Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Основные направления патогенетического лечения закрытоугольной глаукомы 15
1.2 Основные направления хирургического лечения при первичной хронической закрытоугольной глаукоме *(с органической блокадой угла передней камеры) 26
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Методы исследования 35
2.2 Общая клиническая характеристика больных 36
2.3 Критерии оценки эффективности лечения и достоверности 39 исследований
Глава 3 . Результаты ультразвукового биомикроскопического исследования иридоцилиарнои зоны
3.1 Результаты ультразвуковой биомикроскопиии иридоцилиарнои зоны при гиперметропии, эмметропии, миопии
3.2 Результаты ультразвуковой биомикроскопии иридоцилиарнои зоны 56 при хронической закрытоугольной глаукоме.
3.3 Определение оптимальной зоны дренирования задней камеры 59
Глава 4 . Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы методом трансцилиарного дренирования задней камеры (тдзк )
4.1 Предоперационная подготовка больных и техника операции ТДЗК . 63
4.2 Осложнения хирургического лечения, их профилактика и способы устранения 68
4.3 Оценка эффективности трансцилиарного дренирования 74
4.4 Результаты анализа изменений клинических, анатомо- топографических и гидродинамических параметров после ТДЗК 79
4.5 Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений после ТДЗК с осложнениями после других фильтрующих операций, применяемых для лечения закрытоугольной глаукомы 79
4.6 Показания и противопоказания к ТДЗК 87
Заключение 89
Выводы 99
- Основные направления патогенетического лечения закрытоугольной глаукомы
- Методы исследования
- Результаты ультразвуковой биомикроскопиии иридоцилиарнои зоны при гиперметропии, эмметропии, миопии
- Предоперационная подготовка больных и техника операции ТДЗК
Введение к работе
Несмотря на развитие офтальмологии в течение последних десятилетий, проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. Глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По сведениям Банка ВОЗ о слепоте в мире, глаукома как причина слепоты по континентам, странам и территориям мира составляет от 0.6% в некоторых странах Африки до 33% в Бразилии, Норвегии и др. [42]. По данным Нестерова Н.П. (1995) [47], частота слепоты от глаукомы в нашей стране устойчиво держится на уровне 14 - 15 % от общего числа всех слепых. А в структуре инвалидности по зрению глаукома занимает второе место (21.6%) после травм глаза [89]. Это послужило причиной того пристального внимания, которое уже не одно десятилетие уделяют вопросам лечения глаукомы как отечественные, так и зарубежные офтальмологи.
В настоящее время разработано немало способов хирургического лечения
глаукомы. По механизму гипотензивного действия из них можно выделить несколько
основных групп: а) операции, направленные на восстановление естественных
путей оттока [11,16,68,82,90,91,122,149,164]; б) операции, стимулирующие
увеосклеральный отток [26,27,53,65]; в) операции, направленные на создание новых
путей оттока, то есть вмешательства фильтрующего типа
[3,5,7,40,48,76,78,108,131,132,152,179]; г) операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости - циклодеструктивные вмешательства [56,144,147,167]; д) операции с комбинированным механизмом действия [25,54,69,64,71]. Благодаря использованию вышеописанных типов вмешательств, достигнуты определенные успехи в лечении глаукомы. Однако существуют такие тяжелые формы глаукомы, когда хирургическое и медикаментозное лечение представляет собой сложную задачу. Закрытоугольная глаукома является одной из таких форм.
По данным Quigley, в 1996 году в мире страдало первичной закрытоугольной глаукомой около 30 миллионов человек, причем основная доля из этой цифры пришлась на страны Восточной Азии [155]. В России на долю закрытоугольной глаукомы приходится приблизительно 1/6 случаев первичной глаукомы [51], а в республиках Средней Азии закрытоугольная глаукома встречается в подавляющем большинстве случаев. Так, при анализе распространенности в Туркменистане на долю первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) пришлось 85.7% от всех случаев первичной глаукомы [23].
Возвращаясь к вопросу о сложности лечения закрытоугольной глаукомы, нужно отметить, что наиболее трудно поддается лечению ее хроническая форма, то есть глаукома с органической блокадой угла передней камеры. Сложность хирургического лечения обусловлена гидродинамическими и анатомическими особенностями, которые, как правило, присущи глазам с закрытоугольной глаукомой [43,85,88,151,163,171]. Мелкая передняя камера, большой передне-задний размер хрусталика, короткая передне-задняя ось, наличие гониосинехии, высокое внутриглазное давление в задней камере глаза нередко вызывают проблемы как во время, так и после операции [4,63,99,117,169,170,177,182,185].
В лечении хронической закрытоугольной глаукомы наиболее часто применяют операции, которые в той или иной степени носят фистулизирующий характер (фильтрующая иридэктомия, различные модификации синустрабекулэктомии и склерэктомии, склероангулореконструкция, иридоциклоретракция). Все они производятся со вскрытием передней камеры, в результате чего не исключены такие осложнения, как синдром мелкой передней камеры, блокада путей оттока радужкой, гифема, и как следствие этого - смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Одно из наиболее серьезных осложнений внутриглазной хирургии - витрео-хрусталиковый блок. В зарубежной и отечественной литературе имеется немало сообщений об этих осложнениях.
По данным Kimbrough at all., синдром персистирующей мелкой передней камеры после трабеколэктомии встречается до 9.4% случаев, большинство из которых требует повторных вмешательств с целью реконструкции передней камеры [131].
Fourman S. (1992) сообщает, что из 8 пациентов после трабекулэктомии с синдромом мелкой передней камеры, осложненной роговично-хрусталиковым контактом, 6 пациентов были с закрытоугольной глаукомой [117]. Для восстановления передней камеры всем шестерым потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Austin - M.N. и соавт.(1993) также пришли к выводу, что одним из прогностически неблагоприятных признаков в развитии синдрома мелкой передней камеры, требующего дополнительного вмешательства в послеоперационном периоде, служит наличие у пациента закрытоугольной глаукомы. Так, из 16 случаев синдрома мелкой передней камеры, когда потребовалось дополнительное вмешательство, 9 глаз были с закрытоугольной глаукомой. Супрун А.В. и Федорова СМ. считают, что проведение операций фистулизирующего типа при наличии мелкой передней камеры с закрытым углом
всегда связано с опасностью возникновения различных интра- и послеоперационных осложнений, в том числе и таких грозных, как злокачественная глаукома [63]. Так, проведя анализ 50 случаев злокачественной глаукомы, авторы пришли к следующим выводам: злокачественная глаукома возникает в результате хирургических вмешательств фистулизирующего типа, почти исключительно у больных хронической закрытоугольной глаукомой, и возникновение этого осложнения можно ожидать у 8% больных, оперируемых по поводу хронической закрытоугольной глаукомы. Trope G.E., Pavlin C.J., анализируя 14 случаев злокачественной глаукомы, отметили, что хроническая закрытоугольная глаукома встретилась в 71% случаев [157]. А предрасполагающими факторами к возникновению этого серьезного осложнения являются: фистулизирующие операции, хроническая закрытоугольная глаукома, внезапная декомпрессия глаза, псевдоэксфолиативный синдром и резкое прекращение приема препаратов, угнетающих влагопродуцирующую функцию.
Из операций, увеличивающих увеосклеральный отток, наиболее популярна глубокая склерэктомия по Федорову [69] и различные ее модификации с применением дренажей [75,76,78,127,130,143,160]. Но эти вмешательства производятся также со вскрытием передней камеры и поэтому не исключают вышеописанных осложнений. В группе операций, увеличивающих увеосклеральный отток без вскрытия передней камеры, делается только множественная склерэктомия [69,26], но в силу своей травматичности и особенностей ее влияния на состояние глаза, даже по мнению автора, рекомендована только в терминальной и далекозашедшей стадиях глаукомы.
В настоящее время имеется большое количество сообщений, отмечающих высокую гипотензивную эффективность у пациентов с органической блокадой угла передней камеры в результате циклодеструктивных операций. Так, по данным разных авторов, после криокоагуляции цилиарного тела удалось достичь положительного гипотензивного результата в 42 - 82%, а после транссклеральной циклофотокоагуляции - в 62 - 87% случаев. (Rehak J. и соавт. (1994) [155], Otto Р. (1993) [147], Brancato R. и соавт.(1995). [98], Shields М.В. и соавт.(1994) [167]). Однако авторы, применяющие вышеописанные методы, не рекомендуют назначать их пациентам с высокой остротой зрения, так как имеется высокий риск ее снижения в результате таких отдаленных послеоперационных осложнений, как вялотекущий увеит, гипотония, макулярный отек, субатрофия глаза. Снижение остроты зрения более чем на 2 строки в таблице Snellen колебалось в пределах от 19.5% до 39% случаев.
7 В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск новых способов хирургического лечения хронической закрытоугольнои глаукомы, которые позволят снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Цель работы: Разработать новый патогенетически ориентированный способ лечения хронической закрытоугольнои глаукомы, позволяющий снизить количество интра- и послеоперационных осложнений путем трансцилиарного дренирования задней камеры глаза.
Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Изучить прижизненные анатомо-топографические особенности иридо-цилиарной зоны глаз с различной клинической рефракцией и определить факторы, предрасполагающие к развитию механизмов нарушения гидродинамики.
По данным ультразвуковой биомикроскопии выявить анатомо-топографические особенности ИЦЗ, характерные для различных видов хронической ЗУГ.
На основании ультразвукового биомикроскопического исследования определить оптимальную зону для формирования дополнительных путей оттока ВГЖ при хронической ЗУГ.
Разработать технологию ТДЗК.
Изучить характер интраоперационных и послеоперационных осложнений в различные сроки после операции, а также предложить меры профилактики и способы устранения осложнений.
Оценить анатомо-топографические и гидродинамические изменения, связанные с ТДЗК и оценить ее гипотензивный эффект.
Разработать показания и противопоказания к проведению ТДЗК.
Работа основана на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 120 глаз пациентов, страдающих хронической закрытоугольнои глаукомой. Продолжительность сроков наблюдения от 1года до 8 лет. Результаты анатомо-топографических особенностей цилиарного тела, задней камеры, цилиарной борозды, т. е. иридоцилиарной зоны, основаны на ультразвуковом биомикроскопическом обследовании 220 глаз с различной клинической рефракцией и 60 глаз с хронической закрытоугольнои глаукомой.
Научная новизна
На основе анализа большого клинического материала по совокупности признаков, полученных путем ультразвуковой биомикроскопии, выделено 3 основных типа строения иридоцилиарной зоны (ИЦЗ).
Проведена оценка анатомо-топографических особенностей каждого типа предрасполагающих к развитию таких нарушений гидродинамики глаза, как зрачковый блок и пигментный дисперсный синдром.
На новом техническом уровне получено теоретическое объяснение частого сочетания гиперметропии и зрачкового блока, миопии и синдрома пигментной дисперсии, которые обусловлены частотой встречаемости характерного типа ИЦЗ.
На основании анализа анатомо-топографических соотношений ИЦЗ, полученных по данным УБМ, впервые научно обоснована возможность ТДЗК. Доказано, что оптимальной зоной дренирования задней камеры является зона проекции цилиарной борозды, так как в этой зоне фистула в заднюю камеру формируется по кратчайшему пути.
Впервые для формирования фистулы в заднюю камеру использовано лазерное излучение с длиной волны 810 нм. Данное излучение избирательно поглощается пигментным эпителием цилиарного тела. Это позволяет избежать повреждения окружающих структур: хрусталика, стекловидного тела, волокон цинновой связки.
Для уменьшения операционной травмы и профилактики избыточного рубцевания предложена микроинвазивная техника операции, заключающаяся в уменьшении геометрических размеров операционной зоны до 2 X 2,5 мм.
Наряду с предложенной методикой в случаях рецидивов повышения ВГД разработана система мероприятий, позволяющая в ряде случаев избежать вмешательств в другом сегменте, то есть предложен дифференцированный подход к восстановлению хирургически сформированных путей оттока ВГЖ. При блокаде оттока ВГЖ на поверхностном уровне используются пункции, на среднем - ревизии, на глубоком - повторные операции в другом сегменте.
9 Практическая значимость
Разработан, изучен и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического лечения больных с закрытоугольной глаукомой с органической блокадой угла передней камеры, позволяющий достигнуть стойкой нормализации офтальмотонуса и уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений посредством формирования фистулизирующего отверстия в заднюю камеру глаза.
Предложенный способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы путем формирования фистулы в заднюю камеру практически исключил осложнения, связанные со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Это на порядок уменьшило количество общих интраопеорационных и послеоперационных осложнений, по сравнению с общепринятыми способами хирургического лечения хронической закрытоугольной глаукомы.
Применение лазерного излучения для формирования фистулы исключило осложнения, связанные с механическим воздействием на цилиарное тело и окружающие структуры, что, в свою очередь, технически упростило этот этап операции и уменьшило психологическое напряжение хирурга.
Значительное снижение количества осложнений после трансцилиарного дренирования задней камеры в среднем сократило сроки пребывания в стационаре до 2-3 дней. Кроме того, появилась возможность оперировать пациентов в амбулаторных условиях.
Использование микроинвазивной техники позволило без снижения гипотензивного эффекта уменьшить травматичность операции, что ускорило реабилитацию пациентов. При необходимости повторных операций появилось больше возможностей их выполнения на неизмененных тканях, что повысило их эффективность.
Применение различных способов реконструкции хирургически сформированных путей оттока позволило избежать повторных операций в другом сегменте почти в 50% случаев.
Положения, выносимые на защиту
Операция трансцилиарного дренирования задней камеры глаза является эффективным патогенетически ориентированным способом лечения хронической закрытоугольной глаукомы.
Гидродинамический механизм операции устраняет зрачковый блок и обеспечивает расширение угла передней камеры на всем его протяжении.
10 Предложенный способ позволяет снизить общее количество осложнений и практически исключить осложнения, связанные со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед.
Использование лазерного излучения для формирования фистулы в заднюю камеру - эффективный способ профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" по проблемам хирургического лечения глаукомы, г. Волгоград (1993), научно-практической конференции Московского научно-исследовательского института "Микрохирургия глаза", г. Москва (1993), научно-практической конференции офтальмологов Уральского региона. (1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 2000), VI и VII Съездах офтальмологов России, г. Москва (1994, 2000), международном Всегреческом офтальмологическом симпозиуме (1995, 1996, 1997, 1999, 2002), научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза", Оренбург (1995), Международном конгрессе по ультразвуковым методам исследования глаза, Мюнхен (1996), одиннадцатом конгрессе Европейского Общества Офтальмологии, Будапешт (1997), научно-практической конференции офтальмологов Центрального Черноземья и Среднего Поволжья, Тамбов (1997), Германском обществе офтальмологов, Мюнхен (1997), 2-м Международном симпозиуме по глаукоме, Иерусалим (1998), XVIII Международном офтальмологическом конгрессе, Амстердам (1998), XII Конгрессе Европейского общества офтальмологов, Стокгольм (1999), международной конференции по глаукоме и псевдоэксфолиативному синдрому, Пулавы, Польша (1999), на Первом международном конгрессе по непроникающей хирургии глаукомы, Лозанна (2001).
Внедрение в практику
Метод трансцилиарного дренирования задней камеры внедрен и широко используется в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском филиалах и головном учреждении МНТК «Микрохирургия глаза».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, получено 3 положительных решения о выдаче патентов на изобретения.
1. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Новые возможности
хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры //
Офтальмохирургия. 1993. №3. с.15-18.
Takhchidi Kh. P., Ivanov D.I., Strenyov N.V. A New Approach to Surgical Treatment of Glaucoma with Organic Block of Anterior Chamber Angle // 28th Panheiienic Ophthalmological Congress: Abstracts. 1-4 June 1995, Hilton -Athens, Greece.
Ivanov D.I., Strenyov N.V. Technical Peculiarities of Transciliary Draining of Posterior Chamber Acceding To Ultrasound Biomicroscopy // 29 Panheiienic Ophthalmological Congress: Abstracts 30 May 2 June 1996 Thessaloniki p. 103
Takhchidi Kh, Ivanov D, Strenyov N. Ultrasound biomicroscopy of iridociliary zone and its use in surgery of close-angle glaucoma // The Sixteenth Biennal Congress of the International Society for Ophthalmic Ultrasound - June 2-6, 1996, Munich, Germany: Abstracts.
5. ТахчидиХ.П., Иванов Д.И. Исследование анатомо-топографических
особенностей иридоцилиарной зоны у пациентов с комбинированной и
закрытоугольной глаукомой для дренирования задней камеры // Научно-
практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»,
3-я: материалы - Екатеринбург.- 1996г. с.20-22.
ТахчидиХ.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Опыт прижизненного исследования анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной зоны методом ультразвуковой биомикроскопии // Научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», 3-я: материалы.-Екатеринбург.-1996г.-с.23-26.
ТахчидиХ.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Ультразвуковая биомикроскопия в предоперационном обследовании пациентов с закрытоугольной глаукомой // Новые технологии микрохирургии глаза: материалы пятой научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 10-летию образования МНТК «Микрохирургия глаза»(28 июня 1996г). - Оренбург.- 1996г.- с.26-27.
8. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Laser Technology, For Surgical
Draining Of Posterior Chamber In Chronic Close-Angle Glaucoma. Final Programme and
12 Abstract Book: Xlth Congress of European Society of ophtalmology. - Hungary, Budapest, June 1-5, 1997.-P.360
Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Laser technology for surgical draining of posterior chamber in chronic close-angle glaucoma // Xlth Congress of European Society of Ophtalmology. -Monduzzi Editore S. p. a.-1997.- Vol.1 - PP. 543-546
Тахчиди Х.П., Иванов Д.И.-, Стренев Н.В. Применение ультразвуковой биомикроскопии для операции трасцилиарного дренирования задней камеры // Офтальмохирургия. - 1998.- №1.- с. 60-62
11. Иванов Д.И., Тахчиди Х.П., Стренев Н.В. Развитие операции
трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукоме с органическим блоком
угла передней камеры // VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов.-
Москва, 2000.- Часть 1.- с. 135-136
Стренев Н.В., Иванов Д.И. Результаты операции трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах // VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. Москва, 2000.- Часть 1.- с. 199
Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Современные технологии хирургии первичной глаукомы // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001. Т.1.- с. 136-137
Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Ultrasound biomicroscopy in choice of managent tactics for faild glaucoma filter // 2nd International Glaucoma Symposium: Program and Abstracts: Jerusalem, Israel, March 15-20, 1998. - P.202
Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. A 5-year experience of tranciliary draining of posterior chamber in glaucomas with organic block of anterior chamber angle // XVIIIth International Congress of Ophtalmology: Abstract Book. - Amsterdam. - 1998.-P.146
Strenev N., Takhchidi Kh., Ivanav D. Pathogenetic approach to surgery of glaucomas // XII Congress European Society of Ophtalmology. - Stockholm, Sweden. -June 27-July 1, 1999.-P.153
Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Reconstruction of failed filtering blebs based on ultrasound biomicroscopy // International Conference Glaucoma and Pseudoexfooliation Syndrome. Abstracts: 5-7 November 1999, Pulawy, Poland
18. Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Developmentof transciliary draining of
posterior chamber and its results in glaucomas with organic block of anterior chamber
angle // 6th Congress of the European Glaucoma Society . London, June 26-29, 2000. -
P.137
Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Modern technologies of close-angle glaucoma surgery - transciliary draining of posterior chamber // Proceeding of The First International Congress on Nonpenetrating Glaucoma Surgery. February 1-2, 2001, Lausanne, Switzerland. P.37
Takhchidi Kh., Ivanov D., Strenev N. Transciliary draining of posterior chamber in secondary glaucomas: longterm results // XIII Congress of the European Society of Ophtalmology.- Istambul, Turkey, 3-7 June 2001. - P.104
Иванов Д.И., Тузова Е.А., Мелехов И.П., Бардасов Д.Б. Анализ ранних осложнений некоторых фильтрующий операций, применяющихся для лечения закрытоугольной глаукомы // IX научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. Екатеринбург, 2001.-С.86-89
Иванов Д.И., Соболев А.Б. Математическая модель изображения глаза, полученного с помощью ультразвукового микроскопа и ее компьютерная обработка // IX научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. Екатеринбург, 2001-С.90-93
Ivanov D., Takhchidi Kh., Strenev N. An ultrasound biomicroscopic study of outflow pathways in failed glaucoma surgery // The 3rd Congress of Asian-Oceanic Glaucoma Society . - Seoul, Korea. - October 19-22, 2001. P.73
Рацпредложения, изобретения
Свидетельство на рацпредложение:
№ 9-96 от 16.10.96г. "Местное применение є-аминокапроновой кислоты при повышенном риске интраокулярной геморрагии".
№10-96 от 16.10.96г. "Местное применение є-аминокапроновой кислоты при повышенном риске экстраокулярной геморрагии".
№8-99 от 26.05.99г. «Способ фиксации глазного яблока для выполнения антиглаукомных операций».
№11-01 от 18.09.01г. «Способ реконструкции несостоятельных, хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после фильтрующих операций».
Авторское свидетельство на изобретение в соавторстве с Тахчиди Х.П. "Способ лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры". Патент РФ № 2007151.
Авторское свидетельство на изобретение «Способ лечения глаукомы» в соавторстве с Тахчиди Х.П., Стреневым Н.В. Патент РФ № 2128490.
Авторское свидетельство на изобретение «Микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы» в соавторстве с Тахчиди Х.П., Стреневым Н.В. Патент РФ №2184514.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 20 таблицами. Библиография включает 90 отечественных и 98 иностранных источников.
Основные направления патогенетического лечения закрытоугольной глаукомы
Разнообразие анатомо-топографических вариантов переднего отрезка и разнообразие процессов, которые приводят к блокаде угла передней камеры в глазах с закрытоугольной глаукомой, определяют то большое количество различных способов хирургического лечения данной патологии. Одним из условий эффективного лечения больных с закрытоугольной глаукомой служит правильно выбранный способ вмешательства. Выбор того или иного вмешательства зависит от механизма развития блокады угла передней камеры и степени его облитерации [31,33,49,111,157]. Нестеров А.П. (1995) выделяет следующие участвующие в закрытии угла процессы: функциональный зрачковый блок, образование складки радужки у ее корня при расширении зрачка, смещение кпереди стекловидного тела и хрусталика [49]. Хотя нередко все эти факторы сочетаются в одном глазу и обычно один из них играет ведущую роль. Таким образом, А.П. Нестеров предлагает классифицировать закрытоугольную глаукому по механизму закрытия угла передней камеры на такие формы: 1. Глаукома со зрачковым блоком. 2. Глаукома с "плоской" радужкой. 3. " Ползучая" глаукома. 4. "Злокачественная" глаукома, или витреохрусталиковый блок. По характеру блокады, постоянная или периодическая, закрытоугольная глаукома делится на острую и хроническую. Несмотря на различную этиологию и патогенез представленных в классификации форм заболевания, довольно часто в механизмах повышения уровня ретенции участвуют одни и те же структуры глаза, развиваются одинаковые виды функциональных и органических блоков, приводящие к повышению уровня внутриглазного давления. В связи с этим некоторые способы хирургического лечения во многом схожи. И все же, учитывая разнообразие клинического проявления и различные патогенетические причины развития различных форм закрытоугольной глаукомы, каждая из них имеет свои особенности оперативного лечения. Поэтому представляется целесообразным дать в обзоре литературы сведения о патогенезе, некоторых анатомических особенностях каждой формы ЗУГ и основные направления лечения. Механизм относительного зрачкового блока лежит в основе закрытия угла передней камеры приблизительно у 80-90% пациентов [51,157]. При этом происходит задержка оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю. Давление в задней камере становится выше, чем в передней, в результате чего радужка выгибается вперед, передняя камера становится мельче, а корень радужки блокирует трабекулярную зону, что приводит к возникновению закрытоугольной глаукомы. В случае относительного зрачкового блока во время гониоскопического осмотра при незначительном давлении гониолинзы на роговицу появляется возможность определить все опознавательные зоны угла передней камеры.
Относительный зрачковый блок может быть на глазах с любыми типами рефракции, но чаще встречается с гиперметропией, где глубина и объем передней камеры меньше. При сравнении группы эмметропичных глаз и глаз с относительным зрачковым блоком были выявлены следующие достоверноотличные анатомические признаки последних [84,88,171]. малый диаметр роговицы; малая кривизна роговицы (плоская роговица); мелкая передняя камера; большой передне-задний размер хрусталика; малый радиус кривизны хрусталика; переднее расположение хрусталика; короткая передне-задняя ось; коричневый и темно-коричневый цвет радужной оболочки. Способы лечения закрытоугольной глаукомы с относительным зрачковым блоком История лечения закрытоугольной глаукомы начинается с предложенной Grefe в 1857 году базальной иридэктомии. Техника операции за прошедший период времени практически не изменилась: после формирования конъюнктивального лоскута через лимбосклеральный разрез вскрывают переднюю камеру. Затем, если радужка не вставилась в разрез самопроизвольно, ее извлекают пинцетом и производят иридэктомию. Механизм гипотензивного действия иридэктомии заключается в устранении относительного зрачкового блока, открытии угла передней камеры и восстановлении сообщения передней камеры со шлеммовым каналом [49, 67]. Из осложнений, встречаемых в ходе иридэктомии, отмечают децентрацию зрачка, кровотечение из сосудов радужки, опорожнение передней камеры, а в случае смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, возможен циклохрусталиковый блок [4,35,118,117,120]. С появлением офтальмологических лазеров стало возможным выполнять периферическую иридэктомию путем лазерного воздействия, без вскрытия глазного яблока [25,29,61,91]. Этот путь наиболее предпочтителен, так как исключает большинство осложнений, встречаемых в ходе хирургической иридэктомии. В литературе имеется большое количество идентичных работ, посвященных лазерной хирургии закрытоугольной глаукомы [81,90,102,129] но так как используемые технологии, результаты и выводы приблизительно одинаковы, то мы коснемся только некоторых из них. Richardsson Р. и соавт.(1987), проведя анализ консервативных и лазерных способов лечения закрытоугольной глаукомы, сообщают о преимуществе последних, так как путем лазерной иридотомии можно устранить относительный зрачковый блок [161]. Ретроспективно проанализировав результаты 64 произведенных иридотомии аргоновым лазером, авторы пришли к выводу, что иридотомия эффективна на стадии глаукомы при отсутствии дефектов поля зрения. При наличии дефектов поля зрения в 1/3 случаев потребовалась фистулизирующая операция. Кроме анализа лазерного лечения интересен взгляд авторов на применение миотиков при закрытоугольной глаукоме. По мнению авторов, миотики способствуют расслаблению зонулярных волокон, что предрасполагает к смещению хрусталика вперед. Миотики также увеличивают площадь соприкосновения между радужкой и хрусталиком, в связи с чем увеличивается относительный зрачковый блок и ускоряется развитие острого приступа глаукомы. Авторы предполагают, что длительное применение пилокарпина может привести к прогрессирующему закрытию ранее открытого угла передней камеры. Jin J.С. и соавт. (1990) исследовали влияние лазерной иридотомии на контур радужки в глазах с закрытоугольной глаукомой путем использования метода количественной геометрии передней камеры в оптическом срезе. До лазерной иридотомии контур радужки был выпуклым во всех меридианах. После иридотомии радужка приняла прямой профиль [148]. Глубина передней камеры статистически достоверно увеличилась во всех точках. Таким образом, авторы еще раз подтвердили обоснованность иридотомии при закрытоугольной глаукоме. Ряд авторов также считают лазерную иридэктомию наиболее физиологичной и патогенетичной операцией для устранения относительного зрачкового блока и рекомендуют проводить ее даже с профилактической целью на вторых, клинически здоровых глазах больных с односторонним приступом [33, 25,29,94]. Grehn F. и соавт. проследили отдаленные результаты профилактической лазерной иридэктомии у 35 пациентов, перенесших острый приступ на противоположном глазу [67,123]. В течение 6 лет ни в одном глазу после профилактической иридэктомии приступов не .отмечалось. Снижение зрения выявили только в группе старше 65 лет в результате имеющейся до лечения катаракты.
Сидоров Э.Г. и соавторы сообщают о положительных результатах после проведенной лазерной иридэктомии у лиц молодого возраста на глазах с функциональным блоком [61]. Однако авторы отметили, что эффективность метода значительно снижалась на глазах с гониосинехиями или более массивными спайками в отдельных секторах.
В случае недостаточного эффекта от иридэктомии или при сложности технического выполнения ряд авторов для расширения угла передней камеры рекомендуют дополнять ее такими лазерными вмешательствами, как гониопластика и синехиолиз [25,30,129,149]. Авторы сообщают о положительных результатах после сочетанного использования лазергониопластики и иридэктомии в 80-85%. В результате дополнения лазергониопластикой внутриглазное давление в среднем снизилось на 6,1 мм, однако в случаях, где облитерация была более 1/3 окружности камерного угла, положительного эффекта получить не удалось.
Подведя итог изложенному, можно сделать заключение, что в случае относительного зрачкового блока лазерная иридотомия - наиболее безопасный и эффективный способ лечения, который позволяет выровнять давление между задней и передней камерами, в результате чего радужка принимает плоский профиль и открывается угол передней камеры. Благодаря этим изменениям, отток внутриглазной жидкости восстанавливается по естественным путям.
Методы исследования
Обследованию больного предшествовал тщательный сбор анамнеза, позволивший уточнить сроки возникновения и особенности клинического течения глаукомы, применявшиеся методы лечения и их эффективность, наличие и характер имевших место осложнений. Для оценки глаукоматозного процесса больным проводили следующие исследования: - определение остроты зрения с помощью проектора испытательных знаков фирмы "Nicon". При отсутствии форменного зрения исследовали светоощущение и определяли характер светопроекции; - рефрактометрию с помощью авторефрактометра фирмы "Haemphry"; - исследование полей зрения с помощью периметра Ферстера объектом белого цвета диаметром 3, 5, 10 мм по общепринятой методике; - тонометрию и тонографию - на пневмотонографе фирмы "Mentor"; - ультразвуковую биометрию и офтальмосканирование - на биометре фирмы "Haemphry". А-методом определяли глубину передней камеры, толщину хрусталика, величину передне-задней оси; - ультразвуковую биомикроскопию переднего отрезка глаза - с помощью ультразвукового биомикроскопа фирмы "Hamphrey"; - биомикроскопию наружных отделов глаза, оптических сред и радужки - на щелевой лампе фирмы "Zeiss"; - гониоскопию - с помощью гониоскопа М.М. Краснова или линзы Гольдмана и щелевой лампы. При гониоскопии для определения степени и объема облитерации угла передней камеры в обязательном порядке производилась проба Форбса ( корнеокомпрессионная проба); - офтальмоскопию в прямом и обратном виде с оценкой состояния диска зрительного нерва - с помощью электроофтальмоскопа фирмы "Haemphry". Определение формы глаукомы, стадии заболевания, состояния внутриглазного давления и стабилизации глаукоматозного процесса проводили в соответствии с классификацией, предложенной А.П. Нестеровым (1975). Изменение остроты зрения учитывали лишь тогда, когда оно составляло разность не менее чем в 0,2 при исходной остроте 0,6 - 1,0 и не менее чем в 0,1 при исходной остроте 0,1 - 0,5. В случаях, где острота зрения была снижена до 0,09 и более, за достоверный сдвиг принималась величина не меньшая, чем 0,01. Динамика поля зрения учитывалась на основе расчета суммарной величины по 12 меридианам. Достоверным считалось изменения суммарного поля зрения не менее чем на 60 градусов при развитой стадии глаукомы и не менее чем на 30 градусов - при далекозашедшей глаукоме.
Результаты лечения оценивали на 2, 7, день после операции. В дальнейшем, больных осматривали через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца после операции с использованием вышеуказанных методов исследования органа зрения. Часть больных осмотрена и в более отдаленные сроки. Ультразвуковое биомикроскопическое исследование Ультразвуковое биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза проведено на 220 глазах с различной клинической рефракцией и на 60 глазах с хронической закрытоугольной глаукомой. С помощью ультразвуковой биомикроскопии был оценен ряд качественных, линейных и угловых размеров иридоцилиарной зоны /подробное описание в следующей главе /. 2.2 Клиническая характеристика пациентов Клинические исследования базируются на анализе результатов хирургического лечения 120 глаз у 98 пациентов с хронической закрытоугольной глаукомой. Возраст больных от 37 до 88 лет. (средний возраст 66,7 лет). Из 98 больных, мужчин -46, женщин - 52. По стадиям глаукомы случаи распределились следующим образом: I стадия -10, II стадия - 57, III стадия - 53. Для оценки эффективности операции по единым критериям (гипотензивный и функциональный эффекты операции) пациенты с IV стадией операции при анализе не учитывались. Распределение пациентов по остроте зрения представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по остроте зрения до операции ТДЗК Острота зрения до 0.03 0.03-0.09 0.1 -0.4 0.4-1.0 Кол-во случаев 11 8 52 49 Для подавляющего большинства больных в предоперационном периоде был характерен высокий уровень внутриглазного давления - от 30 до 73 мм рт. ст. (в среднем 41,5 ± 9,2 мм рт. ст.). Длительность глаукомы, с момента выявления у больных, в пределах от 1 мес. до 30 лет. Таблица 2 Показатели внутриглазного давления у больных до операции трансцилиарного дренирования задней камеры Внутриглазное давление (мм. рт. ст.) 26-31 32-40 40 Кол-во случаев (п) 10 52 58 Тонография, ввиду своей неинформативности при таком высоком офтальмотонусе, проводилась только единичным пациентам с относительно невысоким уровнем внутриглазного давления. В настоящей работе данные тонографии представлены только у небольшой части пациентов (15 глаз). Учитывая причину повышения внутриглазного давления при хронической закрытоугольнои глаукоме и особенности техники ТДЗК, большое значение имело гониоскопическое исследование. Кроме обычной гониоскопии, для оценки степени органических поражений угла передней камеры проводили гониоскопию с корнеокомпрессией (Проба Форбса). Данные о состоянии угла передней камеры приведены в таблице 3. Таблица З Распределение больных по состоянию угла передней камеры по данным гониоскопии с корнеокомпрессией Блокада угла передней камеры Количество случаев (п) Менее 1/3 окружности 4 (3,3%) От 1/3 до 2/3 окружности 68 (56,7%) Более 2/3 окружности 48 (40%) Характер выявленных сопутствующих изменений глазного яблока у больных с хронической закрытоугольной глаукомой представлен в таблице 4. Таблица 4 Особенности офтальмологического статуса обследуемых больных до операции Вид поражения Количество случаев (п) Отек эпителия роговицы 28 (23,3%) Сегментарная атрофия радужки 61 (50,8%) Задние синехии 25 (20,8%) Помутнение хрусталика 74(61,7%) Отек эпителия роговицы был связан с высокими цифрами ВГД 50 мм рт. ст. На 66 глазах до ТДЗК была произведена лазерная иридотомия или лазерная иридотомия с гониопластикой (29 глаз). В 26-ти случаях ранее имели место от 1 до 3-х операций фильтрующего типа. Из 120 обследуемых глаз только в 9 не закапывались капли гипотензивного действия. Практически все больные были госпитализированы в плановом порядке, перед госпитализацией прошли полное клиническое обследование. В случаях необходимости неотложного вмешательства пациенты проходили обследование на базе ЕЦ МНТК и оперировались в максимально ранних сроках. 2.3 Критерии оценки эффективности лечения и достоверности исследования Эффективность проводимого лечения оценивалась нами по состоянию уровня зрительных функций (функциональный эффект), нормализации уровня офтальмотонуса (гипотензивный эффект). Анализ результатов проводили на персональном компьютере Pentium-4 фирмы Acer с использованием стандартного пакета статистических программ. Достоверность различий между двумя средними значениями оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверность различия между частотами проявления признаков, выраженными в процентах, определяли по критерию Фишера. Достоверность связи между двумя признаками по корреляционным таблицам оценивалась с помощью Х-критерия Пирсона.
Результаты ультразвуковой биомикроскопиии иридоцилиарнои зоны 42 при гиперметропии, эмметропии, миопии
Интерес к прижизненному изучению ИЦЗ объясняется тем, что помимо необходимости общего знания о ИЦЗ при гиперметропии, миопии и эмметропии существует ряд патологических процессов, которые обусловлены анатомо-топографическими особенностями переднего отрезка глаза. Из процессов, приводящих к нарушению гидродинамики глаза, при гиперметропии можно выделить достаточно часто встречающийся зрачковый блок, который может привести к комбинированной или закрытоугольной глаукоме [43, 49, 70,100,101]. Характерный для миопии пигментный дисперсный синдром также может привести к нарушению гидродинамики в виде вторичной пигментной глаукомы [86,157]. Имеется большое количество работ, где авторы в качестве предрасполагающих факторов к ЗУГ называют гиперметропическую рефракцию и связанные с ней параметры: мелкую переднюю камеру, короткую передне-заднюю ось, большой передне-задний размер хрусталика [23,81,84,101]. Пигментную глаукому также, как правило, связывают с миопической рефракцией [86]. Но о значении состояния структур ИЦЗ имеются только единичные сообщения. Поэтому актуально определить, какие существуют анатомо-топографические особенности ИЦЗ при гиперметропии, эмметропии и миопии. Затем выявить те анатомические отклонения параметров ИЦЗ, в результате которых могли бы развиться те или иные гидродинамические нарушения. Для того чтобы охарактеризовать иридоцилиарную зону при различных видах рефракции, было поставлено несколько задач: 1. Выбрать признаки для описания ультразвукового изображения иридоцилиарной зоны. 2. По группе предложенных для описания признаков определить основные, чаще встречающиеся, то есть характерные типы строения ИЦЗ. 3. Выявить наиболее информативные определяющие признаки, по которым происходит дифференциация по типам. 4. Изучить частоту встречаемости основных типов ИЦЗ при разных видах клинической рефракции. 5. Проанализировать возможности развития патологических процессов, зависящих от особенностей ИЦЗ при разных видах клинической рефракции. 6. Создать формализованную геометрическую модель ультразвукового изображения для возможности замены описательно-качественных признаков на количественные с целью последующего математического анализа. Ультразвуковое обследование проводили по иммерсионной методике, описанной Coleman D.J. и коллегами (1979) [157]. После закапывания анестетика (дикаин 1%) на глаз ставилась глазная ванночка, которая заполнялась стерильной водой или физиологическим раствором. Затем через иммерсионную среду проводили сканирование иридоцилиарной зоны в верхнем секторе (10-14 час). Для общей оценки иридоцилиарной зоны и задней камеры оценивалась часть выбранных нами количественных и качественных параметров. Учитывая зависимость получаемого изображения от направленности датчика по отношению к передне-задней оси глаза, ультразвуковые срезы производили строго сагиттально в разных меридианах, но таким образом, чтобы срез проходил через цилиарный отросток. Это позволяло оценить взаимоотношения между венечной частью цилиарного тела и задней поверхностью периферической части радужной оболочки. Для оценки ультразвукового изображения иридоцилиарной зоны измерение части параметров проведено по методике, предложенной Pavlin C.J. [150], а часть параметров были предложены нами. Проводилась оценка следующих параметров: - профиль радужки; - иридокорнеальный угол; - глубина переднего отдела задней камеры (в связи с техническими ограничениями прибора, всю заднюю камеру не всегда удавалось просмотреть с помощью УБМ, а передняя поверхность хрусталика и зонула были видны во всех глазах); - наименьшее расстояние между задней поверхностью роговицы в области трабекулы и передней поверхностью радужки в прикорневой зоне (расстояние, характеризующее вход в бухту УПК); - расположение вершины цилиарной борозды относительно вершины угла передней камеры (параметр, зависящий от прикрепления корня радужки к цилиарному телу). Из других параметров в каждом случае определялись ПЗО и острота зрения с коррекцией, по результатам которой высчитывался средний сферический эквивалент рефракции.
Предоперационная подготовка больных и техника операции ТДЗК
Наличие предметного зрения на фоне высоких цифр внутриглазного давления, преимущественно пожилой возраст, сопутствующая патология, а также сами манипуляции на цилиарном теле - сосудистой структуре - требуют эффективных мероприятий по анестезиологическому обеспечению операции.
Поскольку частота возникновения операционных осложнений находится в зависимости от уровня внутриглазного, артериального и центрального венозного давления, цель анестезиологического пособия была направлена, в первую очередь, на снижение уровня офтальмотонуса, а также нормализацию показателей общего и регионарного кровотока. Для этого мы использовали следующую схему медикаментозной подготовки больного. Медикаментозная подготовка начиналась за 1-2 дня до операции, сводилась к назначению ингибиторов карбоангидразы, седативных, неспецифических противовоспалительных и в ряде случаев гемостатических препаратов (дицинон - 2 мл в/м 1 раз в день, аминокапроновая кислота в порошке - 0,5 г 1 раз в день, аскорутин 1 т 3 раза в день). Гемостатическая терапия назначалась с учетом контроля состояния свертывающей системы крови.
Местная анестезия, как правило, проводилась путем блокады крылонебного ганглия, благодаря которой удавалось существенно понизить офтальмотонус (лидокаин 2% - 1,5 мл, маркаин 0,5% - 1 мл, фентанил 0,05% - 0,5 мл). Кроме того, при высоком риске интраоперационных геморрагических осложнений для профилактики кровотечения из сосудов малого диаметра в парабульбарное и субтеноново пространство вводили соответственно 2 и 1 мл аминокапроновой кислоты (рац. предложение№ 9-96 от 16.10.96). Техника операции
После анестезии и обработки операционного поля в 1-1,5 мм параллельно лимбу производился разрез конъюнктивы 3-4 мм. Коагулировались эписклеральные сосуды, лезвием формировался поверхностный склеральный лоскут 2x2,5 мм на половину толщины склеры, основанием к лимбу. Из подлежащих слоев склеры выкраивался глубокий треугольный или трапециевидный лоскут таким образом, чтобы выделить круговую связку и зону трабекулы, которые служили анатомическими ориентирами для последующих манипуляций. Сразу за круговой связкой обнажался участок цилиарного тела размером 0,5 х 2 мм.
Основной этап операции заключался в формировании микрофистулы в заднюю камеру глаза. Как уже говорилось выше, оптимальной локализацией является зона, где фистулу в заднюю камеру можно сформировать по кратчайшему пути. Далее формировался фильтрующий канал. На рис.19 представлена схема иридоцилиарной зоны до и после ТДЗК. Выбор способа формирования определялся индивидуальными особенностями строения иридоцилиарной зоны, то есть выявленным в результате ультразвуковой биомикроскопии типом.
При первом типе (ведущий механизм блокады - зрачковый блок), который встретился в 78 % случаев и характеризовался выпуклым профилем радужки, глубокой, большой по объему задней камерой и широкой цилиарной бороздой, фистула была сформирована путем термопунктуры. Термопунктура производилась в зоне кратчайшего расстояния от обнаженной поверхности цилиарного тела до задней камеры путем воздействия радиочастотного монополярного диатермокоагулятора с игольчатым электродом. Электрод ставился на зону обнаженного цилиарного тела под углом 35- 45 (угол получали на основании УБМ-исследования перед операцией) к поверхности радужки, затем путем легкого давления и диатермии формировался фильтрующий канал в заднюю камеру. Использование высокочастотного коагулятора MIRATR-4000 (частота 16 МГц) позволяло сформировать локальный микроожоговый канал с минимальным повреждением окружающих тканей. Кроме того, возможность прибора коагулировать в жидкой среде делала манипуляции на цилиарном теле практически бескровными и малотравматичными. Используемая мощность для формирования фистулы - от 6 до 7 ватт.
Особенности иридоцилиарной зоны в глазах, где основным компонентом развития блокады УПК служил хрусталиковый блок (2 тип) или массивное цилиарное тело (3 тип), требовали индивидуального подхода к формированию фистулы.
При втором типе, который характеризовался прямым профилем радужки, мелкой задней камерой и малым ее объемом, а также узкой цилиарной бороздой, фистулу формировали путем иссечения цилиарного тела с помощью капсульного пинцета и ножниц "Ваннас". Процесс иссечения был очень деликатным, так как при форсированной наружной тракции пинцетом можно было повредить целостность цинновых связок и гиалоидной мембраны стекловидного тела, что могло повлечь его выпадение в операционную рану и блокаду фистулы. Термопунктура при мелкой, почти щелевидной задней камере, ввиду возможного повреждения окружающих тканей, не использовалась.
Особенности строения иридоцилиарной зоны при третьем типе (основной механизм закрытия - блокада УПК корнем радужки, подпираемым массивным цилиарным телом) также требовали своего подхода к технике формирования фистулы. При прямом профиле радужки, мелкой задней камере и глубокой щелевидной борозде, образованной в результате тесного контакта массивной венечной части цилиарного тела и корня радужки, применяли комбинированную технику формирования фистулы. Первым этапом иссекался участок ткани цилиарного тела на 1/2 его толщины, а затем под более, чем обычно, острым углом (30 - 35) к поверхности склеры производилась термопунктура. Использование индивидуальной техники формирования фистулы позволяло добиться хорошей фильтрации из задней камеры с минимальным повреждением окружающих тканей. После того как добились стойкой фильтрации из задней камеры, отсекался глубокий треугольный лоскут. В заключение операции накладывался непрерывный шов на конъюнктиву. В конъюнктивальный мешок закапывали мидриатики, раствор антибиотика и кортикостероида. В послеоперационном периоде через 1,5-2 часа пациентам разрешали ходить 4.2 Осложнения хирургического лечения, их профилактика и способы устранения Все наблюдаемые нами осложнения разделены на интраоперационные и послеоперационные (ранние и поздние). Несмотря на тяжелое состояние глаз перед операцией, в анализируемой группе уровень осложнений был относительно невысоким. Среди интраоперационных осложнений отмечено 2 случая выпадения стекловидного тела. Причиной выпадения стекловидного тела в одном случае явилась форсированная наружная тракция цилиарного тела на этапе его иссечения. В другом случае, на этапе отработки методики, - неправильная локализация зоны фистулы. Фистула располагалась над стекловидным телом. Наблюдалось 2 случая циклодиализа с опорожнением передней камеры, которые имели место также на этапе формирования фистулы, а также 4 случая кровотечения из сосудов цилиарного тела. Интраоперационные осложнения представлены в таблице 9.
