Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Клиническая характеристика пациентов 37
2.2 Методы исследования 39
2.3 Методы лечения 44
Глава 3. Клиника и диагностика 52
3.1 Клиника 52
3.2 Диагностика 54
3.2.1 Исследование мочи 54
3.2.2 Гомеостатические показатели и бактериологическое исследование 56
3.2.3 Лучевые методы исследования 60
Глава 4. Лечение 70
4.1 Метаморфозы методов лечения мочекаменной болезни у детей 70
4.2.1. Открытые оперативные методы лечения 74
4.2.2. Операции при аномалиях мочевыводящих путей 79
4.3.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 86
4.3.2 Камни почек. ДУВЛ 90
4.3.3 Камни мочеточников. ДУВЛ 116
4.3.4. Камни мочевого пузыря. ДУВЛ 124
4.3.5. Осложнения ДУВЛ 127
4.3.6. Чрескожная нефролитототрипсия 131
4.4.1. Комбинация ДУВЛ с другими методами лечения 138
4.4.2. Сочетанное применение открытого хирургического лечения и малоинвазивных методов лечения («сэндвич-1») 139
4.4.3. Сочетанное применение ЧНЛТ и ДУВЛ ("сэндвич"-2)... 141
4.5.1. Уретероскопия 143
Заключение 148
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Библиографический указатель 166
- Клиническая характеристика пациентов
- Гомеостатические показатели и бактериологическое исследование
- Операции при аномалиях мочевыводящих путей
- Осложнения ДУВЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема уролитиаза остается одной из актуальных в современной детской урологии. Это обусловлено как широкой его распространенностью, (среди всех пациентов детских хирургических клиник мочекаменная болезнь встречается в 2-15% случаев [98, 214, 165], так и особенностями этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и тактики лечения мочекаменной болезни у детей.
Под понятием уролитиаз большинство авторов объединяют большую группу неоднородных по этиологии и патогенезу синдромов и болезней, одним из клинико-морфологических проявлений которых является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы.
За последние два десятилетия лечебная тактика при мочекаменной болезни у детей, также как и у взрослых, претерпела значительные изменения. Это связано в первую очередь с все более широким внедрением в клиническую практику таких новых методов лечения как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия и их комбинации между собой и с открытыми оперативными методами лечения. Внедрение современных технологий лечения уролитиаза снижает инвалидизацию детей вследствие многократных оперативных вмешательств при рецидивном нефролитиазе, множественных и коралловидных камнях. Однако, в ряде случаев открытые оперативные вмешательства остаются предпочтительным методом освобождения пациента от конкрементов [150, 181]. В то же время вопрос о выборе метода и тактики оперативного лечения у детей и связанных с ним осложнений до сих пор остается неопределенным, что обусловлено наличием разнообразных клинических форм мочекаменной болезни в сочетании с различными вариантами локализации конкрементов, их размерами, длительностью нахождения в мочевых путях и степенью нарушения уродинамики.
Поиск наименее травматичного метода лечения мочекаменной болезни привел к внедрению в клиническую практику в 80-х годах метода дистанционной литотрипсии [62, 63, 162]. В нашей стране ДУВЛ у детей выполняется с 1988 г. [54, 55,131, 32].
В настоящее время, когда дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия широко и с большим успехом применяются в детской урологической практике, остается открытым вопрос о выработке оптимального диагностического алгоритма, определении критериев эффективности, динамики и последовательности применения различных современных методов лечения уролитиаза у детей. Актуальной является проблема так называемых клинически не значимых "изолированных" камней чашечек, а также резидуальных камней размером 4-5 мм. и их роли в рецидиве камнеобразования. В связи с этим значимым для изучения является вопрос установления критериев определения групп риска возникновения рецидивирующего калькулезного пиелонефрита у детей. При наличии широкого спектра современных технологий лечения уролитиаза, актуальным становится сравнительный анализ результатов применения современных методов лечения мочекаменной болезни у детей. В связи с этим необходимым является проведение оценки осложнений и вспомогательных манипуляций при использовании малоинвазивных технологий лечения осложненного уролитиаза у детей.
Таким образом, детский уролитиаз является широко распространенным, многофакторным, полиэтиологичным, патологическим состоянием у детей, требующим глубокого изучения причин и факторов, способствующих формированию конкрементов. Актуальность выработки единого плана своевременной диагностики и наиболее рациональной тактики с использованием современных технологий лечения мочекаменной болезни у детей обусловливают важность изучаемой проблемы для медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель работы.
Разработать оптимальную диагностическую и лечебную тактику у детей с мочекаменной болезнью.
Задачи.
Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:
1.Установить распространенность мочекаменной болезни среди госпитализированных детей.
2.0пределить параметры ДУВЛ-монотерапии при различных клинических формах мочекаменной болезни у детей. 3.Провести оценку осложнений и вспомогательных манипуляций при ДУВЛ-монотерапии.
4.Оценить эффективность применения сочетанных технологий лечения мочекаменной болезни у детей на современном этапе. 5.Оценить место открытых хирургических методов лечения мочекаменной болезни у детей на современном этапе.
Научная новизна.
Разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм у детей с мочекаменной болезнью.
Основываясь на значительном клиническом материале (135 пациентов) проанализированы результаты применения современных технологий лечения мочекаменной болезни у детей.
Определены особенности проявлений мочекаменной болезни у детей с аномалиями мочевой системы, а также определены показания к применению различных технологий лечения уролитиаза у детей.
У детей с пороками развития мочевой системы проведен сравнительный межгрупповой анализ различных аспектов применения современных технологий лечения уролитиаза.
Показана зависимость возникающих осложнений и вспомогательных манипуляций от применяемой лечебной манипуляции, состояния уродинамики и конкретного вида почечной аномалии.
Научно-практическая значимость.
На основании анализа большого количества клинического материала разработана оптимальная схема обследования с учетом диагностической ценности каждого из используемых методов.
Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать применение современных технологий лечения детей с мочекаменной болезнью.
Основные положения, выносимые на защиту.
ДУВЛ в подавляющем большинстве случаев (включая многие аномалии мочевой системы) уролитиаза является методом лечения первой линии. Результаты лечения напрямую зависят от типа, размеров, исходной локализации конкремента в собирательной системе почки, а также вида аномалии мочевыводящих путей.
Применение низкоэнергетичных режимов дробления конкрементов у детей при условии постоянного мониторинга за разрушением камня, способствует уменьшению вредного воздействия сфокусированной ударной волны на развивающуюся ткань почки.
Для успешной реабилитации детей после проведения лечебных манипуляций и для минимизации негативного эффекта сфокусированной ударной волны, необходимо начиная с раннего послеоперационного периода проводить лечение, направленное на профилактику обструктивных осложнений и обострения хронического воспалительного процесса.
Неэффективность двух последовательных сеансов ДУВЛ при уролитиазе аномалийных почек является основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения -ЧНЛТ, уретероскопии, либо комбинированных технологий. Связь темы с планом научных исследований.
Диссертационная работа Румянцева А.А. выполнена в соответствии с планом НИР МОНИКИ. Тема работы «Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей» утверждена на заседании Ученого Совета МОНИКИ 18. 11. 2002г. (Протокол № 9).
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Правления Российского общества урологов (28-30 апреля 2003 г., Сочи); совместной научной конференции урологического отделения и курса урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (18 июня 2004 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 194 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), 2 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 156 отечественных и 68 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 41 рисунком.
Клиническая характеристика пациентов
Сложные ситуации возникают при уролитиазе у новорожденных, детей грудного и младенческого возраста; при двусторонних, множественных, коралловидных, многоместных камнях; при камнях в единственной почке или её мочеточнике; при камнях, осложнённых почечной артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью, мочевыми свищами и т.д. Следует отметить, что кроме сложностей, связанных с общим состоянием ребенка, имеются и специфические трудности, характерные для раннего возраста больше, чем для детей старших возрастных групп. Слабость мышечного слоя стенок мочевых путей в детском возрасте является причиной гидронефротической трансформации. У детей с нефролитиазом в возрасте до 7-8 лет лоханка почти всегда внутрипочечная. При обструкции мочевых путей давление в ней резко возрастает, что наряду с пиелонефритом приводит к быстрой гибели почки. У маленьких детей камни чаще носят вторичный характер, возникая вследствие наличия врожденных препятствий в мочевых путях. Частота их составила до 65%. Все это диктует необходимость применения оперативного метода лечения уролитиаза с одновременным выполнением реконструктивно-пластичеких операций на мочевых путях у данного контингента детей [67, 79,107,150,181]. Обструкция мочевых путей может быстро приводить к гнойным осложнениям, исход которых определяется тяжестью поражения почки к моменту обструкции, длительностью обтурации, возрастом детей. При обструкции верхних мочевых путей выделяют три группы детей с учетом тяжести течения. Первая группа - пациенты с острой фазой воспаления почечной паренхимы, когда в течение первых трех суток (еще не сформирована круговая воспалительная инфильтрация тканей мочеточника в области обструкции камнем) консервативная тактика ведения может оказаться эффективной. Вторая группа отражает гнойное течение острого обструктивного процесса в почке у детей (пионефроз). Третью группу составляют дети с затяжным течением острого обструктивного процесса в почке. Третья группа чаще встречается при коралловидных или в сочетании коралловидных камней с множественными. Во всех данных клинических ситуациях по показаниям выполняется декомпрессия почки, удаление конкрементов, дренирование чашечно-лоханочной системы, либо - нефрэктомия. Во избежание вторичного кровотечения, оперативное вмешательство на фоне активной фазы пиелонефрита и, особенно при гнойно-воспалительных изменениях почки, проводится дифференцировано в зависимости от стадии и активности пиелонефрита [67, 104, 106, 100, 101, 102, 103, 105].
Когда комплекс консервативных мероприятий при острой обструкции мочеточника у детей для низведения конкремента оказывается недостаточным, выполняются оперативные пособия. Основной задачей оперативного вмешательства является удаление камня, устранение врожденных и приобретенных причин острого и хронического уростаза. Это, в свою очередь, создает условия для успешной борьбы с инфекцией мочевых путей. С этой целью при наличии уростаза удаление камней мочеточников сочетают с освобождением последнего от спаек, выполнением реконструктивно-пластичеких операций по ходу мочеточника [67, 108,104,36,39,40,41,4].
Заслуживают внимания острые обструктивные процессы нижних мочевых путей, особенно у детей раннего возраста. Характерной особенностью этой группы больных является то, что мочекаменная болезнь у них проявляется преимущественно на патологическом общесоматическом фоне - рахит, анемия, дефицит массы тела [77]. Симптоматика в данном случае обусловлена вклинением конкрементов в шейку мочевого пузыря или уретру.
После выполнения стандартного комплекса диагностических процедур, производятся лечебные манипуляции. Консервативное лечение проводится в тех случаях, когда размеры, форма камней позволяют рассчитывать на их самостоятельное отхождение. По разным данным, это конкременты размером до 0.7 см. с гладкой поверхностью. При безуспешности консервативной терапии выполняются хирургические манипуляции: перемещение конкремента в мочевой пузырь и удаление его высоким сечением мочевого пузыря; либо комбинация консервативного низведения конкремента из висячего отдела уретры (введение в уретру вазелинового масла смешанного с новокаином, легкое массирование камня по ходу уретры) и удаление конкремента из области ладьевидной ямки инструментами. По некоторым данным [4] камни уретры чаще всего ущемляются в её задней части 53.2%, реже в передней 36.3%. Осложненные камни задней части уретры удаляются проведением эпицистолитотомии со сквозным дренированием мочевого пузыря и уретры катетером на 6-12 дней.
Показанием к экстренной операции является вклинение конкремента в шейку мочевого пузыря или в уретру, сочетающееся с выраженным дизурическим синдромом. Осложнения в послеоперационном периоде включают: нагноение послеоперационной раны и мочевого свища в надлонной области, уретрит, рубцовое сужение уретры. Подавляющее большинство осложнений возникает у детей, оперированных по экстренным показаниям. Авторы рекомендуют начинать лечебные мероприятия с консервативных методов, осуществлять оперативное вмешательство по возможности после полного комплекса урологических обследований и антибактериальной терапии [67, 7, 145,152,147,27,84,15,45].
Гомеостатические показатели и бактериологическое исследование
Для оценки функциональной способности почек в поддержании общего гомеостаза, как и в других работах [92] исследовали некоторые биохимические показатели крови: уровни мочевины, креатинина, электролитного состава (натрий и калий плазмы). Кроме того, исследовались уровни эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ. В подавляющем большинстве случаев показатели гомеостаза находились в пределах возрастных норм, что свидетельствовало об удовлетворительном исходном состоянии поступавших детей.
Определение степени активности пиелонефрита приобретает особую важность в связи с внедрением в урологическую практику методов дистанционного и контактного разрушения конкрементов в почках и верхних мочевых путях. Данное обстоятельство обусловило поиск и внедрение в клиническую практику дополнительных методов объективизации диагностики хронического калькулезного пиелонефрита. Актуальность использования клинического бактериологического метода диагностики очевидна и подтверждается литературными данными [113,65,125].
Комплексному микробиологическому исследованию были подвергнуты 149 проб мочи, полученных от 135 пациентов (рис. 6).
Характеризуя структуру микробной флоры при посеве проб мочи, следует отметить, что из 149 проб в 27 (18,1%) случаях роста не зафиксировано. В остальных 122 пробах (81,8%) были идентифицированы условно-патогенные бактерии в титре от lg 2 до lg 5 КОЕ/мл и более. По нашим данным, при посеве мочи преимущественно выделялись монокультуры условно-патогенных бактерий - 64 пробы с диагностическим титром более 10 КОЕ/мл (42,9%). Ассоциации с диагностическим титром более 10 КОЕ/мл, обнаруженные в 13 пробах (8,7%), большей частью были двухкомпонентными - 11 проб (7,3% ), эпизодически трехкомпонентными 2 пробы (1,3%). Остальные 45 (30,2%) проб были представлены монокультурами или ассоциациями микроорганизмов с диагностическим титром менее, либо равным 10 КОЕ/мл.
Полученные данные позволяют сделать вывод: микробная флора представлена преимущественно монокультурами и существенно реже в виде двухкомпонентных и трехкомпонентных ассоциаций условно-патогенных бактерий.
Спектр условно-патогенных бактерий в пробах мочи с обнаруженным ростом представлен более чем 10 видами микроорганизмов (табл. 4). Среди идентифицированных культур ведущее место занимают грамотрицательные палочки условно-патогенных бактерий. Среди них превалировали штаммы E.coli 27 проб (22,1%). Не ферментирующие грамотрицательные палочки (НГОБ) встречены в 13 пробах 10,6% случаев, среди них P.aerugenosa встречалась в 8 пробах (6,5%). Из группы Proteus-Providencia чаще других высевались P. mirabilis 12 проб (9,8%), Р. vulgaris 3 пробы (2,4%). Среди других энтеробактерий чаще встречались Е. cloaceae 2 пробы (1,6%), К. pneumonia 3 пробы (2,4%). Грамположительные кокки представлены двумя группами изолятов - стафилококками и стрептококками. Наиболее часто выделялись коагулазонегативные стафилококки - S. epidermidis 7 проб (5,7%о) и S. saprophyticus 3 пробы (2,4%). S. haemoliticus встретился в 1 пробе и составил 0,8%., Е. faecalis так же встретился в 1 пробе 0,8%.
Операции при аномалиях мочевыводящих путей
Врожденные пороки развития верхних мочевых путей занимают первое место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя от 3% до 5,5% от общего числа урологических больных [17]. Бесспорно, что основным является вопрос о заболеваемости пациентов с аномалиями почек. И если хронический пиелонефрит выявляется при этом у 43% - 81% пациентов, то уролитиаз сопутствует аномалиям почек и верхних мочевых путей в 15,4% -34,4% случаев, стойко удерживая вторую позицию в структуре заболеваемости данной группы больных [17, 67, 108, 7, 9, 165]. Надо отметить, что мы разделяем точку зрения большинства урологов о том, что анатомические почечные аномалии являются фактором, который расширяет сферу применения открытых операций при нефролитиазе [150].
Вторичные камни в сочетании с нарушением уродинамики верхних мочевых путей в основном требовали открытых оперативных вмешательств, направленных на восстановление уродинамики путем уретеропиелонеостомии с удалением вторичных конкрементов при гидронефрозе (4), пиелолитотомии правой половины подковообразной почки (1), уретеролитотомии с уретеролизисом (1). Своевременная ранняя операция, включающая по показаниям иссечение стриктуры мочеточника с анастомозированием мочевых путей, обеспечивает лучшие результаты. Пиелолитотомия и уретеролитотомия заслуживают применения в тех случаях, когда отсутствуют врожденные дефекты мочеточников.
Для определения тактики лечения, исключения трудностей и ошибок во время оперативного вмешательства необходимо было установить имеющуюся аномалию мочевыводящих путей. Диагноз устанавливали, исходя из данных, полученных при выполнении ультразвукового исследования, обзорной урографии, экскреторной урографии, микционной цистографии. Данные диагностические опции позволили установить точный диагноз заболевания, представили сведения о функциональном состоянии и характере верхних мочевых путей. Подковообразная почка.
Камни в подковообразной почке, по данным разных авторов, выявляются в 20,3 - 33,9% случаев [17, 47]. Оперативные вмешательства при камнях подковообразных почек имеют свои особенности. Некоторые авторы, после завершения основного этапа операции, считают необходимым выполнение резекции перешейка подковообразной почки для нормализации уродинамики верхних мочевых путей [17]. Мы разделяем точку зрения о необходимости интраоперационного устранения возможных причин образования камней, но к резекции перешейка относимся сдержанно. Считаем истмотомию обоснованной, если перешеек представлен попреимуществу соединительной тканью, а также в тех ситуациях, когда истмотомия нанесет меньше вреда, чем сохраняющиеся синтопические отношения лоханки, мочеточника с сосудами при множественном типе кровоснабжения, а также при таком варианте хода мочеточника, когда он располагается позади перешейка. Пиелолитотомия правой половины подковообразной почки выполнена у мальчика 13 лет. Причиной открытого оперативного вмешательства послужило отсутствие эффекта после проведения трех сеансов ДУВЛ.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Инфравезикальная обструкция. Специальные публикации, посвященные сочетанию рефлюкса и уролитиаза, в доступной медицинской литературе к настоящему моменту немногочисленны [37].
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс сам по себе является достаточно опасным патологическим состоянием, практически у всех детей он сопровождается торпидным течением хронического пиелонефрита и быстрым развитием почечной недостаточности [67]. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушает естественную миграцию конкремента, создавая условия для его дальнейшего роста. За анализируемый период наблюдали 7 (5,6%) пациентов, у которых мочекаменная болезнь развилась на фоне сочетанного порока развития, такого, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (6 пациентов (4,8%)) и инфравезикальная обструкция (1 пациент (0,8%)). Существенного различия между стороной выявления рефлюкса не отмечено.
Осложнения ДУВЛ
Как и любой метод лечения, ДУВЛ имеет свои осложнения. К ним относятся: острый пиелонефрит, макрогематурия, гематомы, почечная колика.
Острый пиелонефрит - самое тяжелое осложнение. Приблизительно в половине случаев он имеет необструктивный генез [31, 54, 65, 97, 210]. Считается, что его развитие обусловлено повышением вирулентности госпитальной флоры и наличием суб-, и интраренальных гематом вследствие повреждающего воздействия ударной волны на почечную паренхиму. Макрогематурия не относится к осложнениям с известной долей условности. Она считается осложнением лишь в том случае, когда принимает профузный характер, ведет к анемии и требует экстренных лечебных мер [31, 97]. Гематомы по ходу ударной волны считают следствием повышения вольтажа при литотрипсии (так называемое "дробление в высокоэнергетическом режиме"), когда оптимальное, "литотриптическое" воздействие ударной волны превращается для почечной паренхимы в деструктивное [31, 32, 97]. Почечная колика рядом авторов относится к осложнениям условно, так как, является закономерным клиническим последствием окклюзии верхних мочевых путей фрагментами конкрементов [31, 97,203,193].
При применении данного метода лечения нами отмечены следующие осложнения (Табл. 10).
Необходимо отметить, что все осложнения ДУВЛ-монотерапии, возникли при лечении камней почек и все - у пациентов женского пола. Один случай (1,9%) гематурии зафиксирован у пациентки 10 летнего возраста с камнем средней чашечки левой почки 8 мм, проявившийся единичным эпизодом макрогематурии не имевшим никаких последствий для ребенка. У двоих детей (3,9%) - девочек 13 лет и 16 лет с камнем нижней чашечки левой почки 10 на 7 мм и камнем лоханки правой почки 15 мм. после литотрипсии возникла картина почечной колики, купировавшаяся применением спазмолитической терапии. В одном случае (1,9%) у девочки 10 лет сеанс ДУВЛ лоханочного конкремента вызвал миграцию и вклинение осколков в нижнюю треть мочеточника, со стойким нарушением уродинамики (выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника до уровня стояния осколка). Данное обстоятельство послужило основанием к выполнению уретеролитотомии с нефростомией и последующим проведением 2 сеансов ДУВЛ резидуальных фрагментов. В раннем послеоперационном периоде у одной девочки (1,9%) 10 летнего возраста с камнем лоханки правой почки 10 на 8 мм. отмечена вспышка пиелонефрита. В качестве клинического примера приводим последний случай:
Пациентка Ч, 10 лет. ИБ 3100/98. Жалобы на боли в правой поясничной области. Три месяца назад по поводу лоханочного камня слева сеанс ДУВЛ. Количество импульсов 3000. Напряжение генератора ударных волн 14 кВ. В раннем послеоперационном периоде "каменная дорожка" в нижней трети правого мочеточника, вспышка обтурационного пиелонефрита. С целью купирования вспышки пиелонефрита выполнено наружное дренирование почки в виде пункционной нефростомы. В последующем выполнено два сеанса дистанционной литотрипсии по "каменной дорожке". При обследовании: общий анализ мочи -лейкоциты 10-15 в п.з., эритроциты 15-20 в п.з. Ультразвуковое исследование - Правая почка возрастных размеров, контуры ровные, четкие. Паренхима сохранна. В нижней чашечке эхопозитивная тень 8 мм. На фоне превентивной антибактериальной терапии сеанс ДУВЛ камня нижней чашечки. 3000 импульсов, напряжение генератора ударных волн 13 кВ. Конкремент отошел. Нефростома удалена (Рис. 32, 33, 34, 35).
![Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4588/197272.png "Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс] Марчук Николай Васильевич")
