![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/b/3343/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]")
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/d/3921/188823/450/1.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]")
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/d/3921/188823/450/2.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]")
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/d/3921/188823/450/3.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]")
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/d/3921/188823/450/4.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]")
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/d/3921/188823/450/5.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аспекты развития кампиметрических и периметрических методов исследования поля зрения при глаукоме и их значение в современной офтальмологии (обзор литературы) 14
1.1. Развитие кампиметрических и периметрических методов исследования 14
1.2. Современные аспекты статической периметрии 17
1.2.1. Надпороговая статическая периметрия 17
1.2.2. Пороговая статическая периметрия 21
1.3. Современные аспекты развития компьютерной кампиметрии 25
1.4.. Изменения ЦПЗ при глаукоме, выявленные при различных видах периметрии и кампиметрии 31
1.5. Критерии оценки достоверности методов исследования... 34
1.6. Роль домашнего мониторинга в решении проблемы диспансеризации 37
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 41
2.1. Объем исследования 41
2.2. Методы исследования 44
2.2.1 Собственная методика обследования 44
2.2.2 Другие методы исследования 60
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 64
Глава 3. Результаты собственных исследований 67
3.1. Значения возрастной нормы и критерии оценки результатов кампиметрического исследования 67
3.2. Сравнение методик компьютерной кампиметрии (ИВК «Кампи») - тестов «Порог 120» и «Порог 83» и определение их роли в диагностике и мониторинге больных глаукомой 73
3.3. Исследование чувствительности и специфичности пороговых методов исследования центрального поля зрения с применением компьютерной кампиметрии (ИВК «Кампи») «Порог 120» и «Порог 83» и глаукомного теста «G2» динамической стратегии компьютерной периметрии («Octopus-101») 85
3.4. Оценка диагностической значимости исследований центральной и периферической назальной ступенек с применением тестов «Центральная назальная ступенька», «Периферическая назальная ступенька», «Порог 120», «Порог 83» (ИВК «Кампи») и глаукомного теста («dG2») компьютерной периметрии («Octopus-101») 90
3.4.1. Анализ результатов исследования центральной носовой ступеньки 92
3.4.2. Анализ результатов исследования периферическойносовой ступеньки 96
3.5. Определение назначения и показаний к проведению над-порогового теста «Скрининг» (ИВК «Кампи») в ряду кам-пиметрических методик 100
3.6. Проведение мониторинга поля зрения больных с начальной и продвинутыми стадиями глаукомы с помощью тестов «Порог 120», «Порог 83», «Скрининг» (ИВК «Кампи») и глаукомной программы с динамической стратегией («dG2») («Octopus-101») в процессе диспансерного наблюдения 107
3.6.1. Мониторинг поля зрения больных глаукомой в течение года с применением исследований центрального поля зрения методами компьютерной кампи-метрии - тесты «Порог 120», «Порог 83», (ИВК «Кампи») и компьютерной периметрии - тест «dG2» («Octopus-101») 107
3.6.2. Мониторинг поля зрения больных в течение 3-х месяцев с применением тестов компьютерной кампи-метрии (ИВК «Кампи») - «Порог 83», «Скрининг» и компьютерной периметрии «dG2» («Octopus-101») 110
Обсуждение результатов 116
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
Приложение 1 ... 156
Приложение 2 158
- Развитие кампиметрических и периметрических методов исследования
- Изменения ЦПЗ при глаукоме, выявленные при различных видах периметрии и кампиметрии
- Значения возрастной нормы и критерии оценки результатов кампиметрического исследования
- Определение назначения и показаний к проведению над-порогового теста «Скрининг» (ИВК «Кампи») в ряду кам-пиметрических методик
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Первичная открытоугольная глаукома является серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира. В последнее время она стала носить не только медицинский, но и социально-экономический аспект, требующий больших финансовых затрат на диагностику и лечение [62]. В мире заболеванием страдают от 66 млн. до 105 млн. человек, а к 203 Ог ожидается увеличение количества больных вдвое [98]. Глаукома угрожает необратимой потерей зрения (в- 5-33% случаев) и остается основной из ведущих причин слепоты* и слабовидения во всем мире [3, 50, 64, 72, 83, 198]. Её доля среди причин первичной инвалидности за последнее десятилетие выросла с 12 до 20% [64, 98]. У 6-7 млн. человек в мире имеет место слепота на оба глаза, обусловленная глаукомным поражением зрительного нерва [201, 209, 210]. Следует отметить, что за последние годы усугубилась тяжесть первичной инвалидности, в структуре которой контингент инвалидов 1-ой и 2:й групп увеличился с 60 до 85% вследствие позднего направления на медико-социальную экспертизу (в 74% случаев - Ш и IV стадии заболевания) [2, 12, 56, 61, 64, 85, 97, ПО]. Ряд исследователей связывают показатели роста заболеваемости и инвалидности с процессом старения населения (превышение смертности над рождаемостью) в течение десятков лет [50].
В 2003г в России наблюдалось более 800000 больных глаукомой [59, 98]. Столько же больны, но не знают об этом [59]. Кроме того, исследователи отмечают, увеличение количества больных глаукомой трудоспособного возраста [54]. Около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи, причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14,0 % [35, 46, 60, 61, 64, 83, 85].
У 55% пациентов после нормализации ВГД, продолжается ухудшение зрительных функций [41, 71, 86, 87, 112], поскольку чувствительность ДЗН к
7 повышенному офтальмотонусу в глаукомных глазах выше, чем в здоровых. К методам, позволяющим выявить и оценить патогномоничные глаукоматозные изменения в центральном и периферическом поле зрения относят: статическую и кинетическую периметрию, ахроматическую и цветовую кампиметрию, исследование пространственной и контрастной чувствительности, электроретинографию, зрительные вызванные потенциалы [112]. Все эти исследования позволяют контролировать зрительные функции на амбулаторном и больничном этапе диспансерного наблюдения. Современное развитие офтальмологического обеспечения не решает проблему диспансеризации больных глаукомой. В амбулаторном звене мониторинг не достаточно эффективен в связи с нерегулярным проведением, а в последние 10 лет отсутствием диспансерных осмотров, отсутствием полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва, невозможностью и нежеланием большинства пациентов использовать местную терапию регулярно и отсутствием курсов поддерживающей терапии [5].
Своевременная диагностика начальной глаукомы затруднена и основывается на оценке совокупности симптомов, поскольку ни один из существующих методов не является достаточно чувствительным [38]. Осмотры рекомендуется проводить в возрастной группе старше 40 лет, поскольку в более молодом возрасте первичная глаукома встречается крайне редко [35, 81, 95]. Важное значение имеют ранние функциональные нарушения органа зрения. При этом, оценка состояния поля зрения является одним из основных симптомов в постановке диагноза глаукомы. К ним относят появление дефектов в центральной и парацентральной части поля зрения, снижение световой, цветовой и контрастной чувствительности [7]. Выявление характерных изменений в поле зрения важно при постановке диагноза, а наблюдение за их динамикой (мониторинг) позволяет корректировать лечение больных глаукомой [75, 78, 80, 83, 99, 122, 141]:
Вопросами восстановления системы диагностики и диспансерного наблюдения больных глаукомой занимаются в настоящее время ведущие офтальмологи России [4, 38, 63, 86], Установленный диагноз определяет пожизненную диспансеризацию пациентов, включающую в себя систематический контроль за состоянием больных и выполнением врачебных назначений, рациональное лечение глаукомы и сопутствующих заболеваний, обучение больных методам самоконтроля [59].
Состояние поля зрения является одной из основных составляющих симптомокомплекса глаукомы. Оно отражает состояние зрительной системы. Снижение светочувствительности сетчатки, углубление и расширение дефектов в поле зрения является следствием прогрессирования глаукомного процесса, изменений в ДЗН и перипапиллярной сетчатке. Периметрические и кампиметрические программы обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики глаукомного процесса. Но, не смотря на это, они позволяют выявить изменения в поле зрения при повреждении более 40% волокон зрительного нерва [10].
Современные кампиметры и периметры базируются на основе персонального компьютера. В 90-х годах стали появляться приборы, исследования на которых могли производиться без присутствия медперсонала или с минимальным участием медсестры, срок обучения которой не превышает двух часов [17].
Появление исследований поля зрения с использованием монитора компьютера в качестве измерительного прибора определили новое направление диагностических приемов, а соответствующее программное обеспечение позволяет проводить исследования людьми с минимальным знанием персонального компьютера по разработанным и рекомендованным программам. Такие методики позволяют осуществлять мониторинг полей зрения самостоятельно в домашних условиях без присутствия врача и/или младшего медперсонала. Кроме того, в последнее время в связи с успехами в
9 развитии компьютерной техники стало возможным создание более функциональных программ. Это позволяет врачам увеличивать количество исследуемых точек для оценки состояния в интересующих областях ПОЛЯ зрения, которые были выявлены в процессе проведения основного исследования.
По мнению ведущего глаукоматолога А.П. Нестерова наиболее эффективным для адекватного контроля состояния зрительных функций, выявления начального этапа их дестабилизации является необходимым сочетание домашнего, амбулаторного и больничного мониторинга поля зрения [86].
Цель работы:
Разработать метод компьютерной кампиметрии для диагностики и мониторинга больных глаукомой; сравнить данный метод с эталонной периметрией (программой «G2» dinamic) периметра «Octopus-101»; адаптировать компьютерную кампиметрию для всех этапов диспансеризации больных глаукомой: амбулаторного и стационарного.
Задачи:
Определить значения возрастной нормы и критерии оценки результатов кампиметрического исследования.
Сравнить методики компьютерной кампиметрии (автоматизированный измерительно-вычислительный комплекс (ИВК) «Кампи») - профессиональной версии (тест «Порог 120») и упрощенной (тест «Порог 83») и определить их роль в диагностике и мониторинге больных глаукомой.
Определить чувствительность и специфичность компьютерной кампиметрии - тестов «Порог 120» и «Порог 83» (ИВК «Кампи») и компьютерной периметрии «dG2» («Octopus-101») при диагностике глаукомы.
4. Оценить диагностическую значимость, методик исследования «Центральная назальная ступенька» и «Периферическая назальная ступенька» (ИВК «Кампи») и теста компьютерной периметрии* «сЮг» («Octopus-101») в диагностике глаукомы.
5; Определить назначение надпорогового теста «Скрининг» (ИВК «Кампи»); в ряду кампиметрических методик.
6. Провести мониторинг поля зрения больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы с помощью тестов «Порог 120», «Порог 83», «Скрининг» (ИВК «Кампи») и глаукомной программы с динамической, стратегией («dG2») («Octopus-101») в процессе диспансерного наблюдения.
Научная новизна
Впервые разработана и внедрена в качестве диагностического и мониторингового метода автоматизированная компьютерная; кампиметрия на основе измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» (ИВК «Кампи») для исследования; центрального и отдельных участков периферического поля зрения.
Разработаны критерии оценки результатов компьютерной* кампиметрии (ИВК «Кампи»).
Сформулированы показания к проведению обследования центрального поля зрения по методикам ИВК «Кампи» у больных с разными стадиями глаукомы на всех этапах диспансеризации больных глаукомой;.
Создана методика исследования центрального поля зрения для пожилых пациентов с остаточными: зрительными функциями5 и; с замедленной психомоторнойреакцией.
Положения, выносимые на защиту
1. Новый ^метод компьютерной кампиметрии ИВК «Кампи» (пороговые тесты «Порог 120» и «Порог 83») сравним и его результаты коррелируются с эталонной периметрией «Octopus-101» (глаукомный пороговый тест динамическая стратегия («G2 dinamic»)) при диагностике и мониторинге больных глаукомой.
Тест «Порог 120» (ИВК «Кампи») показан и рекомендован к применению на амбулаторном и стационарном этапе наблюдения больных глаукомой.
Методика компьютерной кампиметрии «Порог 83» (ИВК «Кампи») рекомендована для амбулаторного и домашнего мониторинга больных глаукомой.
Тест «Скрининг» (ИВК «Кампи») рекомендован для пожилых пациентов с остаточными зрительными функциями, с замедленной психомоторной реакцией вследствие возраста, общих соматических и неврологических заболеваний.
Методики, компьютерной кампиметрии «Порог 120», «Порог 83», «Скрининг» (ИВК «Кампи») просты в использовании, не вызывают утомления в процессе исследования.
Практическая значимость работы
Разработан метод компьютерной кампиметрии на основе измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» для диагностики и мониторинга больных глаукомой на разных этапах диспансеризации - амбулаторном и стационарном.
Метод компьютерной^ кампиметрии реализуется в клинической практике для выявления глаукомного процесса и динамического наблюдения за пациентами Московского глаукомного центра, кафедры глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава, 13-го и 15-го глазных отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова;
12 Методики компьютерной кампиметрии занимают значительно меньше времени, чем проведение стандартной статической периметрии, что позволяет использовать исследования для диагностики и мониторинга больных глаукомой с отягощенным соматическим статусом и замедленной психомоторной реакцией.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы-доложены на следующих офтальмологических конференциях: VIII Съезд офтальмологов России (г. Москва, 2005)
Юбилейная X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (г. Москва, 2005) V Всероссийская школа офтальмолога (г. Москва, 2006)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 статей, (1 в центральной печати), получено положительное решение на изобретение.
Объем и структура работы-
Работа изложена на 160 страницах машинописи; иллюстрирована 44 рисунками, 36 таблицами. Список использованной литературы включает 223 источников, из них 116 отечественных и 107 иностранных авторов.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований и обсуждения; выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.
Автор работы выражает свою искреннюю благодарность почетному заведующему кафедрой глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава
13 академику РАМН профессору Аркадию Павловичу Нестерову, научному руководителю профессору Алексею Евгеньевичу Егорову, зав. кафедрой профессору Евгению Алексеевичу Егорову, доценту кафедры глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава к.м.н. Татьяне Борисовне Романовой, программисту к.т.н. Алексею Васильевичу Лактионову, заведующей 15 глазным отделением 15 ГКБ Любови Семеновне Бордашевской, сотрудникам 15 глазного отделения, заведующей 13 глазным отделением Алле Ивановне Олейник, заведующей лазерным отделением 15 ГКБ Алле Даниловне Швец.
Развитие кампиметрических и периметрических методов исследования
Первым звеном зрительного анализатора, отвечающим за восприятие окружающего мира, является сетчатка, где расположены рецепторные клетки (палочки и колбочки), которые определяют поле зрения. Все пространство, которое одновременно видит глаз, фиксируя неподвижным взором и при неподвижном положении головы определенную точку в пространстве составляет его поле зрения.
Зрение центральное противопоставляется зрению периферическому. Объекты, дающие на сетчатой оболочке изображение, равное 1,2 угловым градусам, и проецирующиеся в центр сетчатки в пределах ее центральной ямки, видны в центральном поле зрения, а объекты, изображения которых проецируются вне этой зоны, - в периферическом поле зрения. Центральное зрение обеспечивает возможность детально видеть рассматриваемые предметы. Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве.
Первые попытки дифференцировать различные изменения в поле зрения предпринимались в античные времена. Гиппократ (4 век до н.э.) упоминает о гемианопсиях, Сократ - о поражении центра поля зрения, вызванного излучением солнца, Гален - о сужении поля зрения. Птолемей (150 лет до н.э.) приводит сведения о периферическом зрении и о протяженности его по вертикали и горизонтали. Porto (1553) принадлежат первые попытки определения границ поля зрения. Он использовал для этой цели плоскую поверхность, представляющую собой белый лист бумаги, по которому передвигались объекты. Porto считал, что границы периферического поля зрения имеют вид круга. В наблюдениях он фиксировал ту точку на поверхности экрана, где перемещаемый предмет становился невидимым. В своих исследованиях автор учитывал яркость освещения экрана и его фон. В работах Franciscus (1567-1617) указывается, что окружающие части лицевого черепа оказывают влияние на границы поля зрения. В 1728г Bernoulli опубликовал труд, в котором изложил метод определения поля зрения с выявлением слепого пятна и произвел его первые математические расчеты. Mariott (1766) независимо от Bernoulli тоже установил наличие слепого пятна. Несколько позже Young (1801) представил более точные данные о границах периферического поля зрения и с большей точностью определил границы слепого пятна [93].
Начало клинической периметрии связывают с работами чешского ученого-естествоиспытателя ЯЗ. Пуркине (1787-1869). Он впервые применил дугу для исследования поля зрения, измерил границы поля зрения в горизонтальном и вертикальном меридианах, показал клиническую ценность периметрии при глазных и неврологических заболеваниях [159]. Широкое распространение в клинической практике периметрия получила после того, как Aubert и Foerster (1857) усовершенствовали методику ЯЗ. Пуркине и разработали основные принципы клинической периметрии с использованием дугового периметра.
Исследования поля зрения с клинической целью впервые было широко применено Graefe (1855), поэтому Dubois-Poulsen (1952) считает его «отцом клинической периметрии». Он установил патологические изменения поля зрения при некоторых заболеваниях глаза, впервые отметив концентрическое ограничение, биназальную и битемпоральную гемианопсии, увеличение слепого пятна, определил центральные и парацентральные скотомы. Свои исследования поля зрения Graefe проводил на кампиметре. Тестируемый объект плавно или ступенчато перемещали по поверхности экрана из невидимой зоны в видимую, или наоборот [157].
Byerrum (1889) разработал способ выявления на кампиметре дефектов в центральном поле зрения, который используется до настоящего времени для ранней диагностики глаукомы [93, 127, 159]. Черная ткань (вельвет, сукно), натянутаяна раму, использована Byerrum в качестве экрана [127]. Расстояние от глаза до точки фиксации составляло 2 м, что позволяло выявлять даже малые дефекты поля зрения. Почти 100 лет метод кампиметрии использовался в офтальмологии для оценки центрального поля зрения, выявления скотом, определения размеров слепого пятна и наличия парацекальных скотом. Арочная парацентральная скотома при глаукоме, связанная со слепым пятном, была названа по имени исследователя, тщательно изучившего и интерпретировавшего ее, - скотома Бьеррума.
В настоящее время все многочисленные методы исследования поля зрения делятся на два вида: кинетическую и статическую периметрии. При кинетической периметрии тестируемый» объект плавно или/- ступенчато смещают по поверхности периметра либо от периферии- к центру, либо наоборот. Чаще границу видения определяют в момент появления объекта в поле зрения, иногда в момент исчезновения. Для выявления дефектов. ПОЛЯ зрения направление движения тест-объекта должно быть перпендикулярно границам этих изменений. Оптимальная скорость движения, объекта 2-5 в секунду [93, 156]. В повседневной практике исследование обычно проводят по 8 радиусам. Для повышения точности - количество радиусов можно увеличивать и создавать сложную траекторию движения тест-объекта при одновременном вращении дуги периметра и перемещении объекта. В течение многих лет этот вид периметрии был единственным [93].
Статическая периметрия проводится неподвижным объектом, который предъявляется в какой-то заданной точке, при этом ступенчато меняется его яркость. Тем самым определяется способность зрительной системы выявить разницу в контрасте между освещенностью фона и тест-объектом [100].
Aulhorn (1976) утверждает, что кинетические методы исследования поля зрения позволяют осуществлять раннюю диагностику глаукомы на значительно высоком уровне. Для этого необходима соответствующая квалификация врача и высокий уровень внимания пациента. Ряд авторов рекомендуют использовать кинетические методы в качестве обзорных, позволяющих получать предварительное представление о конфигурации поля зрения и о локализации дефектов [40, 126, 196].
Изменения ЦПЗ при глаукоме, выявленные при различных видах периметрии и кампиметрии
Предупредить возникновение глаукомы невозможно, поэтому так много уделяется внимания ранней диагностике заболевания. Своевременно начатое лечение и возможность проведения мониторинга являются единственными путями профилактики слепоты от глаукомы.
Как известно, глаукома характеризуется повышением ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомнои оптической нейропатией и снижением зрительных функций [36].
Многочисленными исследованиями отмечено, что чувствительность наиболее часто применяемых методов в диагностике глаукомы неодинакова. Чувствительность тонометрии и тонографии составляет 39 - 45%, оценка состояния ДЗН - 45%, данные периметрии - 52 - 60% [38]. При проведении скрининга на глаукому у лиц старше 40 лет, выявлено, что при сочетании всех перечисленных методик, процент выявляемости был наиболее высоким и составил 0,46%. Поэтому офтальмоскопическое, тонометрическое и периметрическое исследования важно проводить всем пациентам с подозрением на глаукому. Лишь полный комплекс проведенных диагностических мероприятий может оказать существенную помощь в диагностике начальной стадии глаукомы.
Структурные изменения в диске зрительного нерва и сетчатке при глаукоме выражаются нарушением всех зрительных функций. При этом наиболее информативно и доступно в настоящее время является исследование поля зрения [38, 86]. Изменения световосприятия порой бывает единственным симптомом в диагностике начальной глаукомы [51, 83]. Они могут проявляться дефицитом в центральном и парацентральном поле зрения, снижением световой, цветовой и контрастной чувствительности.
В настоящее время все офтальмологи признают, что одним из наиболее ранимых участков поля зрения при глаукоме является центральная зона. Однако нарушения полей зрения могут быть непропорциональны поражению волокон зрительного нерва. Ряд ученых отмечают, что в половине случаев изменения в поле зрения опережают изменения в ДЗН, а в половине случаев -наоборот [123].
Особенностями глаукомной оптической нейропатии являются изменения диска зрительного нерва атрофического характера с образованием глаукоматознои экскавации и появлением типичных скотом в поле зрения [112]. Повышенный офтальмотонус приводит к механическому воздействию на структуры диска зрительного нерва, вызывая поражение отдельных пучков нервных волокон [79, 173]. Сначала появляются диффузные и фокальные изменения поля зрения [183]. К диффузным относится снижение светочувствительности всей или значительной части сетчатки [209]. Фокальные изменения характеризуются дефектами поля зрения, прежде всего в парацентральном и назальном отделах в пределах 5 - 25 от точки фиксации. Отмечаются расширение слепого пятна, появление центральных и парацентральных аркуатных скотом [99, 136]. Возникновение фокальных дефектов связывают с механическим поражением на уровне решетчатой пластинки аксонов ганглиозных клеток сетчатки и нарушением кровоснабжения отдельных участков диска зрительного нерва и его ретроламинарной зоны. Оценка изменений в поле зрения проводится методами статической и кинетической периметрии, ахроматической и цветовой кампиметрии [112]. В настоящее время предпочтение отдается статической периметрии, как высокочувствительной и специфичной для выявления ранних дефектов в поле зрения [163, 168].
Впервые классические глаукоматозные изменения полей зрения были описаны в 1880 г. Landesberg и Bjerrum. Одним из наиболее ранних признаков глаукомы являются микроскотомы в зоне Бьеррума. При прогрессировании глаукомного процесса появляется дугообразная скотома в верхней или нижней половине центрального поля зрения [112]. Возникновение периферических ограничений и парацентральных скотом при глаукоме обусловлено изменениями в диске зрительного нерва под влиянием повышенного ВГД [92]. Исследования Yanko и Peer (1996) показали, что в 10 случаях из 27 склеральный канал у здоровых испытуемых имеет скошенный вид. При этом височный край клинообразно выступает в верхне- или нижне-височных отделах склерального кольца. При повышении ВГД этот выступ оказывает давление на аксоны, вызывая раннее повреждение дугообразных нервных волокон при глаукоме [217]. Поэтому необходимым и особо важным является контроль за состоянием зрительных функций, ухудшение которых служит критерием прогрессирования хронического глаукомного процесса.
Дугообразная скотома направляется к слепому пятну, в некоторых случаях может быть отделена от него участком с сохраненной светочувствительностью. При прогрессировании процесса, верхняя и нижняя дугообразные скотомы сливаются и образуют кольцевидную скотому с горизонтальной назальной ступенькой между ними.
Ряд авторов считают целесообразным исследовать центральную и периферическую назальные ступеньки. Существуют анатомические предпосылки к поражению поля зрения с носовой стороны при начальной глаукоме, связанные с особенностями расположения волокон в зрительном нерве [91]. Центральная и периферическая назальная ступеньки часто связаны с парацентральными скотомами. Назальная ступенька обозначает различие в чувствительности выше и ниже горизонтального меридиана. На периферии поля зрения назальная ступенька часто имеет клиновидную форму, на средней периферии она больше похожа на угол и соответствует форме волокон, тянущихся вдоль горизонтального меридиана до точки фиксации [140]. В большинстве случаев назальная ступенька обнаруживается вместе с дугообразной и/или парацентральной скотомами. Раньше исследованиям слепого пятна придавали большое значение. Обнажение и увеличение слепого пятна — важный признак, но недостаточно специфичный для раннего выявления глаукомы [101], поскольку эти признаки могут встречаться при помутнении в хрусталике, ошибках рефракции, миозе и других заболеваниях [112].
Современная ранняя диагностика глаукомы основана на выявлении функциональных нарушений: отклонении от нормы таких психофизических функций, как цветоощущение, пространственная и временная контрастная чувствительность могут свидетельствовать о наличии патологии при отсутствии изменений в поле зрения [112, 113].
Значения возрастной нормы и критерии оценки результатов кампиметрического исследования
Огромный выбор диагностических методов исследований в офтальмологии, к сожалению, не решает проблемы диспансеризации пациентов, страдающих хроническими заболеваниями зрительного нерва и сетчатки, в том числе глаукомой. Одним из основных приборов, позволяющих проводить адекватные диспансерные осмотры и существенно облегчающих диагностику на ранней стадии хронического процесса, являются периметрические и кампиметрические методы исследования поля зрения.
Существующие на отечественном рынке приборы для исследования поля зрения, которые отвечают требованиям практикующих офтальмологов, а именно возможности проведения ранней диагностики и мониторинга с оценкой результатов на фоне назначенного и/или проведенного лечения, обследования пациентов, отягощенных общей соматической и неврологической патологией, являются очень дорогостоящими и недоступными большинству лечебных учреждений. Как правило, руководители таких центров имеют возможность приобретать отечественные периметры, как более дешевые. Однако, в большинстве случаев, такие приборы не отвечают требованиями современных диагностических приемов в офтальмологии. Некоторые из них (например, «Перитест») позволяют осуществлять только надпороговую периметрию, которая является недостаточно чувствительной в ранней диагностике глаукомы. Решение данной проблемы возможно только при создании новых функциональных методик, результаты которых могут быть сравнимы с эталонными методами исследования поля зрения, занимать не слишком много времени, чтобы сохранялась возможность массового обследования и контроля зрительных функций, например, в условиях поликлиник. Кроме того, они должны быть точными в передаче изменений в поле зрения, иметь удобную форму представления результата, быть доступными по цене. Особенно важной является возможность оценки изменений поля зрения при диспансерном наблюдении. Для этого необходимо сохранение проведенных тестов каждого пациента в базе данных, построение графического отображения средней и поквадрантнои светочувствительности сетчатки по результатам ряда исследований за интересующий период наблюдения, ведение электронной карты с регистрацией основных показателей зрительных функций при каждом визите к врачу.
Одним из развивающихся направлений стало создание методов исследования с применением монитора персонального компьютера в качестве измерительного прибора. Разработки отечественных и зарубежных офтальмологов направлены на развитие и усовершенствование кампиметрических методик («Окуляр», «Периметрия с удвоенной частотой»). В настоящее время эти методики наиболее актуальны. Это связано с распространенностью персональных компьютеров, легкостью обработки и сохранения результатов в базе данных, доступностью к просмотру тестов в любой момент времени. Монитор персонального компьютера позволяет исследовать поле зрения в пределах 22 - 25 от точки фиксации, что позволяет регистрировать изменения в центральном поле зрения, которое является наиболее ранимым при начальной глаукоме. Кроме того, при смещении точки фиксации возможно проведение исследований периферических отделов поля зрения. При правильно разработанной и отлаженной схеме регистрации, методики являются точными в передаче изменений поля зрения и могут быть сравнимы с эталонными методами исследования. Постоянное усовершенствование компьютерного обеспечения, минимальное патогенное воздействие на человека и доступность по цене (в настоящее время) позволяет приобретать персональные компьютеры не только лечебными учреждениями, но и для использования дома.
Создание новой методики компьютерной кампиметрии было предопределено отсутствием и необходимостью восстановления диспансерных осмотров, наличием персональных компьютеров в арсенале и/или возможностью и доступностью его приобретения лечебными учреждениями и для домашнего использования. Так был разработан автоматизированный измерительно-вычислительный комплекс «Кампи» с возможностью тестирования центрального и отдельных участков периферического поля зрения. Целью проведенной работы явилось разработать методики компьютерной кампиметрии и адаптировать их для всех этапов диспансеризации больных глаукомой.
Современной техническое оснащение и созданное программное обеспечение автоматизированного измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» позволяет проводить исследование одновременно нескольким пациентам на различных компьютерах, объединенных в локальную вычислительную сеть, вести общую базу данных по всем исследованиям пациентов данного лечебного учреждения, вести электронные медицинские карты больных и обеспечивать авторизованный доступ лечащих врачей к данным измерений и медицинским картам пациентов. В процессе анализа результатов выяснено, что методики просты в использовании и при правильном инструктаже пациентов могут осуществляться самостоятельно. Использование ИВК «Кампи» для мониторинга в домашних условиях позволит осуществлять регулярный контроль поля зрения согласно рекомендациям лечащего врача. Результаты исследования в любой момент могут быть переданы с помощью электронной почты. Данное обстоятельство имеет особое значение при наблюдении пациентов, у которых нет возможности регулярно посещать врача (в связи с работой, командировками и т.д.), а также у больных, страдающих тяжелым соматическим заболеванием, затрудняющим самостоятельное передвижение на большие расстояния. Кроме того, учитывая наследственную предрасположенность к глаукоме, использование кампиметрии в домашних условиях, может повысить процент выявляемое заболевания в семейном звене.
Разработанные тесты измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» позволяют проводить пороговые и надпороговые исследования центрального и отдельных участков периферического поля зрения. Проведенный статистический анализ группы пациентов, не страдающих глаукомой и грубой офтальмологической патологией показал, что значение нормальной светочувствительности сетчатки у людей в возрасте до 64 лет составляет 44 dB, старше 65 - 42 dB. ИВК «Кампи» автоматически высчитывает значения средней и поквадрантной светочувствительности сетчатки. Получение значений, отличающихся от средних в конкретной возрастной группе, может являться следствием патологического процесса и требовать проведения дополнительных диагностических мероприятий для установления диагноза.
Как известно, с возрастом светочувствительность сетчатки снижается [9, 113]. В нашей работе статистический анализ подтвердил результаты проведенных ранее исследований с применением других периметрических и кампиметрических методик. Учитывая, что автоматизированный ИВК «Кампи» в клинической практике используется впервые, было необходимо проанализировать результаты исследований пациентов, не отягощенных грубой офтальмологической патологией (группа контроля), для разработки критериев возрастной нормы данного метода.
Определение назначения и показаний к проведению над-порогового теста «Скрининг» (ИВК «Кампи») в ряду кам-пиметрических методик
Тестирование носит надпороговый характер и позволяет дифференцировать глубину поражения поля зрения по уровню скотом в каждой исследуемой точке. Кроме того, в процессе исследования ИВК «Кампи» автоматически рассчитывает значения средней и поквадрантнои светочувствительности сетчатки. Данные результаты сопоставимы с пороговым тестом «Порог 83» (ИВК «Кампи»), Это позволяет при анализе результатов опираться на полученные количественные значения чувствительности сетчатки в децибелах. Следует отметить, что у группы пациентов с грубыми изменениями в поле зрения, время, необходимое для проведения надпорогового теста значительно ниже, чем при проведении исследования в 83 точках («Порог 83»). Технология предъявления стимулов в тесте «Скрининг» (ИВК «Кампи») позволяет сокращать время исследования у пациентов с грубыми изменениями в центральном поле зрения, тем самым предотвращая утомление. Таким образом, исследование пациентов с применением теста «Скрининг» (ИВК «Кампи») позволяет сохранить информативность, возможность оценки результатов в количественных значениях и не приводят к утомлению пациентов.
Результаты сравнительного исследования тестов «Порог 83» и «Скрининг» (ИВК «Кампи») показали, что методики сравнимы и позволяют анализировать полученный результат по уровню светочувствительности сетчатки, причем достоверной разницы по данным теста «Скрининг» в изучаемых группах относительно результатов порогового исследования («Порог 83») выявлено не было (Р 0,05). Однако для проведения теста «Скрининг» (ИВК «Кампи») требуется достоверно больше времени в группах контроля, начальной и развитой глаукомы (Р 0,001), чем при применении теста «Порог 83» (ИВК «Кампи»), Это обусловлено тем, что при отсутствии грубой патологии центрального поля зрения в виде обширных относительных и/или абсолютных скотом, количество предъявляемых тест-объектов может составлять до 176 в процессе исследования. У пациентов с грубыми изменениями в центральном поле зрения количество предъявляемых стимулов меньше, что связано с отсутствием повторного предъявления объекта со сниженной яркостью в точках, где испытуемым не был распознан стимул на предыдущем этапе. Это обуславливает сокращение времени тестирования пациентов с грубыми дефектами поля зрения. Кроме того, в этой же группе отмечена наибольшая воспроизводимость результата (Р 0,05), что является следствием более легкой усвояемости методики, возможностью ее выполнить правильно пациентами пожилого возраста с замедленной психомоторной реакцией, не вызывая утомления.
Таким образом, тест «Скрининг» рекомендован пациентам пожилого возраста с грубыми изменениями в центральном поле зрения и отягощенных общесоматическими и неврологическими заболеваниями. Исследования центрального поля зрения — «Порог 120», «Порог 83», «Скрининг» (ИВК «Кампи») являются информативными при диспансерном наблюдении пациентов, страдающих глаукомой. Кроме того, возможность проведения регрессионного анализа результатов, графического отображения средней и поквадрантной светочувствительности за интересующий период наблюдения, сокращает время врача при анализе результатов в ходе диспансерного наблюдения. Тесты компьютерной кампиметрии «Порог 120» и «Порог 83» (ИВК «Кампи») могут быть использованы в мониторинге центрального поля зрения больных глаукомой. Динамика средней и поквадрантной светочувствительности сетчатки в течение исследуемого периода соответствует результатам, полученным при проведении эталонной компьютерной периметрии «сЮг» («Octopus-101»). Тест «Скрининг» (ИВК «Кампи») предпочтителен для мониторинга поля зрения у пациентов с низкой остротой зрения, узким полем зрения, и замедленной психомоторной реакцией. Совершенствование диагностических методов и разработка новых программ обследования продиктовано низким качеством системы диспансерного наблюдения за больными глаукомой, нерегулярным проведением диспансерных осмотров большинства пациентов, отсутствием контроля за посещаемостью и повторными обследованиями больных, неполным объемом диагностических исследований [30, 32, 35, 48, 52, 53, 54, 58, 67, 70, 108, 116]. Кроме того, низкая эффективность поликлинического этапа лечения обусловлена нерегулярным использованием большинством пациентов местных лекарственных препаратов, преобладанием устаревших консервативных методов гипотензивного лечения над современными лазерными и хирургическими методиками, а также практическим отсутствием курсов поддерживающей консервативной терапии.
Офтальмологи всего мира рекомендуют продолжать наблюдение за пациентами с нормализованным уровнем внутриглазного давления, поскольку у них может продолжаться ухудшение зрительных функций. К основным методам, осуществляющим мониторинг относят тонометрию, офтальмоскопиию и исследование поля зрения (преимущественно центрального отдела, как более ранимого при глаукоме) [38, 83, 86]. Проводимые мероприятия позволяют уловить даже незначительные изменения количественных показателей, отражающих негативные процессы в зрительном нерве и сетчатке и приводящие к безвозвратной потере зрения. Отечественные офтальмологи, приходя на помощь пациентам, пытаются создать программы и приборы, которые позволяют осуществлять мониторинг при минимальном участии медработников, но под обязательным их контролем. Создаются программы и приборы, которые не только доступны по цене для приобретения районными поликлиниками, но и позволяют проводить исследования больным любого возраста, отягощенных сопутствующей патологией. Именно своевременная диагностика и правильно построенный мониторинг зрительных функций может позволить сохранить зрение таких пациентов.
