Введение к работе
з
Актуальность темы. Значительное распространение первичной глаукомы (ПГ), трудности ранней ее диагностики и серьезный прогноз, являются причинами неослабевающего интереса к этой группе заболеваний со стороны ученых и практических врачей [Рачевская АФ, 1999, Hitchmgs RА, 1997] В настоящее время, в мире насчитывается 67 млн больных глаукомой, из них 6,7 млн в результате ее ослепли на оба глаза [Либман Е С , Чумаева ЕА, 1999, Foster PJ, Johnson GJ, 2001] Среди факторов риска развития глаукомы важное место занимают наследственность, возраст (старше 50 лет), а также этнический и социальный (качество жизни) факторы [Foster PJ, Baasanhu J, Alsbtrt PH, 1996], на которые в настоящее время воздействовать сложно или невозможно, что, по-видимому, и объясняет прогрессирующий рост заболеваемости глаукомой
В Узбекистане заболеваемость ПГ среди населения старше 40 лет достигает 1,5-2,5% [Ильина Т Г , 1979, Юсупов А Ю , 1973] Открытоугольная глаукома (ОУГ) заболевания встречается в 20,1% случаях, закрытоугольная глаукома (ЗУГ) в 79,9% случаях В нашей Республике, по данным ЕВКремковой (1993), удельный вес инвалидности в связи с ПГ составляет 14,8%, обуславливая второе место в структуре всей первичной инвалидности по зрению
Снижение зрительных функций при глаукоме связано главным образом с прогрессирующими изменениями в зрительном нерве, вернее, составляющих его аксонов ганглиозных клеток и самих нейронов [Листопадова Н А, Хадикова Э В , 1997] Несмотря на то, что изучением природы ПГ занимаются уже достаточно долгое время, установить причину атрофии диска зрительного нерва (ДЗН), приводящего больного к слепоте и инвалидности, до сих пор не удалось Наряду с общепризнанными механическими и сосудистыми факторами патогенеза глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) значительная роль отводится метаболическим нарушениям, среди которых ведущее место занимают эксайтотоксическое повреждение третьего нейрона
сетчатки и активация свободнорадикальных процессов в сетчатке и зрительном нерве [Курышева НИ, Винецкая МИ, Еричев ВП, 1998, Dreyer Е et al, 1996]
Исследования И А Захаровой и С Е Стукалова (1991) выявили наличие у больных глаукомой иммунодефицита, снижение супрессивной способности, выраженный клеточный дисбаланс, увеличение числа незрелых, малодифференцированных лимфоцитов, что способствует ослаблению контроля за постоянством антигенного состава ткани и переходу аутоиммунных реакций в аутоиммунные процессы
Практически не изучена роль внутриглазной жидкости в прогрессировании заболевания Данных литературы по этому вопросу очень мало и они касаются главным образом влияния процессов перекисного окисления липидов на ткани дренажной системы глаза [Алексеев В Н, Кетлинский С А, Шаронов Б.П, 1993, Бирич ТВ и соавт, 1986, Бунин А Я , Бабажиев МА, Супрун АВ, 1985] Вместе с тем, внутриглазная жидкость является связующим звеном между тканями и структурами переднего отрезка глаза, с одной стороны, и сетчаткой и зрительным нервом, с другой [Шилкин Г.А и соавт, 1990] Также обнаружен дефицит глутатиона (небелковых SH -групп) - важного компонента антиокислительной системы водянистой влаги [Бунин АЯ, Филина А А, Еричев ВП, 1992] Следовательно, вопрос о метаболических механизмах поражения зрительного нерва при глаукоме и участии внутриглазной жидкости в реализации этих механизмов ждет своего решения
Известно, что развитие первичной ЗУГ сопровождается образованием гониосинехий и повреждением трабекулярной сети Такие этиопатогенетические факторы, как анатомические особенности, изменения в глазу возрастного характера и неизвестный - триггерный механизм изучены большинством авторов [Нестеров АП, 1995] До сих пор неясно, почему корень радужной оболочки срастается с корнеосклеральной областью при отсутствии клинически заметных приступов глаукомы и воспалительных
явлений Неясна при этом и роль влаги передней камеры, которая содержит различные субстанции, в том числе подавляющие клеточный рост [Гамм Э Г и соавт, 1978]
На теоретической базе механической и сосудистой концепции развития глаукомы наметились новые направления медикаментозного и хирургического ее лечения Именно такой подход сформировал новое направление, учитывающее наряду с гипотензивным действием того или иного местно применяемого антиглаукоматозного препарата его способность обеспечивать нейропротекторный эффект [Алексеев И Б., Ивашина А В, 2006] Эффективность стандартной терапии оценивается не выше 50% в плане предотвращения появления начальных повреждений полей зрения [Schulzer М, et al, 1990]
В хирургическом лечении ОУГ наблюдается некоторое смещение акцентов в пользу операции непроникающего типа [Феодоров СН и соавт, 1989] Однако, при ЗУГ объем и вид хирургического вмешательства выполняется без учета степени закрытия угла передней камеры глаза Наметились пути в предупреждении избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях [Алексеев БН и соавт, 1989, Бессмертный А М, 2005, Иванова Е С, 2000]
Таким образом, проблема заключается в поиске новых путей сохранения зрительных функций при первичной глаукоме При этом терапевтические воздействия должны быть направлены на разработку новых методов лечения глаукоматозной оптической нейропатии с учетом молекулярных механизмов ее развития и сохранения нормального метаболизма структур переднего сегмента глаза, таких как дренажного аппарата (трабекул), радужной оболочки и хрусталика Хирургические вмешательства должны обеспечивать достаточный гипотензивный эффект и минимум осложнений
Пути решения этой проблемы неразрывно связаны с изучением метаболических факторов патогенеза глаукомы, в том числе в аспекте ее лечения
Цель работы. Оптимизировать методы ранней диагностики и ведения больных закрытоугольной глаукомой, повысить эффективность ее консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования.
1 Ретроспективный анализ данных официальной статистики о
распространенности первичной глаукомы в Республике Узбекистан
Прогнозировать теоретический уровень заболеваемости глаукомой лиц старше
35 лет на ближайший и отдаленный периоды наблюдения в Республике
2 Выявить клинические факторы риска прогрессирования
глаукоматозной оптической нейропатии с учетом разновидностей ЗУГ и
особенностей ее медикаментозного лечения Оценить значение некоторых
клинических методов диагностики глаукомы
3 Сопоставить клинические проявления заболевания, лежащие в основе
снижения зрительных функции, с некоторыми иммуно-биохимическими
параметрами водянистой влаги и сыворотки крови больных ЗУГ На основании
полученных результатов разработать неинвазивный метод прогнозирования
развития глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН)
4 Установить зависимость степени окислительных реакций и
токсичности водянистой влаги от содержания пептидов средней молекулярной
массы (ПСММ) Обосновать преимущества некоторых препаратов с точки
зрения улучшения метаболических процессов в глазу
5 Оценить связь клинических и метаболических факторов риска
прогрессирования ЗУГ у больных с гипертонической болезнью и сахарным
диабетом II типа На основании данных клинических исследований этих
больных оптимизировать подход к выбору вида хирургического и
медикаментозного лечения закрытугольной глаукомы
6 Выявить клинические факторы риска развития осложнений во время и
после антиглаукоматозной операции (АГО) Разработать способ
хирургического лечения больных с мелкой глубиной передней камеры и
внедрить в офтальмологическую практику
Научная новизна.
1 В результате клинических и иммунобиохимических исследований
определены некоторые патогенетические механизмы прогрессирования ЗУГ
установлена роль антиоксидантной защиты внутриглазной жидкости и активность ее супероксидисмутазы и глутатиона в патогенезе ЗУГ, определена зависимость указанных показателей от вида общего медикаментозного лечения,
изучена динамика содержания пептидов средней молекулярной массы в водянистой влаге передней камеры и установлено, что их наибольший уровень наблюдается при развитой стадии и снижение в далеко зашедшей стадии,
выявлена степень токсичности внутриглазной жидкости, отражающая супрессивное влияние пептидов средней молекулярной массы на антитело- и иммуногенез в эксперименте,
- показана роль повышенного содержания пула пептидов средней
молекулярной массы и продукта перекисного окисления липидов (а именно,
малонового диальдегида) в образовании гониосинехии,
- изучено значение нарушения проницаемости гематоофтальмического
барьера в прогрессировании ЗУГ
2 Определены механизмы развития вторичного иммунодефицита,
которые являются основой для разработки методов коррекции иммунного
состояния больных ЗУГ
3 Получены данные об эффективности применения глицина и метионина
при коррекции уровня общего и восстановленного глутатиона, актовегина и
эмоксипина для повышения активности ферментов антиоксидантной защиты
(А03), дексаметазона и фларекса для снижения ПСММ у больных ЗУГ
4 Выявлена тенденция зависимости степени тяжести заболевания от
секреторной способности цилиарного тела и вида местного медикаментозного
лечения глаукомы, особенно, при ее затянувшемся остром приступе
5 Определен двойственный характер развития патологического процесса
в зависимости от метода лечения глаукомы с одной стороны, активизация
оттока внутриглазной жидкости при применении пилокарпина и уменьшение
секреции под действием тимолола приводит к органической гипофункции цилиарного тела, с другой, - низкая ультрафильтрация внутриглазной жидкости препятствует своевременному восстановлению внутриглазного давления (ВГД) после хирургического лечения и усугубляет развитие дистрофических процессов в тканях глаза
6 Установлена связь прогрессирования ЗУГ с уровнем нарушения
метаболизма при гипертонической болезни и сахарном диабете II типа
7 Установлено, что дооперационная противовоспалительная терапия при
затянувшемся остром приступе ЗУГ способствует уменьшению числа до- и
послеоперационных осложнений
8 Определена роль предлагаемой нами трабекулотомии с
аутосклеральным гониоспазисом как стимулятора ультрафильтрации
внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде
Практическая значимость работы,
- разработан и внедрен в клиническую практику новый способ
прогнозирования развития атрофии зрительного нерва при глаукоме, путем
определения количества антигенсодержащих лимфоцитов на антиген
зрительного нерва донора (заявка на изобретение № IAP 20050255 от 28 04 2005
и положительное решение за №3279 от 23 14 2007),
разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения ЗУГ с мелкой глубиной передней камеры, включающий трабекулотомию с базальной иридотомией между двумя полосками аутосклеры, введенными в переднюю камеру (заявка на изобретение № IAP 20060377 от 17 10 2006), что позволило снизить не только риск избыточного рубцевания путей оттока ВГЖ, но и стимулировать ультрафильтрацию внутриглазной влаги,
внедрена в клиническую практику схема медикаментозной коррекции антиоксидантной защиты глаза с использованием актовегина и эмоксипина (патент № DGU 01300 от 15 06 2007),
внедрена в клиническую практику схема медикаментозной коррекции глутатионовой системы с использованием препаратов глицина и метионина,
с целью сохранения зрительных функций при первичной ЗУГ предложен комплексный подход к лечению, направленный одновременно на ограничение прогрессирования ГОН,
результаты наших клинических и иммуно-биохимических исследований позволяют расширить представление об общих и местных патологических процессах, протекающих при ЗУГ, и оценить участие изученных систем в патогенезе глаукомного процесса,
ЗУГ у больных с сахарным диабетом II типа и гипертонической болезнью может быть частью единого «метаболического» синдрома
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
