Введение к работе
Актуальность проблемы. Глаукома продолжает оставаться одной из
основных причин слабовидения и слепоты. Традиционный интерес к этой проблеме со стороны офтальмологов объясняется значительной частотой глаукомы, большим разнообразием ее клинических форм, разнообразием методов ранней диагностики и лечения.
Следует отметить, что достижения в изучении и особенно лечении глаукомы нередко преувеличиваются. На самом деле эта проблема далека от окончательного решения. Достаточно сказать, что за последние три десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых станах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых. Остается высоким и уровень инвалидности среди глаукомных больных (Либман Е.С. и соавт., 1989).
Хирургический метод лечения продолжает оставаться наиболее надежным средством стабилизации глаукомного процесса. Однако, существующие операции позволяют достичь гипотензивного эффекта в 70-85% случаев. (Краснов М.М.,1980., Федоров С.Н.,1981.) По данным ряда авторов, частота повышения внутриглазного давления (ВГД) после фистулизирующих операций колеблется от 10 до 53% (Смеловский А.С.,1967, Гмыря А.И.,1986., Loewanthal СМ., 1977).
Основными причинами неустойчивости гипотензивного эффекта являются нарушение фильтрации водянистой влаги в месте операционной фистулы в связи с рубцеванием и сращением конъюнктивы с подлежащими тканями, заращением операционной фистулы и образованием спаек и сращений в углу передней камеры (Чекмарева О.Г.,1980, Колесникова Л.Н. с соавт., 1981, Джалиашвшш О.А. с соавт.,1984., Нестеров А.П. с соавт.,1989., Шилкин А.Г. с соавт., 1994.)
Данные осложнения приводят в 1,1-16,7% случаев к повторным оперативным вмешательствам (Пурескин Н.П.,1973, Колесникова Л.Н.,1975, Lee D.A.,1994). Имеются отдельные сообщения о том, что лучшие результаты от повторных операций были получены у тех больных, у которых применялись
4 комбинированные способы микрохирургии глаукомы (Нестеров А.П., 1982,1985,Кашинцева Л.Т., 1990,).
Особый интерес представляет тот факт, что эти и другие фистулизирующие операции за последнее десятилетие стали применяться в хирургии глаукомы вместе с цитостатиками и антиметаболитами (Hasty В. et al.,1990.,Jampel et al., 1990.,Yilbirim E. et al.,1990.)
По мере развития общего уровня офтальмологии встает вопрос о
возможностях усовершенствования микрохирургической техники и
нефистулизирующих операций, в частности, синусотомии. Первоначально предложенный вариант синусотомии обладал недостаточно стойким гипотензивным эффектом Были апробированы различные модификации данной операции, которые имели как положительные, так и отрицательные стороны. Однако, новые поиски в этой области продолжаются (Краснов М. М.,1988). Новая модификация субсклеральной синусотомии с термотрабекулоспазисом была использована в клинической практике в 1979. (Нестеров А. П., Егоров Е. А., 1995).
Цель исследования:
разработка методики и изучение эффективности интраоперационного применения различных антиметаболитов при субсклеральной синусотомии с термотрабекулоспазисом у больных открытоугольной глаукомой.
Задачи исследования:
-
Изучить действие митомицина -С, 5- фторурацила и блеомицина на процессы регенерации наружной оболочки глаза кролика.
-
Разработать показания и технику операции субсклеральной синусотомии с митомицином -С, 5- фторурадилом и блеомицином в клинике.
-
Оценить эффективность операции субсклеральной синусотомии с использованием цитостатических препаратов в клинике.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты предложенной операции с использованием цитостатиков.
5 5. Провести сравнительную оценку показателей гидродинамики глаза после субсклеральной синусотомии с применением цигосгатиков и без них.
Научная новизна:
-
Проведено экспериментальное изучение действия митомицина -С, 5-фгорурацила и блеомицина на оперированных глазах кроликов. Изучены морфо - гистологические характеристики течения процессов рубцевания после применения данных препаратов.
-
Экспериментально доказано, что митомицин -С обладает как сильным цитостатическим , так и выраженным противовоспалительным действием по сравнению с другими применяемыми цитостатиками.
-
Разработана и внедрена модификация хирургического лечения глаукомы-операщи субсклеральная синусотомия с термотрабекулоспазисом с аппликациями митомицина -С, 5- фторурацила.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная аппликация с цитостатиками в ходе операции является новым способом введения лекарственного препарата, позволяющем создать «область» антиметаболического действия при ССТ.
-
Под влиянием митомицина- С и 5- фторурацила в хлинике и в эксперименте заметно снижается риск возникновения рубцевания фильтрующих путей после проведенной операции. Наиболее выраженное действие оказывает митомицин- С.
-
Субсклеральная синусотомия с термотрабекулоспазисом в сочетании с аппликациями цитостатиков - высокоэффективная операция при лечении больных глаукомой.
Теоретическая и практическая ценность:
1. В ходе экспериментально- гистологических исследований проведено изучение процессов воспаления и регенерации тканей глаза кролика после антиглаукоматозной операции.
-
Разработана и внедрена в клинику новая модификация операции субсклеральной синусотомии с применением цитостатиков.
-
Данная операция обладает малой травматичностью и простой техникой исполнения, которая идет без вскрытия передней камеры и супрахориоидального пространства.
-
ССТ в сочетании с такими препаратами как митомицин- С и фторурацил позволяет повысить эффективность гипотензивного действия данной операции, так как эти препараты замедляют процесс рубцевания ткани в зоне операционной фистулы и снижают риск возникновения послеоперационных осложнений.
-
Субсклеральная синусотомия с цитостатиками может применяться у больных с открытоугольной формой глаукомы, ранее оперировавшихся больных, с разными вторичными формами глаукомы и у лиц всех возрастов.
Внедрение результатов работы в практику.
Модификация субсклеральной синусотомии с термотрабекулоспазисом в сочетании с интраоперационным введением цитостатических препаратов, таких как, митомицин -С и 5- фторурацилом введена в практику кафедрой глазных болезней РГМУ на базе глазных отделений 15 городской клинической больницы г. Москвы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на 5 Конгрессе европейского глаукомного общества (Париж, 1996), Международном конгрессе по глаукоме (Рим, 1996), Поволжской научно-практической конференции офтальмологов (Саратов, 1996), совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета, проблемной научно -исследовательской лаборатории микрохирургии глаза Российского государственного медицинского университета (г. Москва, 1997).
7 Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем проведенных исследований.
Экспериментальная часть работы проведена на 10 кроликах (20 глаз)
породы " Шиншилла".
Клинические исследования выполнены на 156 больных (163) глаза. Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с вьщелением значимости различий по критерию Сгьюдента на ПЭВМ IBM PC/AT в табличном процессоре Microsoft Excel 6.0.
Объем и структура работы:
Работа изложена на 109 страницах машинописи; иллюстрирована 29 рисунками и 26 таблицами. Список использованной литературы включает 212 источников, из них 109 отечественных и 103 иностранных авторов.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих в себя: обзор литературы, материмы и методы исследования, данные экспериментальных и клинических исследований, обсуждение результатов; выводов и списка использованной литературы.
