Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди причин утраты зрительных функций у населения развитых стран, в том числе и Российской Федерации, одно из первых мест занимает глаукома. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается около 65 - 70 млн. больных глаукомой, из них слепых на оба глаза около 9,0 млн. За последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности возросла с 20 до 28%, а распространенность заболевания - с 0,15 до 0,6 (на 10 000 взрослого населения). Причём распространенность увеличивается с возрастом. Так, в возрасте 40-45 лет ПОУГ страдает 1-1,5% населения, в 50-60 лет - 1,5-2% в 75 лет и старше - 10-14% (Романенко И.А., Романова Т.Е., 2007). В то же время есть основания считать, что лишь половина заболевших знают о своей болезни и только четверть из них получает адекватную терапию (Нестеров АЛ., 1994; Курышева Н.И., Рябцева А.А., Страхов В.В., Чигованина Н.П., Ратманова Е.В., 2004; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Романенко И.А., Романова Т.Е., 2007).
Единого мнения о патогенезе глаукоматозной нейрооптикопатии не существует. Глаукоматозный процесс начинается тогда, когда в сдавленных аксонах ганглиозных клеток на уровне решётчатой мембраны диска зрительного нерва (ДЗН), деформированной вследствие превышения толерантного внутриглазного давления (ВГД), возникают'восходящие и нисходящие дистрофические процессы, распространяющиеся и на тела этих клеток (Волков В.В., 2008; Coloma F.M., Mcthee-trairut А., 1994; Johnson Е.С., Deppmier L.M., Wentzien S.K., 2000; Yan D.B. и др.).
Наряду с этим существует точка зрения, что важную роль в глауко-матозном процессе играют и нарушения кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки, сопровождающиеся хронической ишемией и гипоксией тканей (Егоров В.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л, 2003; Нестеров А.П. , 2008; Grunwald J.E., Piltz J., Hariprasad S.M., 1998; Osborne N., Melena J., Chidlow G., 2001; Schmidt K.G., Pillunat L.E., Osborne N.N., 2004).
В условиях хронической ишемии и гипоксии активируется процесс перекисного окисления липндов, при котором в тканях зрительного нерва и сетчатки возникает своеобразный порочный круг: недостаток кислорода нарушает энергетический обмен и стимулирует свободно-радикальное окисление, а активация данных процессов, повреждая мембраны митохондрий и лизосом, усугубляет энергодефицит клеток, в итоге приводя к их гибели (Гусаревич А.А., 2002; Зиангирова Г.Г., Антонова О.В., 2003; Оковистый СВ., 2004; Kang J. Н. Cook N.. Man-son J., 2003; Moreno M.C., Campanelli J., Sande P., 2004,2005).
Эти процессы отмечаются и на уровне всего организма. В ряде научно-исследовательских работ показано, что уже при начальной стадии открытоугольной глаукомы в организме повышается уровень маркеров стабильных продуктов усиленного перекисного окисления липидов, например, таких как малоновый диальдегад, и снижается содержание факторов естественной антиоксидантной защиты (ретинола, токоферола, церулоплазмина и т.д.) (Кореяина В.Е., 1999; Макашова Н.В., Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О., 1999; Гусаревич А.А., 2002; Курышева Н.И., 2006; Ferreira S.M., Lemer S.F., Brunzini R., 2004).
Также подробно изучена и описана глаукома при псевдонормальном давлении (Волков В.В., 2001), характеризующаяся хроническим медленно прогрессирующим течением. Ее распространенность достаточно велика. По данным Hollows F., Graham Т. (1973) глаукома псев-донормального давления обнаруживалась у 25-30 % больных глаукомой. По более современным данным, доля больных глаукомой при «нормальном» давлении достигает до 66% у тех, у кого установлена открытоугольная глаукома (Волков В.В., 2001, Klein В., 1992).
В настоящее время известно, что даже после казалось бы хорошо подобранного капельного гипотензивного режима или после успешно выполненной антиглаукомной операции нормализованное ВГД не гарантирует остановки дистрофического процесса, проявляющегося снижением зрительных функций. Достигнутая при этом стабилизация обычно носит временный характер. Также пациенты обязаны постоянно контролировать состояние зрительных функций. В случае нарушения стабилизации, возникающего у пациентов в разные сроки, прибегают к усилению медикаментозного режима или повторным хирургическим вмешательствам. Поэтому в последние годы все большее распространение получает терапия, направленная на поддержание трофических процессов (нейропротекция), чтобы продлить период стабилизации. Из этого следует, что когда фактор повышенного ВГД устранен, к терапии, направленной на стабилизацию глаукоматозного процесса, целесообразно добавить нейропротекторы (Корелина BE., 1999; Курышева Н.И., 2006; Kaushik S., Pandav S.S., Ram J., 2003).
Одним из направлений в таком подходе к лечению глаукомы актуальным является поиск фармакологических средств, способных тормозить вторичные негативные сдвига, включающие активацию перекисного окисления липидов в клеточных структурах зрительного нерва и сетчатки.
По данным литературы, из нейропротекторов в схемы консервативного лечения глаукомы наиболее часто включаются: мемантин, фенотропил, эмоксипин, глутатион, цитофлавин, рексод, милдронат, токоферол, растительные проантоцианидины, цитомедины (ретинала-мин), комбинированные препараты антиоксидантного дейтсвия (фе-зам, инстенон), кортексин и множество других препаратов (Курышева Н.И., 2006; Астахов Ю.С., 2007; Басинский А.С., Басинский С.Н.,
з 2007; Kaushik S. Pandav S.S., Ram J., 2003). При этом поиск более эффективных препаратов этих фармакологических групп по-прежнему продолжается.
В качестве возможного перспективного прямого нейропротектора наше внимание привлёк лекарственный препарат из группы антиги-поксантов триметазидин («Предуктал MB», «Медарум 20», «Тримек-тал», «Веро-триметазидин», «Триметазид», «Триметазидин», «Триметазидин -ФПО», «Ангатал», «Метазид», «Депренорм» и т.д.) .
Тримегазидин обладает выраженным антианпшальным и антиише-мическим действием, основанным на блокировании В-окисления жирных кислот за счет селективной ингабиции длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы в митохондриях ишемизированных клеток (Оковистый СВ., 2004). В ходе проведённых международных мультицёнтро-вых рандомизированном исследований ТРИУМФ (Россия), TEMS (Trimetazidine European Multicenter Trial), TRIMPOL I, TRIMPOLII, и др. была доказана высокая эффективность данного препарата в лечении многих заболеваний в кардиологической практике, в частности, при ишемнческой болезни сердца (Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2002; Оковистый СВ., 2004). При клинической апробации в офтальмологии ! авторами выявлено положительное влияние данного препарата при диабетической ретинопатии (Оковистый СВ., 2004).
Необходимо учитывать, что большинство пациентов, страдающих глаукомой, - это лица пожилого возраста с разнообразной сопутствующей соматической патологией, нередко имеющие различные противопоказания к приёму системных препаратов. Триметазидин практически лишён побочных нежелательных эффектов. В случае использования данного препарата с нейропротекторной целью у пациентов с глаукомой можно рассчитывать на положительное влияние и на общесоматический статус.
Все это определяет целесообразность изучения препарата триметазидин как возможного эффективного нейропротектора при глаукоме.
Цель исследования
Изучить влияние системной нейропротекторной терапии (на примере антиоксидантного препарата триметазидин) на функции органа зрения в процессе комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Задачи исследования:
Изучить влияние нейропротекторной терапии (в виде применения триметазидина) на динамику некоторых офтальмологических показателей у больных с неоперированной глаукомой,
Изучить влияние триметазидина на динамику офтальмологических показателей у больных с оперированной глаукомой,
\*
Сравнить полученные результаты и выявить группы больных, у которых прием триметазидина оказывает наиболее значимое положительное влияние на зрительные функции,
Оценить длительность эффекта от приема триметазидина после его завершения, а также определить необходимость и сроки возможного повторного назначения препарата,
Изучить особенности влияния комплексного лечения с применением триметазидина у пациентов с глаукомой на антиоксидантную систему крови, её изменения и взаимосвязь с динамикой зрительных функций.
Положения, выносимые на защиту:
На основании полученных результатов офтальмологического исследования (периферического и центрального поля зрения, электрофизиологических показателей, характеризующих функциональную активность зрительного нерва и сетчатки) в комплексном лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой выявлено нейро-протекторное действие антиоксидантного препарата (триметазидин).
Применение триметазидина в лечении пациентов с глаукомой положительно сказывается на антиоксидантной системе крови.
Использование курсов нейропротекции, включающих триметазидин, способствует стабилизации глаукомного процесса.
Научная новизна
Впервые выявлено и изучено нейропротекторное действие на зрительный нерв и сетчатку известного в терапевтической практике ан-тиишемического антигипоксанта, антиоксиданта препарата триметазидин, примененного в качестве компонента комплексного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Дана сравнительная оценка функциональной эффективности препарата при лечении пациентов с ранее оперированной глаукомой, а также у тех, у кого стабилизация глаукомы была достигнута подобранной гипотензивной терапией. Впервые проанализировано влияние препарата триметазидин на антиоксидантную систему крови пациентов с глаукомой и выявлены особенности динамики зрительных функций с учетом такого рода биохимических изменений крови.
Практическая значимость
Представленные материалы позволяют дополнить препаратом триметазидин спектр терапевтических средств, применяемых в качестве нейропротекторов при глаукоме.
Апробация и реализация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции молодых ученых России (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2008, 2009), юбилейной научной конференции, посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, «Поражения органа зрения» (2008), общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке "Advances in ophthalmology" (2009).
Объем и структура диссертации
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")