Введение к работе
Актуальность проблемы
Нефроптоз продолжает оставаться важной медико-социальной пробле-гой, так как данное заболевание встречается у 1,5% женщин и 0,1% мужчин, гричем основной процент патологии, по данным статистики, приходится на іаиболее трудоспособный возраст - от 20 до 45 лет (Н.А. Лопаткин, 1998). Лногообразие клинических проявлений болезни, тяжесть осложнений и по-ледствий, к которым приводит нефроптоз, сохраняют данную проблему в ме-іицине чрезвычайно актуальной (Р.Б. Ахмедзянов, 1964; А.Я. Пытель и соавт., 968; В.В. Селезнев, 1990; Н.А. Лопаткин и соавт., 1995).
Обширная отечественная и зарубежная литература свидетельствует, что же с конца XIX столетия врачи стали уделять большое внимание этому завоеванию. За это время предложено более 400 методов лечения нефроптоза, ос-іещеньї многие аспекты патогенеза, диагностики и лечения данной патологии, ю до сих пор в клинической практике сохраняются проблемы, которые носят іе только противоречивую, а, иногда, взаимоисключающую трактовку.
Многолетняя дискуссия, характерная для 50-70 годов XX столетия, как тиболее целесообразно лечить данное заболевание - консервативными или итеративными методами, закончилась в пользу последних и, на сегодняшний іень, не вызывает вопросов среди урологов - основным методом лечения неф-юптоза и его осложнений должно быть оперативное вмешательство П.М. Федорченко, 1967; Б.И. Учитель, 1968; Н.М. Галун, 1975; Л.А. Мельник, 977; М.Т. Таукенов, 1981; В.М.Гирич, 1989; В.Ф. Онопко, 1992; ^.А. Соловьев, 1993; Н.А. Лопаткин, 1998).
Многочисленность существующих методов нефропексии делает чрезвы-іайно затруднительной критическую оценку каждого из них, поэтому актуальнім остается вопрос о выборе метода операции. Поисковый характер его ре-иения, по мнению большинства авторов, объясняется тем, что до сих пор не іайден способ, который бы полностью удовлетворял хирурга и больного.
Краеугольным аспектом этого вопроса прежде всего следует считать воз-гикновение "рубцового футляра" в парапефрии, приводящего к ограничению физиологической подвижности почки, нарушению ее гемодинамики и стойко-гу болевому синдрому, которые могут оказаться более негативными, чем ис-:одный клинический статус пациента до проведения операции (Т.Я. Томусяк, 975; Н.Ф. Сергиенко, 1992; Н.А. Лопаткин и соавт., 1995).
Использование в обследовании больных с нефроптозом допплерографи ческих исследований позволило выявлять нарушения магистрального почечно го кровотока на ранних стадиях заболевания, которые в большей степени обу словлены ротацией органа. Наличие сопутствующей ротации опущенного ор гана имеет очень важное значение, и недооценка ее может не только привести і неудовлетворительному результату лечения, но и явиться серьезной дискреди тацией используемого метода лечения.
Широкое внедрение в последние годы в медицинскую практику новы> медицинских технологий, в частности, эндовидеохирургических методов лече ния различных заболеваний, коснулось и урологии.
Так, первое сообщение о лапароскопической нефропексии принадлежит D.A. Urban, R.V. Clayman, R. Kerfl (1993). Техника операций, осуществляемы) через эндоскоп, и характер фиксации почки принципиально отличается от открытого вмешательства, хотя цели этих операций едины - ликвидировать пато логическую подвижность почки. Так, О. Elashry et al. (1995) фиксировал почк) путем пришивания фиброзной капсулы к квадратной мышце. С.А. Фурсов і соавт. (1999) эндоскопическую фиксацию патологически подвижной почкі осуществляли и мышечным лоскутом, и полипропиленовой сеткой. В работ* А.Б. Ширанова (2000) сообщается о лапароскопической фиксации почки з< верхний полюс проленовой сеткой у 157 больных.
В этой работе приводится сравнительный анализ открытых операций і результатов эндоскопической методики нефропексии. Отмечается простота у малая травматичность эндовидеохирургического вмешательства, хороший косметический эффект, быстрая социальная и трудовая реабилитация больных.
Существенные плюсы эндовидеохирургической нефропексии, тем ш менее, обнажили некоторые принципиально важные и нерешенные вопросы которые возникли при широком внедрении этих операций в клиническук практику. К ним следует прежде всего отнести ротацию почки, которая может сохраняться при выполнении данного вида операции, потому что, в отличие от открытых методик нефропексии, широкого выделения органа не происходит, v возможность сохранения ротации почки после выполнения эндовидеохирургической нефропексии достаточно велика.
Не менее важным на сегодняшний день является вопрос выбора тактик* и метода лечения нефроптоза. Появление нового альтернативного способа лечения нефроптоза, которым является эндовидеохирургическая методика нефропексии, открыло не только новые перспективы в лечении этого заболевания;
і и обнажило некоторые медицинские проблемы. В доступной литературе не ается обнаружить работ, где были бы четко проведены разграничения между ібором методов нефропексии посредством открытой или эндоскопической іерации.
Требует решения и вопрос о самой технике непосредственной фиксации ітологически подвижного органа при эндовидехирургическом вмешательстве, іторая в силу известных обстоятельств отличается от открытых операций при :фроптозе.
Не менее важным является вопрос о выборе материала для фиксации )чки при таком виде операций. Широкое использование проленовой сетки в ірургической практике требует объективного подтверждения безопасности и точности этого материала, оценки его влияния на ткани почки и мышц в зоне иксации.
В своей работе мы попытались дать ответы на эти непростые, требующие ;шения уже сегодня, вопросы, сформулированные в разделе цели и задачи ис-іедования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения боль-ых нефроптозом эндовидеохирургическим методом, путем дифференциро-пшого подхода к выбору фиксации почки при ее опущении с ротацией органа без таковой.
Для достижения указанной цели исследования, были поставлены сле-ующие задачи:
-
Изучить характер магистрального кровотока в опущенной почке в со-гтаиии с ротацией органа и без таковой посредством допплерографического сследования.
-
Оценить клиническую значимость ротации почки и обосновать необ-одимость ее коррекции при выполнении операции нефропексии.
-
Разработать методологию выбора фиксации патологически подвижной очки посредством эндовидеохирургического или люмботомического доступа.
-
Обосновать необходимость дифференцированного подхода к выбору [етода фиксации опущенной почки при эндовидеохирургической технике вы-олнения операции в зависимости от характера магистрального кровотока в ргане.
-
Разработать новый способ фиксации почки при нефроптозе с ротацией
органа, устраняющий его опущение и ротацию посредством эндовидеохиру гического метода.
6. Экспериментально обосновать целесообразность использования прі леновой сетки для нефропексии при эндовидеохирургической технике выпо. нения операции.
Научная новизна исследования
Диссертационная работа представляет клинико-экспериментальное и следование, посвященное проблеме нефроптоза.
Используя методы допплерографии изучены клинические характері стики нарушения магистрального почечного кровотока при различных степ нях нефроптоза, сочетающегося с ротацией органа и без таковой.
Проведена систематизация клинико-методологических критериев, п» зволяющая обосновать тактику лечения нефроптоза (консервативно или опер: тивно), а также целесообразность выполнения нефропексии эндовидеохиру] гическим методом или посредством открытой операции (заявка на изобретен! № 2001125866/14(027470) от 20.09.2001 г.).
Экспериментально доказана целесообразность и клиническая зффеї тивность использования проленовой сетки в качестве материала, позволяющеі осуществлять фиксацию патологически подвижной почки при использованн эндовидеохирургического метода нефропексии.
Обоснована клиническая значимость ротации почки и причины неудої летворительных результатов оперативного лечения в тех случаях, когда рот; ция почки не принималась во внимание.
Разработан новый способ эндовидеохирургической фиксации почки пр сочетании нефроптоза с ротацией органа (заявка на изобретет № 99126632/14(027939) от ).
Клинически обоснована целесообразность дифференцированного под хода к выбору методов нефропексии при использовании эндовидеохирургич( ской техники в зависимости от наличия или отсутствия ротации почки при е патологической подвижности.
Практическая значимость работы
Практическая значимость проведенного исследования может быть сфор мулирована в следующих положениях:
1. На основании балльной оценки клинических симптомов, характерны для нефроптоза, обоснован тактический подход к лечению данного заболев* ния - операция не показана; необходимо активное диспансерное наблюдение з
ольным с проведением контрольного обследования больного каждые 3 меся-а; показана операция.
-
При наличии показаний к оперативному вмешательству, на основании тепени проявления определенных симптомов нефроптоза, разработан методо-огический принцип выбора метода нефропексии посредством эндовидеохи-ургического доступа или путем открытой операции (люмботомия).
-
На основании данных допплерографии, характеризующих степень на-ушения кровообращения в магистральных сосудах почки, доказана целесооб-азность дифференцированного подхода к выбору методов нефропексии за ерхний полюс почки или расщепленным лоскутом проленовой сетки при ис-ользовании эндовидеохирургической техники выполнения операции.
Основные положения, выносимые на защиту:
На защиту выносится научно-практическое решение задачи хирургиче-«эго лечения нефроптоза с использованием эндовидеохирургического метода:
-
Оценка симптомов, характерных для нефроптоза, в зависимости от гепени их клинических проявлений, позволяет определять тактический под-эд к лечению этой группы больных и определяет выбор метода оперативного «ешательства - посредством открытого доступа (люмботомия) или используя адовидеохирургнческую методику нефропексии.
-
При выборе нефропексии посредством эндовидеохирургической тех-йки обязательным методом предоперационного обследования больных следу-: считать допплерографию с определением степени и характера нарушения агистрального кровотока в почечных сосудах.
-
Степень нарушения магистрального кровотока в патологически под-іжной почке, а также ультрасонографические данные о характере ротации орта при его опущении, являются ведущими показателями для дифференциро-шного выбора метода фиксации почки, которая может быть осуществлена, ж прямоугольным лоскутом проленовой сетки, так и расщепленным лоскутом эоленовой сетки, позволяющим устранить не только нефроптоз, но и ротацию >гана при использовании эндовидеохирургической техники.
4. Одной из главных причин неудовлетворительных результатов хирур-
[ческого лечения нефроптоза методом эндовидеохирургии, является сохране-
іє ротации органа, которая имела место до операции и сочеталась с нефроп-
I30M.
Внедрение результатов исследовании в практику
Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации шожения внедрены в практическую деятельность урологического отделения
Диагностического центра "Здоровье", кафедры урологии Ростовского государ ственного медицинского университета, урологического отделения больниць скорой медицинской помощи № 2 города Ростова-на-Дону.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского го сударственного медицинского университета, номер государственной регистра ции №ГР 01.200.202044.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждень на заседаниях и съездах Ассоциаций урологов Дона (1998, 2000г.), на научно координационном совете РГМУ 2001г., на научно-практических конференция) кафедры урологии и курса урологии факультета усовершенствования врачеі РГМУ (1996,1998,1999, 2001 г.г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре печатных работы.
Объем и структура диссертации
![Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4588/197272.png "Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс] Марчук Николай Васильевич")
