Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия остается ключевым звеном кардиоренального континума [Смирнов А В. и соавт, 2005] Именно присутствие АГ во многом определяет тяжесть, течение и прогноз большинства вариантов хронической болезни почек [Levey A S , et al 1999] Однако давно известно, что в свою очередь эссенциальная гипертензия сама по себе может быть причиной тяжелых повреждений почек, нередко приводящих к развитию терминальной почечной недостаточности [Алмазов В А, Шляхто ЕВ, 1999, Freedman В I, et al 1995, Dasguptal, et al., 2007] Причем, если ранее считалось, что поражения почек характерны для тяжелых форм эссенциальнои гипертензии, то в настоящее время такие представления существенно пересмотрены [Freedman ВI, et al, 1995; Dasgupta I, et al, 2007] Показано, что даже сравнительно легкое течение эссенциальнои гипертензии, может стать причиной отчетливых повреждений почечной паренхимы [Vikse BE et al, 2003, Iseki К, 2003] С другой стороны формирование нефросклероза сопровождается значимым снижением эффективности депрессорных почечных механизмов регуляции артериального давления и, тем самым, провокацией артериальной гипертензии [Шулутко Б И, 2000]
Прижизненная нефробиопсия стала одним из основных диагностических методов в современной нефрологии Ее широкое внедрение дает не только сугубо практические результаты, но имеет и существенное научное значение. Именно анализ прижизненных нефробиоптатов дал очень много новых представлений о путях и механизмах повреждений почечной ткани на относительно ранних стадиях различных вариантов хронической болезни почек
Морфологические изменения в почках, характерные для больных с артериальной гипертензии были описаны достаточно давно [Тареев ЕМ, 1958, KimmelsteilP and Wilson С, 1936, Montz AR andOldtMR, 1937, SaltzM, 1957] Понятно, что многие представления о гипертонической нефропатии, в основном, выведены из морфологических наблюдений post mortem [Keller G, et al, 2003] С другой стороны нефробипсия чаще выполняется при подозрении на гломерулярные заболевания и гораздо реже в других ситуациях В случаях же, когда выставляется диагноз гипертонический нефроангиосклероз, обоснование его чаще всего основано на клинических данных Поэтому описания результатов исследования полученной при жизни почечной ткани у пациентов с нефропатией при эссенциальнои гипертензии (гипертонический нефроангиосклероз) довольно немногочисленны [Шулутко Б И., 1987; Мационис А Э и соавт, 2007, Caetano Е Р etal 1999]
В повседневной практике при наличии умеренной протеинурии у пациента с артериальной гипертензией многие клиницисты предпочитают останавливаться на диагнозе «хронический гломерулонефрит», не прибегая к нефробиопсии Одной из форм гломерулонефрита, которая клинически преимущественно проявляется сочетанием артериальлной гипертензии и умеренной протеинурии
при скудном мочевом осадке, является мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит - повсеместно наиболее часто встречающаяся гломерулопатия [Ноу WE, et al., 1993, BrigantiE.M, et al, 2001, Covic A , et al, 2006] Считается, что мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит протекает относительно благоприятно с медленным прогрессированием Однако такие, казалось бы, умеренные изменения с протеинурией менее 1 г в сутки (и даже отсутствием гаковой) не всегда указывают на благоприятный прогноз Эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для своевременного выявления прогрессирующего ухудшения функции почек [LocatelU F , et al, 2006]
Основной стратегией для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности больного с эссеницльаной гипертензией является строгий контроль аритериалльного давления с преимущественным использованием препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [Praga М, et al 2003]. При МзПГН же, наряду с терапией ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов для нормализации артериального давления и уменьшения протеинурии [Nalcao N et al, 2003], нередки случаи, когда целесообразно назначение глюкокортикостероидов, а в ряде случаев - и цитостатиков [Pozzi С et al 2006] В частности, такой подход оказался >ффективным при прогрессировании заболевания и/или наличии фиброзных изменений в почечной паренхиме, даже при отсутствии значимых клинических проявлений заболевания [Pozzi С. et al 2006]
Исходя из изложенного, сравнительное клинико-морфологическое исследование пациентов с аритериальной гипертензией и умеренной протеинурией, у которых при изучении биоптатов почек был выявлен гипертонический нефроангиосклероз или же мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит, представляется актуальным
Цель работы - выявление клинико-лабораторных и морфо-функциональных особенностей состояния почек у больных с наличием артериальной гипертензии и умеренной протеинурии
Задачи исследования
-
Сопоставление выраженности и особенностей почечных повреждений (по данным светооптической микроскопии) у пациентов с умеренной протеинурией и наличием артериальной гипертензии, у которых при проведении нефробипсии был выявлен либо гипертонический нефроанглиосклероз, либо мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит
-
Выявление клинических признаков, соотносящихся с гипертоническим нефроангиосклерозом или мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом у той же категории больных,
-
Поиск характеристик повреждений почек, соотносящихся с лчительностью или уровнем артериального давления у пациентов с гипертонической нефропатией или мезангиально-пролиферативным іломерулонефритом
4 Уточнение показаний к выполнению нефробиопсии при сочетании умеренной протеинурии и артериальной гипертензии.
Научная новизна
У больных с эссенциальной гипертензией возможно выявление протеинурии, достигающей 2,0 г в сутки, даже при нормальной или умеренно сниженной величине скорости клубочковой фильтрации
Наличие умеренной протеинурии у пациентов с эссенциальной гипертензией, обычно ассоциируется с большим возрастом больных и большей давностью и выраженностью артериальной гипертензии
Эхокардиографические признаки повреждения сердца у пациентов с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом более отчетливо связаны со снижением скорости клубочковой фильтрации и выраженностью повреждений микроциркуляторного русла почек, чем у больных с эссенциальной гипертензией
Практическая значимость
При дифференциальной диагностике первичных гломерулярных заболеваний (в частности, мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит) и гипертонического нефроангиосклероза у больных с сочетанием артериальной гипертензии и умеренной протеинурии можно ориентироваться на такие признаки, как возраст пациентов, величины артериального давления и длительность гипертензионного синдрома Тем не менее, единственно надежным методом для разграничения данных состояний является нефробиопсия
Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в пракіику лечебной работы нефрологических отделений клиники пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И.П Павлова" Росздрава и нефрологического отделения МУЗ "Городская клиническая больница №1" г Тольятти
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетание умеренной протеинурии с артериальной гипертензией является нередким проявлением гипертонического нефроангиосклероза
При сопоставимых уровнях протеинурии пациенты с гипертонической нефропатией, по сравнению с больными мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом, характеризуются более старшим возрастом и большей длительностью артериальной гипертензии
У больных с эссенциальной гипертензией уровень артериального давления, в целом, выше, чем у пациентов с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом и наличием протеинурии, не превышающей 2,0 г/сут
У больных с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом изменения функционального состояния и структуры почек более тесно
ассоциированы с ремоделированием сердца, чем у пациентов с эссенциальнои гипертензией
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК
Апробация. Полученные данные докладывались на III Всероссийском научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии" г Казань 1-2 марта 2007 г. Итоги диссертационной работы также были представлены в виде стендового доклада на XLIV Конгрессе Европейской Почечной Ассоциации - Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA, Барселона, Испания, 2007 г)
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 108 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический список содержит 120 источников, из них 20 на русском и 100 на иностранном языках Работа иллюстрирована 22 рисунками, текст пояснен 39 таблицами
