественным новообразованием у мужчин старшего возраста. К 60 годам до 45% мужчин страдают этим заболеванием, в старших возрастных группах заболеваемость увеличивается, достигая к 90-летнему возрасту 85-90% [70].
Данные демографических исследований Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о росте доли населения планеты старше 60 лет, поэтому социальная значимость и актуальность этой проблемы очевидны [3].
Несмотря на значительные успехи современной консервативной фармакотерапии ДГПЖ, доля пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, достаточно велика. В странах Западной Европы она достигает 30%, в России, несмотря на отсутствие достоверных статистических данных, этот процент, безусловно, выше, что связано с рядом факторов, в том числе и высокой стоимостью адекватной консервативной терапии [ПО].
Наиболее эффективными оперативными методами лечения считаются трансуретральная резекция простаты (до сегодняшнего дня этот метод считают «золотым» стандартом в хирургии простаты) и открытая чрезпузырная аденомэктомия [121, 122].
Вместе с тем, опыт проведения оперативного лечения ДГПЖ показал, что послеоперационный период осложняется тромбогеморрагическими и инфекционно-воспалительными явлениями в 16-23% случаев [61, 236]. Успех в профилактике и лечении этих осложнений во многом определяет результат помощи оказанной больному.
В патогенезе тромбогеморрагических осложнений большое значение придается изменениям в системе гемостаза у больных, которым проводится оперативное лечение ДГПЖ. Особый интерес представляет протеолитическая активность мочи, которая в норме обеспечивает
элиминацию белкового субстрата из просвета мочевыводящих путей [7], а при проведении оперативного лечения является фактором развития послеоперационных осложнений [190, 192].
В Красноярском медицинском институте разработан и введен в практику здравоохранения способ раневого диализа, основанный на помещении в рану замкнутой полости из полупроницаемой мембраны с лекарственным раствором, который по градиенту концентрации непрерывно поступает в рану [64, 137, 158]. Попытка адаптации этой методики после операций на предстательной железе составит основу этой работы.
Целью исследования было разработать комплекс мероприятий по профилактике и улучшению результатов лечения тромбогеморрагических осложнений у больных, перенесших операции на предстательной железе.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить возможность доставки лекарственных препаратов в очаг оперативного вмешательства посредством полупроницаемых мембран.
Разработать устройство для орошения очага оперативного вмешательства лекарственными препаратами.
Оценить величину суммарной фибринолитической активности мочи у больных основной группы и группы сравнения.
Оценить объем кровопотери в послеоперационном периоде у больных после аденомэктомии и трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы в основной группе и группе сравнения.
Оценить динамику показателей системного гемостаза у больных после аденомэктомии и трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы в основной группе и группе сравнения.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено комплексное изучение динамики показателей красной крови, объема кровопотери, показателей коагулограммы, суммарной фибринолитической
активности мочи у больных после аденомэктомии и трансуретральной резекции ДГПЖ при применении устройства для орошения зоны оперативного вмешательства.
Научно-практическая значимость исследования заключается в применении устройства для орошения зоны оперативного вмешательства после аденомэктомии и трансуретральной резекции ДГПЖ. Показано, что применение данного устройства позволяет снизить суммарную фибринолитическую активность мочи и объем послеоперационной кровопотери.
Научные положения, выносимые на защиту:
- основными осложнениями после аденомэктомии и трансуретральной
резекции ДГПЖ являются тромбогеморрагические осложнения;
наибольшей осмотической подвижностью и способностью поддерживать терапевтическую дозу при применении устройства для орошения зоны оперативного вмешательства обладают аминокапроновая кислота и диоксидин;
- при применении устройства для орошения зоны оперативного
вмешательства для угнетения фибринолитической активности мочи
уменьшается объем послеоперационной кровопотери.
Методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
В настоящее время сформулировано три основных метода лечения ДГПЖ: хирургический, малоинвазивный, медикаментозный [38, 70, 230]. Хирургическое лечение включает в себя: чрезпузырную, внепузырную позадилонную, промежностную аденомэктомию; ТУР предстательной железы; трансуретральную элекроинцизию предстательной железы; трансуретральную элекровапоризацию предстательной железы [121, 151, 216, 273]; трансуретральную эндоскопическую лазерную хирургию предстательной железы [191, 248, 276, 282]; криодеструкцию предстательной железы [70].
Малоинвазивными (альтернативные) методами лечения являются эндоскопические (интерстициальная лазерная коагуляция, TUNA) [71, 115], неэндоскопические (трансректальная микроволновая гипертермия, трансуретральная микроволновая гипертермия) термальные методы [287, 292, 298]; баллонная дилатация [60]; простатические стенты [11, 267].
К средствам медикаментозной терапии относятся: гормоны, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, а-адреноблокаторы, фитотерапевтические агенты [9, 15, 58, 107, ПО, 154, 231, 254, 259, 295].
Для того чтобы тот или иной метод лечения был расценен как приемлемый, необходимо, чтобы он удовлетворял следующим критериям [70]: - эффективность и безопасность метода лечения должны быть доказаны в исследованиях, проведенных в соответствии с инструкциями Международных совещаний по ДГПЖ, проводимых под эгидой ВОЗ; - каждый метод лечения ДГПЖ должен преследовать, по крайней мере, одну из следующих целей: избавление пациента от симптомов заболевания, уменьшение обструкции и предотвращение поздних осложнений; - метод должен быть изучен и принят во внимание риск летальности и осложнений, связанный с методом лечения; - после того как новый метод лечения расценен как приемлемый, необходимо продолжительное изучение отдаленных результатов.
В лечении ДГПЖ наиболее эффективным остаются оперативные методы. Накопление клинического опыта на протяжении последнего десятилетия позволило сопоставить результаты оперативного лечения и лекарственной терапии у больных ДГПЖ. Увеличение показателя максимальной объемной скорости мочеиспускания после оперативного вмешательства составляет от 79 до 130% [233], что существенно выше, чем при применении аі-адреноблокаторов (18-41%) [288] или финастерида (14-18%) [213].
На 4-м Международном совещании по ДГПЖ в Париже в 1997 г [223] были определены следующие показания к оперативному лечению: - острая и хроническая задержка мочи, - гематурия, - камни мочевых путей (как осложнение ДГПЖ), - большой дивертикул мочевого пузыря, - хирургические вмешательства на простате в анамнезе, - рост простаты преимущественно за счет средней доли, - желание пациента, - невозможность проведения медикаментозной терапии. Основными способом радикального лечения ДГПЖ остается чрезпузырная аденомэктомия и ТУР [28, 67, 70, 199].
Чрезпузырная аденомэктомия (операция Фуллера-Фрейера-Федорова) широко распространена во всем мире, особенно в России [182]. Производится путем бимануального вылущивания аденоматозных узлов. В этой операции главным моментом является обеспечение надежного гемостаза [65, 157, 200]. Гемостаз проводится тампонадой ложа марлевыми тампонами [3,5, 72, 142, 184]. Используются баллонные катетеры типа Фолея [98, 161, 238]. Накладываются съемные гемостатические швы в различных модификациях: с выведением их на переднюю брюшную стенку [145]; с выведением на промежность [145]; с выведением через уретру и натяжением
на сутки [180]; съемные гемостатические швы с прошиванием области треугольника между межмочеточниковой складкой и внутренним отверстием уретры с выведением их через уретру с вытяжением на 5-6 часов [163]. Открытая аденомэктомия выполняется при всех видах осложнений ДГПЖ, а также из-за неукомплектованности медицинских учреждений эндоскопической техникой [25, 26, 70].
Трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУР) называют «золотым стандартом оперативного лечения ДГПЖ» [120, 70, 269]. Около 95% аденомэктомий в США выполняется в настоящее время посредством ТУР. Её популярность выросла так, что по частоте она занимает 2-е место после удаления катаракты. А среди всех операций, выполняемых американскими урологами, ТУР занимает 38% [235]. Через несколько лет после операции происходит возобновление роста ткани простаты или другие причины могут потребовать выполнения повторной трансуретральной резекции. Описано, что около 20% больных вновь оперируются в течение 8 лет [121, 177,259].
Общеклинические методы исследования
Клиническое обследование больных ДГПЖ включало оценку общего состояния и урологического статуса.
Анамнезу, как наиболее важному клиническому методу обследования больных урологического профиля, уделялось особое место. Учитывались характер жалоб, давность их появления, выраженность их по времени суток, сезонность. Получение информации о проводимом ранее лечении и его эффективности представляло для нас особый интерес.
С целью объективизации жалоб больных и возможности проведения их анализа в динамике, использовался признанный стандартным вопросник IPSS - «Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах». Этот тест является очень важным и иллюстративным элементом обследования, влияющим на выбор тактики лечения и позволяющим определить его эффективность.
Пациент выбирал 1 из 6 ответов на каждый вопрос, оцененный системой баллов от 0 до 5. Сумма баллов при ответе на 7 вопросов позволяла нам, согласно рекомендации ВОЗ, классифицировать опрошенных нами пациентов с легкой (сумма баллов 0-7), умеренной (8-19) и тяжелой (20-35) симптоматикой.
Учитывался пожилой возраст большинства больных в представленных группах: у многих из них наблюдались различные сопутствующие заболевания, во многом определявшие тяжесть общего состояния и течение послеоперационного периода. В обеих группах были больные с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями или их последствиями. Это заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, аритмия, атеросклероз сосудов, нарушений мозгового кровообращения, тромбозов сосудов); дыхательной системы (хронический бронхит).
Основную часть сопутствующих заболевания в группах составили: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (табл. 3).
Осмотр проводился по органам и системам, включая неврологический статус. Обязательное звено осмотра пальцевое ректальное исследование предстательной железы всем больным обеих групп.
Пальцевое ректальное исследование позволяет также выявить простатит, заболевания прямой кишки. Важно, что в комплексе с результатом простат-специфического антигена можно провести дифференциальную диагностику доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы.
Исследования проводились в условиях клинической, бактериологической лабораториях Больницы скорой медицинской помощи.
В общем анализе крови исследовался уровень гемоглобина, количество эритроцитов, цветной показатель крови, гематокрит, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, время свертывания крови, скорость оседания эритроцитов.
Изучение общего анализа мочи предполагало определение ее цвета, прозрачности, удельного веса, реакции, наличие и степень концентрации белка, подсчет форменных элементов крови, эпителия мочевых путей, цилиндров, слизи, солей и бактерий. Общий анализ мочи является рекомендуемым Согласительным Комитетом методом первичного исследования больных с симптомами нижних мочевых путей.
Биохимическое исследование крови проводилось на автоматическом анализаторе «Cone-supra». Изучались наиболее важные показатели функции печени, почек: общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина.
Изучение коагулограммы проводилось с помощью автоматического анализатора свертывания крови АСКа-2-01 «Астра» на базе клинической лаборатории Больницы скорой медицинской помощи. Рассматривались показатели: количество тромбоцитов, время свертывания, протромбиновый индекс, фибриноген, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ), фибринолитическая активность XII а зависимая.
В крови здоровых людей содержится 170 - 350x10% тромбоцитов. Уменьшение их количества ниже 80x109/л способствует появлению кровоточивости, риск которой резко возрастает при уровне ниже 20х109/л, а увеличение выше 800x109/л создает угрозу развития тромбозов. Значимость тромбоцитов в гемостазе определяется способностью поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов; поддерживать спазм их путем выделения серотонина, катехоламинов; способностью образовывать тромбоцитарную пробку в поврежденном сосуде; участием тромбоцитарных факторов в процессе свертывания крови и в регуляции фибринолиза; стимуляцией системы репарации в местах повреждений сосудистой стенки [89].
По данным АЧТВ оценивается внутренний механизм свертывания. В данном тесте усиливаются и стандартизируются контактная и фосфолипидная активация процесса свертывания. Это стандартизированная коагуляционная проба, чувствительная к дефициту всех плазменных факторов свертывания, кроме фактора VII. Тест чувствителен к эффектам экзо - и эндогенных антикоагулянтов. Нормальные показатели варьируют от 30 до 42 секунд [24].
Нормальный уровень ХИа-зависимой фибринолитической активности (XIIa-зависимый эуглобулиновый лизис) колеблется от 4 до 10 минут (в среднем 7,3 мин). Замедление лизиса наблюдается за счет снижения уровня или недостаточной активации участвующих в реакции компонентов -фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, плазминогена. В связи с высокой лабильностью этой системы, ХПа-зависимый эуглобулиновый лизис может нарушаться при очень многих видах патологии - у большинства больных с тромбозами, при синдроме ДВС, заболеваниях печени, иммунных и иммунокоплексных болезнях и др.
Осмотическая подвижность противомикробных препаратов через полупроницаемую мембрану в агар
Следующим этапом было создание приспособления для создания депо препарата в очаге оперативного вмешательства, достаточно простого в производстве и применении.
Для решения поставленной задачи стандартный катетер Фоли был дополнен средством доставки медицинских лекарственных препаратов, выполненным в виде трубкообразных нитей полупроницаемой мембраны. Они размещены в форме витков на трубке катетера, непосредственно за манжетой, при этом один конец каждой нити пережат при намотке, а второй размещен параллельно трубке катетера для выведения через уретру наружу (рис. 12).
Полупроницаемые мембраны, применяемые в виде трубочек марки УПА, диаметром 0,9-1,0 мм, производятся НПО «Химволокно», являются биологически безопасными материалами (см. «Заключение о токсикологических испытаниях полых волокон марки УПА», от 08.12.1983, а также « Инструкцию по применению пористых капсул «Фармапака», утвержденную МЗ БСССР 12.12.1991).
Данная документация свидетельствует о том, что полупроницаемые материалы УПА, производимые предприятием «Химволокно», соответствуют гигиеническим требованиям, предъявляемым изделиям, контактирующим с раневой поверхностью. Допустимая максимальная молекулярная масса веществ, применяемых для введения через вышеуказанные волокна, не должна превышать 14000 дальтон.
Установка данного устройства производится во время операции. После вылущивания узлов ДГПЖ через уретру вводится проводник, в полости мочевого пузыря к нему крепятся полые волоконные трубки. После чего происходит их тракция через уретру наружу и вытягивание на длину, достаточную для удобного введения препаратов. После чего в уретру вводится катетер Фоли, конец волоконных мембран, находящийся в мочевом пузыре витками, укладывается тотчас после раздутого баллона катетера, при этом конец волокон, находящихся в мочевом пузыре, пережимается.
Длина участка петель волоконных трубочек на катетере Фоли соответствует длине простатического отдела уретры, то есть, подбирается индивидуально.
Катетер натягивают грузом с целью гемостаза. Витки волоконных мембран после натяжения катетера укладываются в ложе удаленных узлов ДГПЖ, куда непосредственно должно поступать лекарственное вещество. При этом препарат, поступающий в ложе, не смывается жидкостью ирригационной системы.
Установка устройства при выполнении ТУР ДГПЖ производится в конце операции. Через уретру вводится катетер с зафиксированными витками из волоконных трубочек. Фиксация их производится точечно, медицинским клеем.
В послеоперационном периоде введение препаратов проводится через концы трубочек, выходящих из уретры. Лекарственное вещество вводится стерильным медицинским шприцем в каждую трубку отдельно. Удаление их производится совместно с катетером Фоли. Технических трудностей при этом не возникает.
В определении кратности введения препарата мы исходили из проведенных экспериментов по исследованию осмотической активности заданных лекарственных средств. Для большинства препаратов в эксперименте максимальная концентрация лекарственного средства вне волокна создавалась через три часа, после чего концентрация веществ в полости и вне волокна снижалась или приходила в динамическое равновесие.
Введение аминокапроновой кислоты и антибактериальных средств в полые волокна в послеоперационный период мы производили каждые три часа, наполнение полых мембран проводилось до их тугого наполнения и, как следствие, появление «росы» на их поверхности.
На предложенное нами приспособление имеется патент на полезную модель «Устройство для ведения медицинских препаратов в уретру», зарегистрированную в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 декабря 2005 года за номером 49719.
Ниже приведены примеры использования предлагаемого устройства в практике при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, аденомэктомии и ТУР ДГПЖ.
Больной А. 73 лет (история болезни № 4940), поступил в урологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи 09.03.2004г. с жалобами на затрудненное мочеиспускание, тонкой вялой струей, учащенное мочеиспускание по ночам до двух - трех раз, чувство не полностью опорожненного мочевого пузыря после мочеиспускания.
Из анамнеза: больным себя считал около двух лет, консервативное лечение, в поликлинике по месту жительства с применением а-адреноблокаторов без эффекта. Больной направлен в урологическое отделение для проведения оперативного лечения в плановом порядке. Из сопутствующих заболеваний отмечается: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда в 1998 году), хронический необструктивный бронхит.
Урологический статус: поясничная область симметричная, почки и мочевой пузырь не пальпируются, наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. Пальцевое ректальное исследование показало: увеличение предстательной железы, однородность, тугоэластическую консистенцию, симметричность, четкость границ, сглаженность срединной бороздки. В результате обследования с помощью стандартного вопросника IPSS суммарный балл составил 21.
Биохимический анализ крови показал, что уровень креатинина составляет 127 мкмоль/л. Простат-специфический антиген - 2,3 нг/мл. По данным радиоизотопной ренографии: ренограммы асимметричные, тип кривых - паренхиматозный, замедление эвакуации из правой почки, слева эвакуация не нарушена. Объем предстательной железы по данным ультразвукового исследования - 97 см . Объем остаточной мочи - 64 мл. По данным урофлоуметрии: максимальный поток 14,2 мл/с; средний поток 3.9 мл/с; время мочеиспускания 39 с.
Динамика показателей красной крови у больных после ТУР ДГПЖ и аденомэктомии
Для демонстрации эффективности действия предлагаемого устройства мы опирались, прежде всего, на уровень кровопотери и обоснование ее изменения. Причины и объем кровопотери в обеих группах изучались на основе литературных данных, а также результатов проведенных нами исследований.
Мы определяли динамику показателей красной крови (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит), интраоперационную, послеоперационную кровопотерю. С этой целью производился развернутый общий анализ крови накануне операции, на первые, третьи, десятые и пятнадцатые сутки.
Ниже представлена динамика показателей красной крови (эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).
По данным диаграммы 14 видно, что исходный уровень числа эритроцитов у больных, подвергшихся ТУР ДГПЖ, практически идентичен (3,8±0,12х1012/л в группе сравнения и 3,9±0,13х1012/л в основной).
В течение первых суток снижение число эритроцитов в основной группе произошло до 3,8±0,09х10 /л, а в группе сравнения до 3,4±0,11х1012/л. На третьи сутки наблюдается некоторое снижение числа эритроцитов в группе сравнения до 3,2±0,08х10 /л, а в основной до і о 3,7±0,lxlO /л. К десятым суткам число эритроцитов в группе сравнения и основной групп остается стабильным 3,2±0,09х10 /л и 3,6±0,12х10 /л соответственно. На пятнадцатые сутки показатель числа эритроцитов в основной группе имеет некоторую тенденцию к повышению и соответствует 10 10 3,7±0,11х10 /л, а в группе сравнения 3,2±0,11x10 /л. Разница статистически достоверна (р 0,05).
На рисунке 15 отображена динамика числа эритроцитов у больных, перенесших аденомэктомию. В предоперационный период у больных обеих групп показатели не имеют статистически различимых показателей, в группе сравнения 3,8±0,09х1012/л и в основной 3,9±0,1х1012/л. В течение первых суток происходит падение показателей в группе сравнения до 3,4±0,12х1012/л и в основной группе 3,6±0,08х10 /л. На третьи сутки регистрировалось уменьшение числа эритроцитов в группе сравнения до 3.0±0,11х1012/л, а в основной до 3,5±0,07х10 /л. К десятым суткам показатель числа эритроцитов в группе сравнения составил - 3,0±0,12 х1012/л, а в основной 3,5±0,13 х1012/л. На пятнадцатые сутки отмечается некоторое увеличение показателей до 10 10 3,0±0,12 х10 /л в группе сравнения и до 3,5±0,13 х10 /л в основной, (р 0,001). Исследуя уровень гемоглобина у больных (рис. 16), перенесших ТУР ДГПЖ, изменения уровня гемоглобина в группе сравнения и основной группе, мы получили следующие результаты.
Предоперационные показатели в группе сравнения 137,7±2,1 г/л, в основной 136,8±1,8 г/л.К первым суткам произошло снижение показателя в группе сравнения до 129,6±2,3 г/л, а в основной 131,1±2,3 г/л. На третьи сутки: 122,2±2,1 г/л в группе сравнения и 129,5±1,9 г/л в основной группе. На десятые сутки исследования уровень гемоглобина в группе сравнения составлял 122,7±1,9 г/л и в основной 130,2±1,8 г/л. К пятнадцатым суткам уровень гемоглобина составил в группе сравнения 122,7±2,5 г/л, а основной группе 131.1 ±2,9 г/л. (р 0,001).
При исследовании изменения уровня гемоглобина в группе больных (рис. 17), перенесших аденомэктомию, на первые сутки показания практически идентичные (132,7±2,9 г/л - группа сравнения, 131,6±2,5 г/л -основная).На первые сутки падение уровня в группе сравнения до 124±2,3 г/л и до 126,4±2,9 г/л в основной. К третьим суткам наблюдается изменения между показателями в пользу основной группы (118,3±2,1 г/л и 125,8±1,9г/л). К десятым суткам уровень гемоглобина в группе сравнения - 118,2±2,1 г/л, а .в основной группе составил 125,6±2,2 г/л. На пятнадцатые сутки показатели в группе сравнения и основных группе составляют 118,5±1,9 г/л и 126±2,2 г/л соответственно.
