Введение к работе
Актуальность проблемы.
Повреждения органа зрения остаются одной из основных причин инвалидности по зрению среди различных заболеваний (ВОЗ,1986, И.Л.Ферфилфайн с соавт.,1989 и др.). Из них проникающие ранения являются самыми распространенными и тяжелыми по последствиям и составляют до 35-85% в структуре повреждений глаз (Р. А. Гундоро-ва,1993., В. В. Волков, 1993 и др.).
В связи с широким распространением различных видов оружия, в результате локальных военных конфликтов и криминальной травмы характер проникающих ранений изменился: преобладают рвано-лоскутные ранения роговицы с дефектом вещества, осложненные повреждением радужки и хрусталика, гифемой и гемофтальмом (Л. К. Мошетова, 3. С. Исламов, 1990, В. В. Волков с соавт. 1990, Р. А. Гундорова с соавт. 1993 и др.). Особой тяжестью отличаются проникающие ранения и контузионные разрывы склеры, исходом которых в 18-60% случаев наблюдается швартообразование, отслойка сетчатки и субатрофия глазного яблока (Э. Ф. Левкоєва, 1951, Е Б. Іфгльпина, 1983, Russel et all. 1988 и др.). Сочетанность повреждений глаза и других органов и систем достигает 68-78Х случаев (Р. Л. Трояновский, 1994).
В настоящее время общепризнанным является принцип одномоментной исчерпывающей хирургической обработки (ОИХО) проникающих ранений глазного яблока, подразумевающий не только ушивание раны, пластику дефектов и назначение средств, улучшающих трофику тканей, но и формирование передней камеры, репозицию и пластику радужки при ее повреждении, факовитреофагии при разрушении хрусталика и стекловидного тела (В. В. Волков, 1989, 1993). При герметизации простых ранений роговицы применяется классическая методика шовной фиксации ран, клеевые методы (Sani, Refoja, 1972, А. А. Ма-лаев с соавт. 1973, Р. А. Гундорова,1986,1993 и др.). При хирургической обработке сложных, рвано-лоскутных ранений роговицы предложены различные виды швсв с укреплением рубца различными пластическими и биологическими материалами (В. В. моторный, 1968, А. Ф. Бу-зало, 1981, Э. Мулдашев с соавт. 1987, П. И. Лебехов с соавт. 1992, Neuerbauer, 1972, G. Holding, 1984, Е. J. Cohen, 1987 и др.). Для закрытия травматических дефектов роговицы применяются различные виды кератопластики: аутскератопластика, классические методы послойной и сквозной кератопластики, а так же нетрадиционные методы ургентной кератопластики гомороговицей, брефотканями и др. (В. С. Беляев 1959, Е А. Пучковская, 1971, Р. А. Гундорова, Л. И. По-
- г -
волочко, 1983, R R Волков с соавт. 1985. Ш. А. Амансахатов, 1992 W.Hallerman. 1972. L.Penfi- gue,1973 и др.). По мнению многих ав торов, при хирургическом лечении проникающих ранений и разрыво склеры, для профилактики осложнений, шовная фиксация должна до полняться склеропластическими операциями с использованием гомоск леры. твердой мозговой оболочки, брефотканей, коллагена, силикон и др. (Р. А. Гундорова с соавт. 1983, М. R Зайкова с соавт. 1983 О.Г.Головачев, 1986, 3.С.Исламов, 1990 и др.). По данным други: авторов, эффективной мерой профилактики отслойки сетчатки являются методы зкстраскдерального пломбирования (Д.Н. Антелава с соавт., 1974, О. А. Джалиашвили, А. И. Горбань, 1985, А.Б.Степа-нянц.1993, S. J.Ryan, 1985 и др.). Радикальным способом профилактики швартообразования и субатрофии, глаза при гемофтальме являете! витрзктомия. Первичная и ранняя витрэктомия имеет свои преимущества - профилактика воспалительно-инфекционных осложнений, удаление субстрата швартообразования. Недостатки - возможность появления осложнений в ходе самой операции: кровотечений, повреждение оболочек, разгерметизации раны. Но и промедление с витрзктомие* чревато бурным швартообразованием и быстрым развитием субатрофю глаза (Л.В.Кассовский, Г- Е.Столяренко, 1985, Р. А. Гундорова, 1986. Л. К. Мошетова, 1986, А.А.Куглеев. 1990, dS.Brinton et all. 1982, К.D.Lemmen, К.Heіman. 1988 и др.). Известно, что лучшим способо* реабилитации больных с травматической катарактой является интрао-кулярная коррекция. До сих пор нет единого мнения о показаниях, сроках и выборе метода имплантации ИОЛ при повреждении хрусталика (Р. А. Гундорова, 1984, К а Волков, 1993, НФ. Боброва с соавт. 1993, А. К. Gupta et all. 1992 и др.).
Офтальмотравматологу в повседневной практике часто приходится сталкиваться с осложненными ранениями глазного яблока, необходимостью устранения патологических изменений переднего и заднего отрезка глаза, т. к. из-за быстрого наступления структурных изменений в поврежденных тканях, реконструктивные операции в отдаленном периоде часто бывают неудовлетворительными (Е. Г. Михеева, 1990, Е Б. Щульпина, 1993, М. И. Алешаев, 1993 и др.).
Цель работы - совершенствование методов первичной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока с использованием биологических материалов.
Задачи исследования:
-
Изучить причины и дать характеристику сегодняшним проникающим ранениям глазного яблока.
-
Проанализировать исходы первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза известными методами.
-
Разработать оптимальную методику оовной фиксации при первичной хирургической обработке простых и осложненных ранений роговицы.
-
Определить показания и разработать методики операций с использованием различных биологических материалов с целенаправленным воздействием на процессы регенерации при хирургическом лечении тяжелых проникающих ранений глазного яблока.
-
Разработать показания и рациональн/ю методику экстренной иридопластики при проникающих ранениях переднего отрезка глаза.
-
Усовершенствовать существующие способы ургентной экстракции травматической катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при проникающих ранениях переднего отрезка глаза.
Научная новизна
l.iНа основании большого числа личных клинических наблюдений изучены причины, приведена общая характеристика и установлена структура сегодняшних проникающих ранений глазного яблока. Дан сравнительный анализ, определены преимущества и недостатки известных методов первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза. В клинике доказана эффективность и разработана оптимальная методика хирургического лечения с наложением погружных швов при простых, обширных и рвано-лоскутных ранениях роговицы.
2. Определены показания к применению различных биологических материалов и их место в хирургическом лечении тяжелых проникающих ранений глазного яблока, в частности:
а) доказана эффективность применения лечебных мягких контакт
ных линз непрерывного ношения в дополнение к шовной фиксации,
способствующих быстрой эпителизации ран и образованию тонкого
рубца роговицы;
б) предложен новый способ быстрого зосстановления передней
камеры и устранения фильтрации рвано-лоскутных ран роговицы -
коллагенопломбировка ран гемостатической губкой;
в) разработан новый метод хирургического лечения обширных
проникающих и комбинированных термо-механических повреждений ро-
- 4 -говицы - амнионкератопластика;
г) показана необходимость щадящего хирургического лечени
больных с проникающими ранениями роговицы с дефектом вещества
предложен оригинальный метод реконструктивной операции - ургент
ная "аппланируюшая" конусная миникератопластика;
д) определены показания и оценена эффективность покровной ке
ратопластики с различными способами фиксации трансплантата в ле
чении особо тяжелых ранений со сквозными дефектами роговицы;
е) в хирургическом лечении проникающих ранений склеры предло
жен усовершенствованный способ коллагенопломбировки ран с приме
нением дексазона, позволивший улучшить исходы этих травм.
-
Разработаны показания и определена рациональная методик; ургентной иридоплаетики при ранениях переднего отрезка глаза.
-
Определены и расширены показания, усовершенствована методика ургентной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярної линзы.
Практическая ценность работы. Предложена система первично] хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока, включающую в себя оптимальную методику шовной фиксации при простых и осложненных ранениях роговицы. Шказана необходимость применения биологических материалов при хирургическом лечении тяжелых ранений глазного яблока.
Определены показания и разработаны методики хирургической лечения проникающих ранений роговицы с применением ЫКЛ непрерывного ношения; коллагенопломбировки фильтрующих ран; амнионкера-топластики комбинированных и обширных ранений роговицы; ургентної миникератопластики малых и покровной кератопластики обширныз сквозных дефектов роговицы с различными способами фиксации трансплантата; коллагенопломбировки с использованием дексазона склеральных ран и контузионных разрывов склеры.
Определены показания и разработаны методики ургентной иридоплаетики при ранениях переднего отрезка глаза. Расширены показания, усовершенствована методика экстренной экстракции травматической катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и доказане ее высокая эффективность у больных с проникающими ранениями глаза, осложненных повреждением хрусталика
- 5 -Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Эффективность современных методов хирургического лечения тяжелых проникающих ранений роговицы значительно повышается при применении погружных методов наложения швов, с увеличением шага шва и использованием биологических материалов. Биологические материалы с целенаправленным воздействием на процессы регенерации создают оптимальные условия для формирования тонкого и прочного рубца роговицы. Наиболее активными из них являются аллороговица, амнион, коллаген.
-
Рациональной методикой первичной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока следует считать несколько вариантов, в зависимости от характеристики раны:
а) при простых ранениях роговицы - отдельные узловые и Х-об-
разные погружные швы;
б) при обширных ранениях роговицы - комбинация непрерывных и
узловых погружных швов с увеличением шага шва и использованием
лечебных мягких контактных линз непрерывного ношения;
в) при рвано-лоскутных ранениях роговицы без дефекта вещества
шовную фиксацию начинать с периферии раны, с двойной промежуточ
ной фиксацией и перекрещиванием нитей в центральной части раны;
г) при тяжелых ранениях с различными по глубине и площади де
фектами вещества роговицы оптимальными являются методики шовной
фиксации с различными видами ургентной кератопластики - коллаге-
нопломбировкой фильтрующих ран, амнионкератопластикой комбиниро
ванных поражений роговицы, "аппланирующей" конусной миникератоп-
ластикой при небольших и покровной кератопластикой с различными
способами фиксации трансплантата при обширных и сквозных дефектах
роговицы,
д) пластику склеральных ранений и контувионных разрывов скле
ры целесообразно осуществлять коллагеном гемэстатической губки с
дексазоном и умеренным вдавлением.
3. Исчерпывающая хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока с повреждением радужки включает в себя экстренную пластику ее при выпадении, повреждениях зрачкового края и травматических колобомах до 100-120 градусов, кридодиализе в проекции раны.
- б -
4. Одномоментное удаление травматической катаракты с имплан тацией интраокулярной линзы при хирургической обработке осложнен ных ранений в большинстве случаев позволяет осуществить раннюю і окончательную реабилитацию больных. Явления травматического ири доциклита, обширные ранения роговицы, за исключением центральны; звезчатых, инородные тела заэкваториальной зоны - не препятствую' имплантации интраокулярных линз.
Внедрение результатов работы в практику. Методики первично! хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока внедрены и с успехом применяются в работе отделения микрохирурги! глаза ГКБ N1 им. Пирогова, в глазных отделениях Мэрозовской ДГКІ N1, ГКБ N15. Результаты работы используются в учебном процессе ФУВ и кафедры глазных болезней Российского государственного медицинского университета. По материалам НИР подготовлены методические рекомендации по первичной хирургической обработке проникающш ранений глазаного яблока с применением биологических материалов.
Апробация работы. Основные результаты исследования апробированы на заседаниях кафедры глазных болезней РГЫУ, факультете усовершенствования врачей РГЫУ, на научно-практических конференциях "Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях", Суздаль 1993, на конференции ФУВ РГЫУ, 1994, "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях" Москва, 1995.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в центральной печати, 1 депонирована, внесено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации, диссертация состоит из 4 глав, введения, заключения и выводов, изложена на 186 страницах, содержит 17 рисунков, 45 таблиц, 17 фотографий. В списке литературы 350 источников, из них 271 отечественных, 79 иностранных.
