Введение к работе
Актуальность проблемы.
Травматизм занимает одно из первых мест среди факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. В России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, в том числе детей - до 30% (Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 2009).
В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 30-50% (Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А., Банин А.В., 2001; ИсхаковО.С, 2009; Donald G.D., Selidson D.,2001).
В последние годы в связи с ростом дорожно-транспортных происшествий увеличилось количество тяжелых повреждений с одновременной травмой различных органов и систем, сопровождающихся грубыми нарушениям жизненно важных функций, трудно управляемыми, а порой необратимыми общими реакциями организма (Бондаренко А.В., 2004; Розинов В. М. и соавт., 2004; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002; Соколов В.А., 2006; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2007; Исхаков О.С., 2009; Champion H.R., Sacco W.J., 1998).
По современным прогнозам, в связи с постоянным увеличением транспортного травматизма, в ближайшие десятилетия будет сохраняться рост частоты и тяжести множественной и сочетанной травмы у детей. Последняя преобладает при тяжелой ЧМТ и составляет 63%, при среднетяжелой 23%. У больных, находящихся в коме более 1 суток, достоверно чаще отмечаются множественные травмы - 17%, травмы конечностей и таза - 18%, травмы грудной клетки - 13% (Исхаков О.С., Рошаль Л.М. и соавт., 2003).
Проблема сочетанной черепно - мозговой травмы, начиная с середины прошлого века, регулярно обсуждалась на форумах нейрохирургов и травматологов различного уровня. В литературе имеется много публикаций, в том числе монографий, посвященных сочетанным повреждениям (Григорьев М.Г. и соавт., 1977; Лебедев В.В. и соавт., 1980; Пожарисский В.Ф.,1989; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Анкин Л.Н., 2004; Соколов В.А, 2007; Rudi N.P., Murphy W.W., 2000). Однако, эти исследования касаются взрослого населения. Лишь немногие авторы в своих работах рассматривают сочетанную черепно-мозговую травму у детей, акцентируя внимание на том, что в силу особенностей детского организма данная патология во многом отличается от таковой у взрослых (Иова А.С., Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 1998; Барская М.А., 2001; Паршиков В.В., Чардымова Л.Р., 2005; Вечеркин В.А., Гисак С.Н., 2007).
В монографиях К.С. Ормантаева (1982); В.П. Киселева, Э.Ф. Самойловича (1985); Е.П. Кузнечихина, В.П. Немсадзе (1999), работах О.С. Исхакова, А.А. Потапова, В.М., Шипилевского (2006); В.В. Щедренка, О.В. Могучей, И.В. Яковенко, Н.А. Яниной (2006, 2008); Я.М. Яхъяева (2007); Н.А. Яниной (2009) более детально представлена сочетанная черепно-
з П
мозговая травма у детей, однако многие вопросы диагностики и хирургической тактики не получили должного освещения.
А.А. Потапов, Л.М Рошаль, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук в докладе на заседании XX сессии общего собрания Российской Академии медицинских наук (2009 г.) отмечали, что одним из пунктов Государственной программы по проблеме нейротравмы является изучение ее особенностей у детей: патогенеза, клинических проявлений, разработка алгоритма диагностики и лечения.
Это является лишним свидетельством актуальности исследований, направленных на решение указанных задач.
Цель исследования
Выявить особенности клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в остром периоде, разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики.
Задачи исследования
-
Представить клиническую характеристику сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы.
-
Изучить особенности травматического шока, анемии и нарушений транспорта железа при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.
-
Уточнить значение дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.
-
Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.
-
Определить диагностическую и хирургическую тактику при сочетанной черепно-мозговой травме у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.
Научная новизна
Целенаправленно изучены особенности течения сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) у детей в зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.
Уточнена роль дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.
Проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, анемии и транспорта железа у детей с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде.
Разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.
Впервые разработан метод коррекции вторичного иммунодефицита у детей с сочетанной черепно-мозговой травмой при помощи церулоплазмина, что имеет важное значение в предупреждении воспалительных и септических осложнений (патент РФ № 2355419 от20.05.09.).
Практическая значимость
Детально представлена клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой и внечерепной травмы и локализации внечерепных повреждений, что будет способствовать своевременной диагностике имеющихся повреждений и выбору рациональной хирургической тактики.
Описаны особенности общих патологических реакций детского организма в ответ на травму (шок, анемия, иммунодефицит), которые являются факторами, осложняющими течение травматической болезни и требующими соответствующей коррекции в остром периоде.
Уточнена роль дополнительных инструментальных методов диагностики в распознавании характера черепно-мозговой травмы и локализации внечерепных повреждений.
Разработанные принципы хирургической тактики при сочетанной ЧМТ могут быть использованы в практической работе детских нейрохирургов и травматологов.
Положительный опыт по использованию в комплексном лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой церулоплазмина с целью коррекции анемии, иммунодефицита и профилактики гнойно-септических осложнений свидетельствует о целесообразности его назначения в остром периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Черепно-мозговая травма, сочетанная с различными внечерепными повреждениями - это особый вид травматической патологии, отличающийся от изолированных повреждений нетипичной клинической манифестацией, частым развитием патологических реакций в ответ на травму: шок, кровопотеря и анемия, иммунодефицит.
-
Сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется синдромами взаимоотягощения, что обусловливает затруднения при оценке тяжести состояния пострадавших, распознавании всех имеющихся повреждений.
-
Особую значимость наряду с адекватной оценкой динамики общеорганизменного и неврологического статуса приобретают дополнительные инструментальные методы диагностики: нейросонография, КТ, МРТ, УЗИ, лансонография, лапароскопия, а также пункционно-катетеризационные: плевральная, люмбальная пункция, лапароцентез.
-
Оперативные вмешательства с целью остановки наружного и внутреннего кровотечения, ликвидации компрессии головного мозга, восстановления проходимости дыхательных путей относятся к жизненнонеобходимым и выполняются неотложно. Остеосинтез при
переломах костей конечностей, челюстей, стабилизация повреждений позвоночника должны производиться после выведения больного из шока, возмещения кровопотери, стойкой стабилизации витальных функций.
-
При обследовании детей с СЧМТ важно определение показателей клеточного и гуморального иммунного ответа для прогнозирования возможности развития гнойно-септических осложнений и своевременной коррекции возникающего вторичного иммунодефицита.
-
Комплексная терапия детей с тяжелой сочетанной травмой должна включать внутривенное введение церулоплазмина как противоанемического, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях «Актуальные проблемы нейрохирургии» в г. Чебоксарах (2006); Йошкар-Оле (2007); Саранске (2008); II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2008); на заседаниях Проблемной комиссии «Нейротравма» и Ученого Совета ФГУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России.
Внедрение в практику
Разработанный алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой трваме у детей внедрен в клиническую практику в отделениях нейрохирургии, травматологии Государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1», материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «НижГМА»
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 212 источников, из которых 112 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 10 таблицами.
Публикации
