Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика альбинизма в зависимости от этнической и расовой принадлежности 9
1.1. Современные офтальмологические и генетические аспекты альбинизма 9
1.2. Частота встречаемости альбинизма в разных расах и этносах 22
1.3. Глазные проявления и способы улучшения зрительных функций у больных альбинизмом 24
1.4. Актуальность изучения проблемы альбинизма в Республике Тыва 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика обследованных больных альбинизмом 39
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы статистической обработки материала 45
Глава 3. Результаты собственных исследований альбинизма у коренного населения Республики Тыва 47
3.1. Распространенность альбинизма у тывинцев 47
3.2. Клинические формы и типы наследования глазокожного альбинизма у коренных жителей Республики Тыва 54
3.2.1. Аутосомно-рецессивный тип наследования ГКА у тывинцев 58
3.2.2. Аутосомно-доминантный тип наследования ГКА у тывинцев 61
3.2.3. Мутационный ГКА у тывинцев 64
3.3. Клинико-функциональная характеристика глазокожного альбинизма у тывинцев 65
Заключение 78
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Современные офтальмологические и генетические аспекты альбинизма
- Частота встречаемости альбинизма в разных расах и этносах
- Распространенность альбинизма у тывинцев
- Клинические формы и типы наследования глазокожного альбинизма у коренных жителей Республики Тыва
Введение к работе
Актуальность проблемы
Являясь одним из наследственных заболеваний, альбинизм приводит к значительным изменениям органа зрения и является причиной слабовидения, требующей создания особых условий для обучения и последующего трудоустройства этих пациентов. Так как страдающие альбинизмом люди являются инвалидами с детства, очень важен вопрос их социальной адаптации в современном мире [12, 13, 21, 33, 38, 52].
Данные мировой литературы о распространенности альбинизма отличаются противоречивостью. По материалам С J. Witkop [202], она составляет 1:17000, по данным G.M. Wilson - 1:15000 [199]. Хотя альбинизм считается редкой патологией, в некоторых расовых группах наблюдается его необычно высокий удельный вес. Среди пуэрториканцев наиболее часто встречается синдром Германского - Пудлака. Среди населения США наиболее распространен П - ген-зависимый альбинизм, также преобладающий в африканском и азиатском регионах [52].
Выявлены очаги альбинизма в Северной Ирландии и обнаружены сотни альбиносов среди племени Карибе Куна в Южной Панаме, обусловленные тенденцией распространения наследственных заболеваний в небольших этнических группах в результате большой частоты родственных браков [18].
Отмечается типичность и наибольшее распространение альбинизма у некоторых народностей и расовых групп. В этих случаях наблюдаются схожие клинические проявления альбинизма.
Изучение расовых и этнических особенностей различных заболеваний проводится во многих областях медицины. Необходимо отметить, что остаются абсолютно не изученными клинические аспекты альбинизма у представителей разных рас и, в частности, монголоидной, которая в мире является одной из самых многочисленных. В офтальмологической литературе приво- дятся результаты обследований, проведенных у японцев, корейцев и китайцев, где авторы, в основном, уделяют внимание изучению вопросов генетики альбиносов [131, 137, 182, 189, 208].
Эпидемиология наследственных болезней является важным инструментом описания уровня генетического здоровья популяций. Исследования, оценивающие «груз» наследственных болезней, позволяют уточнить структуру медико-генетической помощи населению [33]. В.П. Пузырев и Л.С. Эр-дыниева [8] отмечают, что эпидемиологические исследования различных этносов, народов и народностей на обширной территории Сибири приобретают все больший интерес. Л.П. Назаренко при изучении наследственных болезней в сибирских и европейских популяциях, отмечает, что альбинизм относился к числу наиболее частых как аутосомно-рецессивное заболевание у якутов и европеоидов Новгородской области [27].
Однако вопрос о распространенности альбинизма за последние годы в России остается изученным недостаточно. В отечественной литературе вопросы психофизиологических и электрофизиологических симптомов у больных глазным и глазокожным альбинизмом наиболее полно отражены в результатах исследования, проведенного Э.Н. Эскиной [51] у 60 больных альбинизмом. Исследований, посвященных расовым аспектам глазного и глазо-кожного альбинизма у монголоидов Российской Федерации и, в частности, в Республике Тыва, не проводилось, что послужило поводом к проведению этой работы.
Цель исследования: изучение глазокожного альбинизма (ГКА) у коренных жителей Республики Тыва.
Задачи исследования:
Изучить частоту и типы наследования глазокожного альбинизма у коренных жителей Республики Тыва.
Определить влияние этнических особенностей на клинические проявления ГКА у коренного населения Республики Тыва.
3. Изучить проявления и определить клинический и офтальмологический симптомокомплексы, характерные для глазокожного альбинизма у тывин-цев.
Научная новизна исследования
Результаты исследования свидетельствуют, что у всех тывинцев-альбиносов имеется глазокожная (ГКА) форма альбинизма І-Б-тирозиназопозитивного типа, являющаяся более благоприятной.
Впервые выявлено, что частота ГКА у коренных жителей Республики Тыва в целом составляет 1:4902, что в 5 раз превышает его частоту у некоренного населения. Наиболее высокая частота ГКА наблюдается в Западной группе территорий - 1:2550 и в Бай-Тайгинском районе этой группы - 1:645.
На основании генеалогического обследования у коренных жителей Республики Тыва выявлены три типа наследования глазокожного альбинизма: аутосомно-рецессивный тип - в 83,3% случаев; аутосомно-доминантный тип наблюдался значительно реже - в 10,4%; мутационный тип наследования, при котором не было прослежено генеалогической связи — в 6,3% случаев.
В результате впервые проведенного обследования определены клинический и офтальмологический симптомокомплексы, характерные для ГКА у коренных жителей Республики Тыва.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследований позволили расширить представления об этнических аспектах альбинизма в целом, и особенностях глазокожного альбинизма у монголоидов, в частности.
Полученные данные легли в основу практических рекомендаций по тактике диагностики и лечения ГКА у коренных жителей Республики Тыва. Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Высокая частота встречаемости глазокожного альбинизма у коренных жителей Республики Тыва в целом (1:4902), и наиболее высокая, в частности, в Бай-Тайгинском районе (1:645), может быть проявлением «эффекта родоначальника».
У коренных жителей Республики Тыва выявлены 3 типа наследования глазокожного альбинизма: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный и мутационный типы наследования глазокожного альбинизма.
Менее выраженные изменения органа зрения, более высокие функциональные показатели, положительное влияние оптической коррекции на остроту зрения у больных ГКА - тывинцев являются следствием более благоприятного течения альбинизма, обусловленного наличием более благоприятного 1-Б-тирозиназопозитивного типа и относительно более высоким содержанием меланина вследствие этнической принадлежности.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «VI Всероссийская школа офтальмолога» (Москва, 2007); VII Западно-Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Новосибирск, 2007); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Омск, 2007); Всероссийской научной конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007); Российской научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 30-летию ГУЗ «РОКБ МЗ УР» «Ижевские родники - 2008» (Ижевск, 2008); Третьем сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство», симпозиум «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Красноярск, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ. Из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «Главное бюро МСЭ по Республике Тыва» и Медико-генетической консультации Республиканской больницы №3 МЗ Республики Тыва (г. Кызыл).
Отдельные теоретические и практические положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 209 источников, из которых 53 отечественных и 156 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 8 таблицами и 19 диаграммами.
Современные офтальмологические и генетические аспекты альбинизма
Альбинизм - наследственное заболевание, фенотипически проявляющееся уменьшением или полным отсутствием пигментации кожи, волос, глаз (глазокожный альбинизм - ГКА) или только глаз (глазной альбинизм - ГА) [52]. Альбинизм относится к болезням аминокислотного обмена, в основе которых лежит наследственный или возникший в результате мутаций дефект метаболизма меланина [3, 186].
Нормальный процесс меланинообразования состоит из превращения аминокислоты тирозина в меланин при участии фермента тирозиназы. В зависимости от пути синтеза, т.е. полимеризации продуктов окисления тирозина, образуются следующие пигменты: эумеланин черно-коричневого цвета, феомеланин окрашенный в красно-коричневый цвет и трихром, имеющий желто-красный цвет. Нарушение формирования пигментов происходит в результате внутриклеточного блока на различных уровнях этого метаболического пути [51, 199, 202]. Известны следующие факторы, участвующие в образовании пигментов: тирозиназа, необходимая в начальных стадиях образования меланина; DHICA-оксидаза, допахромтаутомераза, индолблокирую-щий и индолконвертирующий. Отсутствие одного из указанных факторов или нарушение его функционирования приводит к нарушению образования пигментов. Процесс образования пигментов происходит в органеллах мела-ноцитов - меланосомах [52, 199, 209].
Роль меланина в организме имеет существенное значение. Меланин придает окраску коже, волосам и глазам. Кожа и ее функция меланогенеза отражают в себе взаимоотношение организма с окружающей средой и тесную связь пигментации кожи с биологическими потребностями организма. В результате этого, отчасти, и возникла расовая пигментация, закрепленная наследственностью. Известно, что большое количество меланина в коже у тем-нопигментированных рас является следствием повышенной меланинобра-зующей функции меланоцитов, а не увеличения их численности.
Меланин играет очень важную роль в экологии человека, подвергающегося воздействию лучей солнца, естественной радиации различной интенсивности. Механизм действия ионизирующей радиации и большинства химических соединений сводится, по-видимому, к активации тирозин-тирозиназной реакции благодаря окислению или блокированию сульфгид-рильных групп. Гиперпигментация в подобных случаях не просто нарушение пигментного обмена, а, прежде всего, приспособительное явление, так как усиленная пигментация лучше предохраняет от естественной радиации внешней среды. Она же способствует поглощению тепла. Однако образование меланина не связано с тепловой энергией, получаемой извне. Наоборот, продукция пигмента идет быстрее при сравнительно низкой температуре.
Также немаловажным значением является, что меланин защищает в коже поверхностные сосуды и ядра мальпигиевых клеток от ультрафиолетового излучения, выступая при этом как абсорбент [52].
Доказано, что наличие меланина необходимо еще во внутриутробном периоде. Меланин играет значительную роль в формировании и развитии нервной системы, что косвенно подтверждается наличием у лиц с альбинизмом патологического перекреста в хиазме зрительных нервов, неправильно сформированной макулярной областью сетчатки и частым сочетанием альбинизма с глухотой и другими анатомическими нарушениями [64, 74, 75, 129, 140, 174].
Функция меланина в глазу очень многообразна и сложна и до конца еще не изучена. Между тем, по данным [15, 28, 52] известно, что меланосомы и макулярный пигмент обеспечивают оптическую и светофильтрующую за щиту зрительных клеток и пигментного эпителия, а также выполняют биохимическую (антиоксидантную) защиту сетчатки.
Как находят некоторые авторы [15, 29], свет выступает в двух прямо противоположных ролях: с одной стороны является носителем зрительной информации, с другой - фактор, повреждающий глазные структуры. Особенно опасны ультрафиолетовая и синяя области солнечного спектра. Маку-лярные пигменты, как светофильтр, отсекают синий свет, вследствие чего способствуют улучшению качества оптического изображения на глазном дне и формируют цветоразличительную способность в сине-зеленой области спектра.
По данным Э.Н. Эскиной с соавт. [52], меланин, входящий в состав ме-ланосом, эффективно поглощает свет, особенно в ультрафиолетовой части спектра. Отростки клеток пигментного эпителия, содержащие меланосомы, окружают наружные сегменты фоторецепторньтх клеток и исполняют роль экранирующих прокладок, поглощая рассеянный свет внутри глазного бокала, чем повышают разрешающую способность глаза.
В клетках сетчатки и пигментного эпителия накапливаются фототоксичные вещества - липофусцин и ретинил-ретинилиден этаноламин, которые, обильно поглощая синий свет, генерируют свободные радикалы - активные токсичные формы кислорода, которые и приводят к разрушительным последствиям [27, 79]. Меланосомы специфическим образом участвуют в системе антиоксидантной защиты клеток пигментного эпителия заднего отрезка глаза, так как обладают выраженными антиокислительными свойствами. Они эффективно связывают прооксидантные ионы, в частности, ионы железа, и взаимодействуют с активными формами кислорода [16, 52, 115, 131, 151]. Следовательно, как отмечают Э.Н. Эскина с соавт., при альбинизме отсутствие черных меланосом в пигментном эпителии приводит к светобоязни и повышенному риску светового повреждения сетчатки и пигментного эпителия [52]. Очень важным является факт, что при альбинизме в зрительном пути в хиазме происходит неправильное пересечение аксонов ганглиозных клеток: количество неперекрещенных волокон уменьшено с 45 (в норме) до 20. Афферентные волокна с центральных 20 градусов обеих темпоральных областей сетчатки вместо того, чтобы остаться на одноименной стороне, пересекаются с волокнами от носовых частей сетчатки и приходят в латеральные коленчатые ядра противоположной стороны [112, 116, 137, 142, 167, 195]. Вследствие этого происходит нарушение нормальной ретинотопической организации латерального коленчатого ядра [64]. Оно при альбинизме меньше, неправильно ориентировано и имеет неупорядоченную структуру. Различные оптокинетические нарушения, присущие альбинизму, по-видимому, обусловлены изменениями в афферентных волокнах зрительного пути. Вначале формирование этих неврологических дефектов объясняли утратой функции тирозиназы. Однако в последнее время была доказана необходимость присутствия меланина еще во внутриутробном периоде для формирования нормального зрительного пути [103, 104, ПО, 136].
Выделяются два распространенных типа глазокожного альбинизма с разными биохимическими нарушениями синтеза меланина. Первый из них описан Т.Р. Kugelman и E.S. Wan-Scott в 1961 году (цит. по [52]). Дифференцировать их позволяет определенный тест: свежевыдернутую волосяную луковицу исследуют после инкубирования в буферном растворе тирозина в течение 24 часов. При отсутствии фермента тирозиназы, волосяная луковица у некоторых альбиносов не образует пигмента. Такой тип альбинизма был назван тирозиназонегативным. В волосяных луковицах других альбиносов обнаруживается увеличение концентрации меланина - эта форма альбинизма классифицировалась как тирозиназопозитивный альбинизм. Этот биохимический анализ осуществим только у пациентов старше пяти лет. Со временем тест совершенствовался: в 1976 году R.A. King (цит. по [52]) и CJ. Witkop [202] включили в него количественное определение активности тирозиназы в единичной волосяной луковице. Van Dorp с соавт. В 1984 году [192] значительно его расширили. Однако тест с инкубацией волосяной луковицы более не применяется вследствие его недостаточной чувствительности и частых ложнонегативных и ложнопозитивных результатов [52, 69].
Частота встречаемости альбинизма в разных расах и этносах
Данные мировой литературы о распространенности альбинизма отличаются противоречивостью. По материалам С J. Witkop [202], она составляет 1:17000, а по данным G.M. Wilson [199] - 1:15000. Самой распространенной формой альбинизма с частотой 1:15000,"явля-ется П - ген-зависимый глазокожный альбинизм (тип 2), чаще всего встречающийся в африканской, афроамериканской и азиатской популяциях [52, 114, 121, 126, 205]. Распространенность всех форм альбинизма в Соединенных Штатах оценена как 1:20000, Х-связанный глазной альбинизм выявлен у населения мужского пола с частотой 1:150000 [96].
По результатам исследований [109, 126, 205], глазокожный альбинизм 2 типа имеет распространенность около 1:36000 у американцев Соединенных Штатов европейского происхождения. У американцев индейского происхождения в юго-западных Соединенных Штатах у племени Гопи, южной Мексике, восточной Панаме у племени Карибе Куна и южной Бразилии племен Зуни, Жемес, Лагуна и Сан-Хуан его распространенность более высока - от 1:28 до 1:6 500.
По данным [207], у племени Навайо в США частота альбинизма составила 1:5 000-1:2 000. В материалах [95] альбинизм у индейцев Гопи имеет распространение 1:200. Это объясняется тенденцией наследственных заболеваний распространяться в небольших этнических группах в связи с большой частотой родственных браков. Также СМ. Woolf [205] не исключает возможности происхождения гена альбинизма в дополнение к генетическому дрейфу, происшедшему среди некоторых из них в прошлых поколениях.
«Коричневый» глазокожный альбинизм, являющийся разновидностью 2 типа глазокожного альбинизма, и TRP-зависимый глазокожный альбинизм (тип 3) встречаются в темнокожих популяциях. Эти виды описаны [52, 83, 109, 121, 126, 127, 128, 133] у пациентов из Нигерии, Южной Африки (Лим попо, Зимбабве и Софо) и Новой Гвинеи, где альбинизм рассматривается как относительно обычное генетическое состояние, несмотря на драматический контраст с нормальной темной пигментацией. Глазокожная форма альбинизма у коренного населения здесь имеет распространение 1: 4182. Однако, относительно распространенности «коричневой» и TRP-зависимой форм глазо-кожного альбинизма в темнокожих популяциях [156] описывают пациента с мутацией TRP - гена происхождением из Кавказа и считают, что следует расширить скрининг населения во всех расовых группах.
Третьим по частоте типом альбинизма, после 1-Б-тирозиназопозитив-ной глазокожной формы, является синдром Германского - Пудлака, который имеет наибольшее распространение у населения Пуэрто-Рико - 1:1800 [52, 82, 84, 91, 93, 108, 155, 191]. Самая высокая его распространенность выявлена в северо-западной части острова- 1:21 [164, 172].
При исследовании зрения у детей в Швеции и Мексике выявили распространенность альбинизма 1% и 0,3% соответственно. Такое различие в численности между обеими группами [174] объясняют общим различием в пигментации населения.
В Индии, по данным [70, 71, 89, 178], характерным является глазокож-ный альбинизм 1 типа. Альбинизм наиболее распространен в провинции Тили Восточной Индии и в Банкуре западного Бенгала и составляет 12,56% населения.
Генетические исследования в Японии и Корее выявляют наибольшее распространение у населения глазокожного альбинизма 1 и 2 типа [90, 105, 106,113, 114].
Таким образом, прослеживается типичность или наибольшее распространение одной из форм альбинизма в какой-либо одной народности или расовой группе, к тому же с симптомами, клиническими проявлениями и типом наследования, характерными относительно данной популяции. Все сказанное позволяет сделать вывод, что альбинизму посвящено недостаточно работ. В литературе имеется большое количество работ зарубежных авторов, тогда как отечественных — значительно меньше.
Изучение расовых и этнических особенностей различных заболеваний проводится во многих областях медицины. Вместе с тем остаются абсолютно не изученными клинические аспекты альбинизма у представителей разных рас и, в частности, монголоидной, которая в мире является одной из самых многочисленных. В литературе даны результаты исследований, проведенных у японцев, корейцев и китайцев, где авторы, в основном, уделяют внимание изучению вопросов генетики альбиносов [135, 139, 181, 188, 207].
Исследований, посвященных изучению расовых аспектов глазного и глазокожного альбинизма у монголоидов Российской Федерации, не проводилось. В этой связи представляет научный и практический интерес изучение распространенности и клинических проявлений альбинизма у тывинцев.
Распространенность альбинизма у тывинцев
На конец 2008 года на учете в Медико-генетической консультации Республиканской больницы №3 МЗ Республики Тыва и ФГУ «Главное бюро МСЭ по Республике Тыва» состоит 51 человек, страдающих альбинизмом. Преобладают коренные жители - тывинцы - 48 человек, что составило абсолютное большинство — 94%. Кроме того, на учете состоят всего лишь 3 европеоида, что составило 6% от общего числа.
По данным Центра «Тывастат» в Республике Тыва общая численность населения на 01.01.08 г. составляет 311619 человек. В целом преобладает коренное население, постоянно на территории республики проживает 235313 тывинцев (75,5%) и 76306 человек других национальностей (24,5%).
Исходя из численности населения республики, распространенность альбинизма у коренных жителей составила 1 больной на 4902 населения. У европеоидов альбинизм встречался более чем в 5 раз реже - 1 больной на 25435 некоренного населения.
Таким образом, по нашим данным, распространенность альбинизма у тывинцев составила 2,0 на 10 000 населения, у пришлого населения - 0,4. Удельный вес альбинизма у коренного населения Республики Тыва составил 0,02%), что в 5 раз больше удельного веса у пришлого населения - 0,004%.
В целом, у тывинцев нами отмечена высокая частота альбинизма, значительно, в 3, 0-3,5 раза превышающая известные отечественные и зарубежные данные в 3-3,5 раза [52, 114, 121, 126, 199, 202, 205]. Для выяснения возможных причин этого факта в исследовании: тщательно собирали анамнез больных альбинизмом, уточняли место жительства самих больных и их родителей, изучали место жительства близких и дальних, прямых и непрямых родственников и их перемещения в пределах республики, собирали родословную, изучали влияние популяционной динамики (миграции, инбридинг, эффект родоначальника).
Такой анализ родословных помог установить родственные отношения больных из различных районов республики и выявить существовавшее ранее гнездное накопление альбинизма. Близкородственных браков ни в одном случае не выявлено.
По данным А.В. Колбаско [19], особенности демографо-генетических процессов в этно-территориальных группах (сохранение генетической изолированности в силу высокого разнообразия этнических компонентов, низкая частота межнациональных брачных связей), низкий процент миграции и тер риториальная изоляция и разобщенность населения горными массивами и расстоянием могли быть причиной случайного очагового накопления заболевания, иными словами, проявлением эффекта родоначальника, когда возникший у эпонимического предка альбинизм передается его потомкам, остающимся на земле своих предков.
В дальнейшем распределение по территориальной принадлежности пациентов проводилось по существовавшим ранее этнотерриториальным группам с учетом миграции населения в пределах республики.
Таким образом, больше половины численности пациентов были выходцами из западных районов республики. Так, например, из Западных территорий происходили 11 больных (23%), которые в дальнейшем уехали на постоянное место жительства в другие районы республики, из них 7 больных альбинизмом переехали в центральные районы и 4 больных - в южные.
В зависимости от численности коренного населения нами была рассчитана частота альбинизма в разных территориальных группах (рис. 1). Отличия были значительными - наибольшая частота альбинизма была выявлена в западной группе территорий. Кроме того, была изучена частота альбинизма у тывинцев в разных районах (кожуунах) и городах Республики Тыва, что отражено в таблице 5.
Тыва представлена на рисунке 2. Особенно часто встречается альбинизм в Бай - Тайгинском районе западной группы территорий, где 1 больной приходится на 645 человек коренного населения. Особо высокую численность больных альбинизмом в данном районе можно объяснить, с нашей точки зрения, «эффектом родоначальника», при котором происходит гнездное накопление альбинизма в субпопуляции, обитающей в одной экологической нише. Этому способствуют сохранение генетической и территориальной изолированности, приводящей к случайному очаговому накоплению заболевания, то есть, проявлением «эффекта родоначальника» [21]. При этом нельзя исключить, что данный факт является следствием повышенного естественного радиационного фона, связанного с наличием на территории района 4 крупных и многих мелких радоновых источников, в том числе пользующийся известностью «Шивилиг». Местное население принимает радоновые ванны неорганизованно, без медицинского контроля и наблюдения. Кроме того, имеются сведения о наличии повышенного искусственного фона радиоактивности, так как в местном озере Кара-Холь производится утилизация остатков ракетного оборудования.
Таким образом, у тывинцев имеется высокая распространенность (частота) альбинизма в целом по республике — 1:4 902, которая превышает данные литературы в 3 - 3,5 раза [52,63, 113, 118, 122, 200, 205] и наиболее высокая в Бай-Тайгинском районе - 1:645, что может быть проявлением «эффекта родоначальника».
Клинические формы и типы наследования глазокожного альбинизма у тывинцев Все больные коренные жители имели глазокожную форму альбинизма.
Обследованные пациенты имели характерное для альбинизма уменьшение пигментации кожи и волос. Кожа у пациентов характеризовалась особой бледностью и неспособностью к загару, с частым возникновением солнечных ожогов даже при непродолжительной инсоляции. Тем не менее, у некоторых пациентов на лице имелись бледные веснушки. Уровень пигментации волос, бровей и ресниц у пациентов-альбиносов варьировал от очень светлых, золотистых, до светло-каштановых.
Пациентов с белым цветом волос, совсем бледной кожей и светло-голубой радужкой, то есть с полным отсутствием пигмента в коже, волосах и глазах в нашем исследовании у тывинцев не было.
Таким образом, в соответствии с классификацией Э.Н. Эскиной (2005), все обследованные нами пациенты соответствовали фенотипу І-Б-тирозиназопозитивной глазокожной форме альбинизма, что впервые было установлено нами, так как в Медико-генетической консультации Республиканской больницы №3 МЗ Республики Тыва квалификация альбиносов по фенотипу не проводилась.
Интересно отметить факт того, что в некоторых случаях обследованные пациенты-альбиносы имели особенные имена и фамилии соответственно своему фенотипу: фамилию Ак — белый; имена: Алдын — золотой, Алдын-Сай и Алдынай - золотой камешек и золотая луна, Ангырак - светлый, светло-желтый, Айыран - пестрый, Айдын-оол - лунный мальчик, Менгилен -снежный сугроб. Или в противоположность своему фенотипу больной ГКА имел имя Кара-Даш - черный камень.
Фенотип больных глазокожным альбинизмом наиболее показательно представлен на рисунках 3 и 4. С учетом факта, что альбинизм представляет собой генетически детерминированное заболевание, на базе Медико-генетической консультации Республиканской больницы №3 МЗ РТ, путем тщательного сбора анамнеза больных, их близких и дальних, прямых и непрямых родственников нами было проведено генеалогическое обследование.
Выяснилось, что близкородственные браки отсутствовали. Типы наследования альбинизма, выявленные нами у коренных жителей Республики Тыва, представлены на диаграмме 7. И аутосомно-рецессивный тип Н аутосомно-доминантный тип Н мутационный генез Диаграмма 7. Типы наследования альбинизма у тывинцев.
Большинство авторов отмечают аутосомно-рецессивный тип наследования практически всех форм глазокожного альбинизма [52, 56, 105, 120, 190, 200] Нами выявлено, что у тывинцев-альбиносов имеется и аутосомно-доминантная форма наследования ГКА. Кроме того, нами выявлен и мутационный фактор в генезе альбинизма.
Клинические формы и типы наследования глазокожного альбинизма у коренных жителей Республики Тыва
Все обследованные нами больные имели характерные для альбинизма клинические и функциональные изменения, выраженные в большей или меньшей степени.
Светобоязнь, имеющаяся у всех обследованных, зачастую затрудняла проведение офтальмологического обследования и имела разную степень выраженности.
У всех обследованных нами пациентов присутствовал горизонтальный, мелко-размашистый нистагм. Ротаторный компонент наблюдался у 2 больных. В большинстве случаев (42 пациента, 87,5%) нистагм был постоянным, в остальных случаях (6 пациентов, 12,5%) — непостоянным. Известно, что нистагм характерен для всех форм альбинизма, сопровождающихся зрительными нарушениями, и чаще выявляется горизонтальный толчкообразный нистагм [35, 52, 59, 68, 82, 170].
Явное косоглазие выявлено в 10 случаях, что составило 20,8% от общего количества обследованных, из них в 8 случаях — расходящееся, в 2 случаях - сходящееся. В результате исследования [51, 52] косоглазие установлено у 16,6% обследованных альбиносов и считается непостоянным признаком альбинизма, который чаще отмечается при глазокожном альбинизме.
Обращала на себя внимание окраска радужной оболочки пациентов. В отличие от характерной для тывинцев темно-коричневой и черной окраски, у больных-альбиносов она была в диапазоне от светло-коричневого до серого цвета с зелеными оттенками. Строма радужной оболочки была сглажена, производила впечатление атрофичной, в отличие от губчатой структуры радужной оболочки, присущей тывинцам. Строма напоминала войлок своей гладкостью и присутствием оттенков серого и зеленого цвета. При биомикроскопии у всех больных отмечался симптом трансиллюминации. На глазном дне во всех случаях отмечалась его гипопигментация, гипоплазия головки зрительного нерва, отсутствие макулярного и фовеального рефлексов и фовеальной гиперпигментации.
Все вышеперечисленные проявления соответствовали известному ранее симптомокомплексу, характерному для ГКА, но были выражены в меньшей степени, что, по нашему мнению, обусловлено не полным, а частичным, то есть, относительным недостатком меланина.
У всех обследованных имелись нарушения рефракции, эмметропии не было. Обратило на себя внимание частое сочетание аномалий рефракции с астигматизмом. Преобладала миопическая рефракция (64 глаза, 66,7%), в 16,7% на 16 глазах без астигматизма, в остальных 50% случаев (48 глаз) - с астигматизмом: на 38 глазах со сложным астигматизмом, на 2 глазах - с простым и на 8 глазах со смешанным. Таким образом, у тывинцев-альбиносов преобладала миопическая рефракция в сочетании с разными видами астигматизма.
Сферическая рефракция в нашем исследовании была выявлена только одного вида - миопическая. Средние значения степени миопии составили 5,6±1,2 Дптр. Анизометропии не наблюдалось.
Сложный астигматизм наблюдался в большинстве случаев - на 63 глазах (78,8%): сложный гиперметропический на 25 глазах и сложный миопиче ский - на 38. Простой астигматизм имелся на 7 глазах и смешанный - на 10 глазах.
Увеличение доли сложного миопического астигматизма у альбиносов в наших результатах соответствует наблюдениям СЕ. Mvogo [136], в материалах которого у пациентов-альбиносов превалировал миопический астигматизм - 61,9%. Полученные нами данные не совпадают с результатами Т.С. Егоровой, которая выявила преобладание сложного гиперметропического астигматизма (59%) у детей больных альбинизмом [13, 14].
На диаграмме 14 представлено распределение по частоте разных типов астигматизма у обследованных нами больных. прямой тип обратный тип ES косой тип
Астигматизм прямого типа отмечался на 65 глазах, обратного типа - на 12 глазах и с косыми осями - в 3 случаях. В результатах исследования Э.Н. Эскиной астигматизм прямого типа наблюдался у 60% больных альбинизмом, обратного типа - у 32% и косого типа - у 8% [51]. По данным Т.С. Егоровой [13, 14] у детей с альбинизмом астигматизм прямого типа отмечался в 92,2% случаев, обратного типа - в 3,0% и косой астигматизм - в 4,8%. Полученные нами результаты соответствуют вышеприведенным сведениям.
Астигматизм более 6,0 Дптр определялся на 25 глазах (31,3% случаев). Астигматизм легкой степени был на 47 глазах, средней степени - на 13 и вы сокой степени - на 20 глазах (диагр. 15). Среднее значение степени астигматизма было 2,64±0,19 Дптр.
Определенные нами данные совпадают с результатами Э.Н. Эскиной, в исследованиях которой его средняя степень составила 2,0 Дптр [51, 52, 53]. Однако противоречивые результаты получены Т.С. Егоровой [14], которые показывают, что при альбинизме (в 10% основных инвалидизирующих патологий органа зрения) чаще определяется высокая степень астигматизма.
По данным Т.С. Егоровой [13, 14], при исследовании детей с альбинизмом, острота зрения в среднем без коррекции составила 0,122±0,008 и с коррекцией - 0,197±0,012, что имело кратность повышения остроты зрения в 1,57 раза. Автор отмечала положительный эффект очковой коррекции низкого зрения, что совпадает с нашими результатами. Однако результаты исследования Э.Н. Эскиной [51, 52, 53] показывали отсутствие влияния оптической коррекции (55%) или ее незначительное влияние (34,2%) на остроту зрения пациентов с альбинизмом, где среднее значение остроты зрения с оптической коррекцией составило 0,22.
Среднее значение проводимости папилло-макулярного пучка зрительного нерва у больных альбинизмом составило 36±0,8 Гц, что практически соответствует норме, однако при исследовании электрической чувствительно сти сетчатки среднее значение порога составило 562,2±58,6 мА, что значительно выше нормы (180-200 мА) и свидетельствует о нарушении функционального состояния внутренних слоев сетчатки.
Исследование цветового зрения по таблицам Е.Б. Рабкина [32] у больных альбинизмом выявило аномальную трихромазию: дейтераномалия отмечена у 35,4% пациентов, протаномалия - у 14,6%. Полученные нами данные совпадают с результатами [51, 52], в которых у альбиносов в 40% случаев были выявлены нарушения цветового зрения по типу аномальной трихрома-зии, чаще дейтераномалии (37%) и реже - протаномалии (16,5%). В нашем исследовании степень снижения цветоощущения квалифицировалось как легкое нарушение восприятия цвета (тип С), что различается от данных литературы [51, 52], где расстройство цветового зрения квалифицировалось по типам А и В (резкое и среднее снижение).
