Введение к работе
. Актуальность темы.
Глаукома является вторым по значимости фактором, ведущим к потере зрительных функций, на её долю приходится около. 15% всех случаев слепоты в мире (Нестеров А.П., 1995; Johnson GJ. et al, 1998). Количество людей, ослепших на оба глаза в результате как первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), так и первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ), составляет около 7,6 миллионов (Quigley Н.А, 2002). По расчетным данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируют около 600 000 новых случаев слепоты в результате заболевания глаукомой.
Повышение офтальмотонуса при глаукоме выступает в качестве основного патогенетического механизма, вызывающего специфическую глаукомную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций (Teng С.С., 1964). В связи с этим, основные медикаментозные, лазерные и хирургические методы лечения глаукомы направлены на снижение ВГД.
Другим фактором, играющим важную роль в патогенезе глаукомы, является состояние внутриглазного кровообращения. Роль сосудистого фактора в развитии симптомокомплекса глаукомы подтверждается нарушением кровоснабжения ДЗН и атрофическими изменениями перипапиллярных сосудов у больных с этим заболеванием (Ernest J.T., 1974).
Следует отметить, что медикаментозная терапия имеет наибольшее значение в лечении глаукомы. Как правило, медикаментозное лечение назначается на длительный период времени, поэтому гипотензивные средства должны обладать не только эффективностью в отношении снижения ВГД, но и хорошей переносимостью, минимумом побочных эффектов, удобством применения.
В настоящий момент активно используются не менее 5 групп гипотензивных препаратов. Если еще 10 лет назад препаратами первого выбора считались миотики (пилокарпина гидрохлорид) и бета-блокаторы (тимолола малеат), то сейчас на первый план выходят другие средства, обладающие большей эффективностью и безопасностью для пациента при длительном применении.
Аналоги простагландина Бга относятся к средствам, приводящим к снижению уровня офтальмотонуса, в основном, за счет активизации оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному или дополнительному (заднему) пути. Высокая эффективность воздействия средств данной группы на уровень ВГД, хорошая переносимость и отсутствие существенных системных побочных эффектов способствуют их всё более широкому применению.
Аналог простагландина F20 латанопрост, прочно вошедший в клиническую практику, вызывает снижение ВГД на 25-35% от исходного по данным различных авторов (Егоров Е.А и соавт., 1998; Романова О.В., 1999; Попова З.С., Терехина Т.Н., 2000; Mishima Н., et al, 1996; Watson P., Stjernschantz J., 1996; Aquino M.V., Eat - Luna M., 1999). Однако латанопрост обладает рядом местных побочных эффектов. Разработки, направленные на
повышение эффективности и безопасности лечения глаукомы, привели к созданию нового аналога простагландина F2a - травопроста.
Травопрост обладает высоким сродством к FP - рецепторам, отвечающим за снижение ВГД. Являясь их полным агонистом, травопрост в большей степени, чем латанопрост влияет на снижение уровня офтальмотонуса (Al-Jazzaf А.М., Desantis Г., Netland PA, 2003). Травопрост поддерживает ВГД на определенном уровне в течение 24 часов и более после однократного закапывания. Остаточный гипотензивный эффект травопроста сохраняется до 84 часов после закапывания. Травопрост также обладает относительно малой способностью вызывать системные побочные эффекты. К достоинствам этого препарата можно отнести более стабильное, чем у латанопроста поддержание уровня ВГД через 48 часов и более после закапывания, приближение амплитуды значений суточной кривой к нормальным (DubinerH.B., etal, 2004).
Не во всех случаях монотерапия оказывается достаточной. У 27-33% пациентов есть необходимость в назначении дополнительных гипотензивных средств (Mills К.В., 1983). Поэтому использование комбинированной терапии и поиск новых эффективных и безопасных комбинаций остается актуальным направлением.
Препарат ксалаком включает в себя латанопрост и 0,5% раствор тимолола малеата в виде фиксированной комбинации. Такое сочетание дает дополнительное снижение ВГД по сравнению с раздельным применением латанопроста и 0,5% раствора тимолола малеата (Kalamozoo Г, 1995).
Учитывая, что использование комбинаций препаратов с доказанной эффективностью позволит значительно улучшить качество лечения глаукомы, в настоящем исследовании предпринята попытка оценить влияние комбинации нового аналога простагландина F^i травопроста с тимололом малеатом на уровень ВГД и безопасность его применения в сравнении с препаратом ксалаком. Также проводилось изучение влияния травопроста на уровень ВГД и переносимость лечения пациентами с ПОУГ как в монотерапии при длительном применении, так и при однократном закапывании в сочетании с другими гипотензивными средствами.
Учитывая важность гемодинамических нарушений в развитии глаукомы, является целесообразным выяснения особенностей воздействия аналогов простагландинов F20 на кровообращение глаза.
Цель и задачи работы.
Целью работы явилось изучение эффективности и безопасности нового аналога простагландина Бга - травопроста, возможности его сочетания с другими гипотензивными средствами, оценка влияния на гидро- и гемодинамику глаза как в монотерапии, так и в комбинации с 0,5% раствором тимолола малеата.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить эффективность и безопасность однократных инсталляций нового аналога простагландина Fza травопроста у здоровых добровольцев и больных ПОУГ при ионотерапии, а также в сочетании с 0,5% тимололом малеатом, 0,5% бетаксололом, 1% пилокарпином гидрохлоридом, 2% проксодололом и комбинацией 0,5% тимолола малеата и 1% пилокарпина гидрохлорида.
Оценить эффективность и безопасность длительного применения нового аналога простагландина Faa травопроста в монотерапии и в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеата у больных ПОУГ по сравнению с комбинированным препаратом ксалаком.
Определить влияние травопроста в монотерапии, травопроста в сочетании с тимололом малеатом и ксалакома при длительном применении на кровообращение глаза и электрическую активность слоев сетчатки с использование методов реографии и электроретинографии.
Изучить в этих группах больных взаимосвязь между средним уровнем полученного ВГД и динамикой зрительных функций, с учетом рассчитанного уровня индивидуально переносимого ВГД.
Оценить динамику толщины слоя нервных волокон ДЗН при длительном применении травопроста в монотерапии с использованием метода сканирующей лазерной поляриметрии.
Научная новизна.
Проведена широкая оценка эффективности и безопасности однократного применения травопроста в комбинации с различными гипотензивными средствами. Установлена высокая эффективность комбинации травопроста с 0,5% раствором тимолола малеата.
Впервые в отечественной практике проведены сравнительные клинические исследования эффективности и безопасности длительного применения нового аналога простагландина Г2атравопроста в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеата в сравнении с препаратом ксалаком. Более выраженное влияние на динамику уровня ВГД отмечалось в группе, получавшей лечение травопростом в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеата.
Выявлено положительное влияние травопроста в монотерапии, травопроста в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеата и препарата ксалаком на кровообращение глаза.
Впервые был применен метод определения индивидуально переносимого ВГД для оценки корреляции зрительных функций и уровня офтальмотонуса при длительном использовании травопроста.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Травопрост в монотерапии превосходит по эффективности другие гипотензивные средства.
Травопрост в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеата обладает более выраженным гипотензивным действием, чем комбинированный препаратксалаком.
Травопрост в монотерапии, в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеата и препарат ксалаком оказывают положительное влияние на гемодинамику глаза.
Улучшение зрительных функций в большей степени наблюдается в случае соответствия среднего уровня полученного ВГД рассчитанному уровню индивидуально переносимого ВГД.
Практическая ценность работы.
Травопрост является эффективным гипотензивным препаратом для лечения пациентов с ПОУГ различных стадий.
Максимум действия после применения травопроста отмечается через 12 часов после закапывания. Гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 часов.
При сочетанном применении травопроста с 0,5% раствором тимолола малеата, 0,5% раствором бетаксолола, 1% раствором пилокарпина, 2% раствором проксодолола, комбинации 0,5% раствора тимолола малеата и 1% раствора пилокарпина наблюдается дополнительное снижение уровня ВГД.
На основании полученных данных выявлена наибольшая эффективность травопроста в сочетании с 0,5% раствором тимолола малеата.
Установлена важность расчета индивидуально переносимого ВГД для стабилизации и улучшения зрительных функций у пациентов с ПОУГ.
Внедрение результатов работы.
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, 15 и 13 глазных отделений, лазерного отделения, консультативно-диагностического центра ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, Московского городского глаукомного центра.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены на 2 Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2003), городской научно-практической конференции (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета и глазных отделений 15 ГКБ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 статей, из них в центральной печати- 3, получен 1 патент РФ.
Объем проведенных исследований.
Клинические наблюдения проведены в группе из 205 человек (383 глаза), включавшей здоровых добровольцев и больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) различных стадий.
