Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития ретинопатии недоношенных 13
1.2. Современная классификация ретинопатии недоношенных 17
1.3. Основные принципы ранней диагностики ретинопатии недоношенных 22
1.4. Применение цифровых методов в диагностике ретинопатии недоношенных 24
1.5. Особенности электрофизиологических показателей при ретинопатии недоношенных 26
1.6. Оптическая когерентная томография в диагностике ретинопатии недоношенных 29
Резюме 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Методы офтальмологического обследования 34
2.3. Программное обеспечение клинического и статистического анализов 40
ГЛАВА 3. Результаты диагностического цифрового мониторинга ранних стадий ретинопатии недоношенных 43
3.1. Результаты цифрового динамического мониторинга при преретинопатии 44
3.2. Результаты цифрового динамического мониторинга при I стадии РН 54
3.3. Результаты цифрового динамического мониторинга при II стадии РН 58
3.4. Результаты цифрового динамического мониторинга при III стадии РН 67
3.5. Результаты цифрового динамического мониторинга при задней агрессивной РН 74
3.6. Статистический анализ морфометрии центральных сосудов заднего полюса глаза 81
Резюме 84
ГЛАВА 4. Классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных 87
Резюме 91
ГЛАВА 5. Электроретинография и оптическая когерентная томография в диагностике ранних стадий ретинопатии недоношенных 92
5.1. Электроретинография в диагностике ранних стадий РН 92
5.2. Оптическая когерентная томография в оценке состояния сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях активной РН 98
Заключение Ю5
Выводы
Список литературы 120
- Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития ретинопатии недоношенных
- Программное обеспечение клинического и статистического анализов
- Результаты цифрового динамического мониторинга при преретинопатии
- Электроретинография в диагностике ранних стадий РН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ретинопатия недоношенных (РН) - это вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных младенцев, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения- и* остающееся- в центре: внимания офтальмологов всего; мира уже несколько десятилетий.
Недоношенным принято- считать ребенка, родившегося ранее; 37-й недели беременности (гестации) с весом менее 2700г: Частота рождения недоношенных детей в США- 10,1%, в Великобритании - 7,8%, во Франции - 7,2%, в Германии - 10%, в Норвегии - 7,9%, в России - 4,5-11,7% [13].
Недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска перинатальной смертности: [13,18] или; развития после рождения., соматической, неврологической,., интеллектуальной и сенсоршж недостаточности [35,43,47,48]. При этом глазная патология и; в, первую: очередь, РН способна привести к резкому снижению зрения вплоть^: до полной слепоты и, тем самым, еще больше усугубить и без того тяжелую ситуацию [12,16,17].
Так, в США, в связи с наличием и/или последующим прогрессированием РН ежегодно около 600 детей теряют зрение. Среди учащихся спецшкол для слепых и слабовидящих г. Москвы удельный вес РН возрос с 13,9% в 1994 году до 22,7% в. 1997 году, а в 1998 году он составил около 50% [40,41,42].
По* данным современных зарубежных авторов распространенность,РН в разных странах мира варьирует в; пределах 10-66% [50,51,55,69,73,80,91,95,132]. Такой разброс данных объясняется различным определением в этих странах группы риска развития РН среди новорожденных по срокам гестации и массе тела при рождении. Так, в Швеции в данную группу риска включаются недоношенные младенцы со
5 сроком гестации < 32 недель и массой тела при рождении < 1500 грамм, в США - со сроком гестации < 28 недель и массой тела при рождении < 1250 грамм, в Дании - со сроком гестации <32 недель и массой тела при рождении < 1750 грамм. Заболеваемость РН в этих странах составляет, соответственно, 40%, 66% и 10% [91,119,73].
В России группу риска развития РН составляют недоношенные дети, родившиеся в сроки до 35 недель беременности с массой тела до 2500 грамм. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, благодаря совершенствованию в последние годы реанимационной службы, выживаемость преждевременно рожденных детей в России составляет 94,6%, глубоконедоношенных - 73% [13].
Однако отсутствие ві Российской1 Федерации специализированных научно-клинических центровало РН приводит к серьезным недостаткам в.. выявлении, и лечении данной патологии. При этом в центральных городах России эта проблема стоит не столь остро, как в регионах, где диагностикам заболевания по-прежнему остается, низкой; о чем свидетельствует5 увеличение числа детей с тяжелыми и далекозашедшими формами болезни:-.. Согласно отечественным публикациям, РН в России обнаруживается в 9,4-37,4%о [1,8,25,36,39]. Из них в 10-16% отмечаются тяжёлые, инвалидизирующие формьгзаболевания [7,32,40,42].
Совершенно очевидно, что для проведения адекватного лечения* РН и предотвращения ее тяжелых исходов нужна качественная диагностика заболевания на ранних сроках его развития и своевременное выявление признаков вероятного прогрессирования болезни. Данное обстоятельство имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как предполагает снижение материальных затрат на дальнейшие попытки реабилитации слепых детей [28].
Необходимо подчеркнуть, что существующие в настоящее время стандартные методы диагностики РН (прямая офтальмоскопия и обратная бинокулярная офтальмоскопия), не позволяют в полном объеме выявить
многообразие клинических проявлений болезни из-за недостаточной точности, субъективности и спорности трактовки результатов исследований [110].
Поэтому так актуальны поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий, позволяющих на качественно новом уровне оценить состояние сетчатки* еще на самых ранних стадиях РН и дать объективную прогностическую оценку заболевания.
К таким современным высокоинформативным методам следует отнести цифровую ретинальную педиатрическую систему для обследования недоношенных детей «RetCam-120» (Massie Research Laboratories Inc., Dublin, CA). Результаты ее первого успешного применения были представлены в 1998 году [86]. Впоследствии были опубликованы данные, свидетельствующие о высокой чувствительности и объективности этого метода [121], а также его уникальной способности осуществлять мгновенную ' визуализацию сетчатки глаз недоношенных детец в режиме реального: времени [ПО]. Кроме того, имеются сообщения об использовании «RetCam-V ., 120» в совокупности с цифровыми телекоммуникационными технологиями^ для дистанционной диагностики и динамического наблюдения за развитием РН [68,110,133]. Однако при всей значимости этих сведений, в литературе нет данных о существовании целенаправленных методик применения «RetCam-120» для прогнозирования течения и дальнейшего мониторинга заболевания.
Следует уточнить, что в последние годы появились публикации, указывающие на ведущую роль сосудистых нарушений в развитии РН [153]. Для подтверждения этих данных рядом авторов была* предпринята попытка разработки метода количественной оценки состояния ретинальных сосудов при РН с помощью программного обеспечения для анализа цифровых изображений «RetCam-120» [142]. Однако полученные результаты оказались весьма противоречивыми.
В настоящее время в клинической практике ряда глазных заболеваний активно применяется оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая неинвазивным способом оценить структурные изменения сетчатки и диска зрительного нерва при различных патологических состояниях, благодаря комплексному анализу отражений низкокогерентного излучения от исследуемых тканей. Однако работы, посвященные применению ОКТ в исследовании сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях РН, в доступной литературе отсутствуют.
Необходимо добавить, что некоторыми исследователями подчеркивается роль показателей электроретинографии (ЭРГ) в оценке состояния сетчатки при РН. Однако полученные результаты прослежены лишь при рубцовых стадиях заболевания [9,24,30,112]. Что касается параметров ЭРГ на ранних стадиях РН, то эти сведения единичны* и, кроме того, в них отсутствует динамика наблюдения [76,116]1
В этой связи следует отметить, что сотрудники Калужского филиала ФГУ МНТК «МГ» занимаются проблемой диагностики и лечения РН с 1992.-За последние 5 лет, благодаря оснащению филиала педиатрической системой для обследования недоношенных детей «RetCam-120», позволяющей-проводить цифровую ретиноскопию и морфометрию, накоплен значительный клинический материал по ранней диагностике заболевания и выявлению критериев его прогрессирования. Именно этот опыт, базирующийся на комплексном использовании современных высокоинформативных методов офтальмологического обследования недоношенных детей с РН, был положен в основу данной работы и определил ее цель.
Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных высокоинформативных диагностических методов.
8 Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
Оценить информативность цифровой ретиноскопии и морфометрии> с использованием цифровой ретинальной; педиатрической- системы «RetGam-120» в диагностике, мониторинге и. прогнозировании течения ранних стадий РН.
На: основании5 результатов динамического цифрового мониторинга определить прогностические критерии? прогрессирования или регресса ранних стадий РН.
3. Разработать рабочую классификацию ранних стадий РН; в зависимости1 от
объективных количественных критериев прогрессирования или регресса
заболевания.
4. Изучить информативность электроретинографии в. диагностике,
мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий РН. ;
5. Исследовать топографические, показатели макулярной области сетчатки и
диска зрительного нерва на: ранних стадиях РН с помощью оптической-
когерентной томографии. '>;."
Научная новизна
Впервые в отечественной офтальмологии представлены диагностические возможности и информативность цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» в скрининге, мониторинге, диагностике и прогнозировании течения ранних стадий РН.
Впервые с помощью цифрового фотоисследования выявлены и систематизированы диагностические прогностические критерии (маркеры) прогрессирования и регресса РН на ранних стадиях заболевания.
Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ЭРГ определены электрофизиологические показатели состояния сетчатки недоношенных детей на ранних стадиях активной РН, начиная с первых недель жизни.
Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ОКТ исследованы топографические показатели макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва на ранних стадиях РН, начиная с первых.недель жизни
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику комплексная система раннего скрининга и мониторинга РН. с использованием современных высокоинформативных диагностических методов.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных диагностических методов, включающих, в первую очередь, цифровые ретиноскопию и морфометрию сетчатки с использованием ретинальной-f педиатрической1 системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, обеспечивает-1 ' -значительное совершенствование диагностики, и прогноза течения,;фанних^г-стадий активной РН, начиная с первых недель жизни новорожденных, что':>: позволяет улучшить качество медицинской реабилитации данного^' контингента больных и, соответственно, снижение процента инвалидов' детства.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ретиноскопия и морфометрия сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» обеспечивают высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий РН с первых недель жизни недоношенных младенцев, благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения.
2. Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных - артерий до 77,25+2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ - до 1,10; на ІГ стадии - артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ - до 1,20; на III стадии -артерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ - до 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (на стадии преретинопатии- до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на II- стадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса и зависимости характера течения заболевания от морфометрических показателей сетчатки.
3. Разработанная классификация РН позволяет определять тактику ведения недоношенных новорожденных с ранними стадиями РН< в каждом конкретном случае, сводя к минимуму число трудоемких, дорогостоящих -исследований в случаях с низким риском прогрессирования заболевания;-,л осуществляя более тщательный контроль в случаях высокой вероятности', развития РН.
4. Изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности при прогрессировании заболевания), а также нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки по данным ОКТ (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в fovea centralis) на ранних стадиях активной ретинопатии недоношенных указывают на целесообразность использования этих методов наравне с цифровой ретиноскопией и морфометрией в комплексной системе мониторинга ретинопатии недоношенных.
Внедрение в практику
Разработанная система комплексной диагностики, мониторинга и прогноза ранних стадий ретинопатии недоношенных с использованием
современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Хирургическое. лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Киев, 7-8 октября 2004 г.); на клинических конференциях в ФГУ МНТК «МГ» (Москва, 14 января 2005 г., 16 января 2006 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 14 апреля 2005 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 8 октября 2005 г.);-на Съезде детских офтальмологов ^Европы «EPOS-2005» (Варшава, 4 ноября 2005 г.); на Съезде офтальмологов-Украины (16-19 мая 2006 г.); на Международном Конгрессе «VI Euretina» (Лиссабон, 21 мая. 2006 г.); на международной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006» (2 июня 2006 г.); на Международном Конгрессе «Wolrd ROP meeting» (Вильнюс, 16 сентября
2006 г.); Российской научно-практической конференции «Детская
офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 22 ноября 2006 г.); на
сертификационных курсах для врачей-офтальмологов (Москва, 21 марта 2007
г., Чебоксары, 28 марта 2007 г.); на российской научно-практической
конференции «Брошевские чтения» (Самара, 25 июня 2007 г.); на II
Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы детской'
офтальмологии и ретинопатии недоношенных" (Екатеринбург, 25 октября
2007 г.).
12 Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 6 в центральной и 4 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены одним патентом РФ, имеется одна заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований,. заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 157 авторов^ из них 48 отечественных и 109 зарубежных источников.
Работа выполнена под руководством д.м.н.. Ю.А. Белого на базе; -Калужского филиала ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова. , Росмедтехнологии» (директор - к.м.н., заслуженный врач РФ А.В.Терещенко), отделений патологии новорождённых, реанимации и интенсивной терапии детской больницы №1 г. Калуги (главный врач -Е.Н.Кузьмина).
Выражаю глубокую признательность директору Калужского филиала ФГУ «МНТК «МГ» кандидату медицинских наук Александру Владимировичу Терещенко за мудрое практическое и научное руководство.
Выражаю искреннюю благодарность своему научному руководителю доктору медицинских наук Юрию Александровичу Белому за ценные консультации и курацию при выполнении диссертации.
Благодарю заведующего отделом донной патологии кандидата медицинских наук П.Л.Володина за поддержку и ценные советы. Признательна сотрудникам детского хирургического отделения за помощь и понимание.
Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития ретинопатии недоношенных
Несмотря на многочисленность работ, посвященных проблеме ретинопатии недоношенных (РН), этиопатогенез заболевания до сих пор не вполне ясен, хотя1 результаты многих разносторонних исследований указывают на его мультифакторный характер.
На сегодняшний день общепризнано, что в основе развития РН лежит срыв нормального васкулогенеза сетчатки- плода человека :вог время; внутриутробного развития. При. этом установлено, что начальные признаки ретинального ангйогенеза в- виде перипапиллярнощ. сети,, .состоящей изз-мезенхимальных веретенообразных клеток и представляющей собой -прообраз будущей первичной капиллярной сети, выявляются уже в сроки 3,5.; . месяца внутриутробного развития [37]. В возрасте плода 4-5 месяцев в проксимальных отделах первичной капиллярной сети начинаются процессы ее морфофункциональной дифференцировки с. образованием сначала артериолярных, а позднее и венулярных звеньев. Функциональные потребности развивающейся сетчатки активизируют дальнейший рост ретинальных сосудов, достигающих зубчатой линии назально на 35 неделе, а темпорально - на 40 неделе гестации. Таким образом, у преждевременно рождённых детей, сетчатка васкуляризирована не полностью. При этом, чем. меньше сроки гестации, тем больше площадь бессосудистых зон [155]1.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что процесс васкулогенеза контролируется рядом факторов, одним из которых является эндотелиальный сосудистый фактор роста - полипептид ЭСФР, главным биологическим свойством которого считается проангиогенезная активность [73]. Освобождаясь из тканей, находящихся в состоянии гипоксии, ЭСФР диффундирует в близлежащие сосудистые ложа, где связывается с соответствующими рецепторами, расположенными на клетках эндотелия сосудов. Это приводит к активации эндотелиальных клеток, пролиферации эндотелия и последующему формированию кровеносных сосудов. Гипоксия исчезает при завершении формирования сосудистой сети, после чего уменьшается экспрессия-ЭСФР и останавливается ангиогенез [22].
Доказано, что у преждевременно рожденных детей незрелые ретинальные сосуды уязвимы. Так, при рождении и, соответственно, попадании из условий внутриутробной гипоксии в относительную гипероксию, происходит вазоконстрикция и сужение просвета капилляров. -Поддерживающаяся гипероксия ведет к прекращению ретинальной циркуляции и увеличению метаболической потребности, что инициирует,-. нарушение регуляции ЭСФР и стимулирует неоваскуляризацию в сетчатке с образованием артериовенозпых шунтов и фиброваскулярную пролиферацию. ,-. В этих случаях нормальный рост сосудов к периферии прекращается и идет- -непосредственно в, стекловидное тело, что, в свою очередь, приводит К-.у ретинальной тракции и возникновению отслойки сетчатки [111].
Согласно результатам проведенных исследований, сосудистые изменения сетчатки у недоношенных детей делятся на 2 стадии: вазоконстрикцию и вазодилятацию. Вазоконстрикция является результатом гипероксигенации и гиповолемии большого круга кровообращения: В ответ на отмену гипероксигенации возникает вазодилятация и реактивная гиперемия- ретинальных сосудов, способствующая резко выраженной магистрализации кровотока. Вследствие этого возникает декомпенсация микрогемодинамики, приводящая к повышению внутрисосудистого давления на венозном конце микроциркуляторного русла с последующим экстраретинальным ангиогенезом. Таким образом, причиной- появления и роста новообразованных сосудов, выполняющих депонирующую функцию, является перегрузка гемодинамики в условиях декомпенсации оттока [29].
Следует отметить, что в свое время рядом авторов высказывалось предположение о зависимости возникновения ретинопатии от использования кислорода при выхаживании недоношенных младенцев [125]. Отказ от применения кислорода привёл к уменьшению частоты РН, но при этом значительно возросла неонатальная смертность. Разработанные впоследствии (60-70 годы) методики дозированной окигенотерапии дали возможность сохранять жизнь недоношенным младенцам, не приводя к резкому подъему заболеваемости РН. Однако, учитывая особую токсичность кислорода для незрелой сетчатки недоношенных детей, его концентрацию при развитии дыхательной недостаточности рекомендуется повышать очень осторожно [5]. В то же время резкая отмена кислородотерапии также недопустима. Установлено, что продолжающаяся в течение восстановительного периода дозированная оксигенация ускоряет восстановление ретинальных. сосудов, сохраняет астроциты и мюллеровские клетки в аваскулярной сетчатке и, кроме того, предупреждает развитие витреальной неоваскулиризации [85].- я
Некоторые исследователи считают, что влияние на развитие РН оказывает не сама кислородотерапия, а несовершенное состояние антиоксидантной системы (антиоксидантной защиты) глаз недоношенных младенцев. Поэтому кислород, являясь источником свободных радикалов, легко повреждает мембраны незрелых клеток сетчатки [4]. Реоксигенация, следующая за гипоксией, стимулирует процессы перекисного окисления липидов и сопровождается накоплением большого количества продуктов перекисного окисления, способных разрушать биомембраны [44].
Программное обеспечение клинического и статистического анализов
Программное обеспечение клинического и статистического анализа анамнестических данных и показателей, полученных в ходе диагностического мониторинга новорожденных, выполнялось в отделе информационных технологий Калужского филиала ФГУ «МНТК «МГ», где в 2005 году была разработана специализированная программа «РН - Анализ». Данное приложение является интегрированной составляющей информационной системы Калужского филиала «МедИнфоСервис», чья многокомпонентная (модульная) структура обеспечивает гибкую систему фиксирования как экономико-медицинских показателей общего потока пациентов, так и специфических особенностей пациентов с тем или иным видом патологии, в частности, с РН. «РН - Анализ» позволяет систематизировать и анализировать результаты более 30 видов диагностических обследований и около 20 параметров проводимого
К основным возможностям «РН - Анализа» следует отнести: - полный медицинский и экономический учет детей с ведущим диагнозом «РН» (дополнительно фиксируется сопутствующая офтальмопатология); - регистрацию данных акушерского анамнеза, заполняемого по карте новорожденного из роддома, и общего статуса ребенка, на основании выписки из неонатального отделения; систематизацию данных диагностических исследований, включающих морфометрию сосудов сетчатки, биометрию, офтальмоскопию, ультразвуковую сонографию (В-сканирование), офтальмометрию, рефрактометрию и т.д. с учетом их количественных и качественных параметров на основании разработанных классификаторов степеней выраженности патологического состояния того или иного анатомического образования глаза (сетчатки, хрусталика и т.д.); учет специализированных параметров различных видов консервативного, хирургического и лазерного лечения. Так, например, для лазерного лечения фиксируется полная схема выполнения лазеркоагуляции: число импульсов, их мощность и продолжительность, что в совокупности с регистрацией цифрового изображения картины глазного дна представляет персонифицированную методику лечения пациента. - селективный анализ методов консервативного лечения, для чего медикаментозное лечение сгруппировано в несколько лекарственных стандартов, соответствующих той или иной тяжести заболевания. Такой систематизированный по стандартам лечения подход повышает точность оценки эффективности того или иного метода лечения детей с РН.
Следует отметить, что система диагнозов «РН - Анализ» полностью соответствует Единой Международной Классификации РН от 1984 года с учетом внесенных в нее изменений от 2005 года. При этом программа включает в себя несколько отчетов, позволяющих „систематизировать и" анализировать данные пациентов с РН. В случае необходимости дополнительной статистической обработки имеется возможность формирования структуры данных, предназначенной для дальнейшего анализа в среде Microsoft Excel или Statistica.
В. данной главе представлен анализ результатов цифрового мониторинга (цифровой ретиноскопии и- морфометрии сосудов сетчатки), проведенного на 1068 глазах 534 недоношенных младенцев со сроками гестации 26-35 недель и массой тела при рождении 820-2120 грамм, у которых в ходе первичного обследования были диагностированы ранние стадии развития активной РН.
Принимая во внимание,- что в ходе дальнейших осмотров выявлялось разное течение РН (стабилизация, регресс или прогрессирование процесса), мы сочли целесообразным в последующих разделах данной щавьГлодробно отразить результаты, динамического цифрового мониторинга на- каждой стадии заболевания и определить, таким образом, прогностические-маркеры их прогрессирования или обратного развития.
Контролем служили результаты цифрового анализа состояния сетчатки, выполненного на 64 глазах 32 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 г.
Результаты цифрового динамического мониторинга при преретинопатии
В ходе первого осмотра, проведенного на 3-4 неделях жизни новорожденных из группы риска (3,6+0,5 недель, постконцептуальный возраст 32,5+1,7 недель) признаки преретинопатии были обнаружены на 612 глазах 306 младенцев с гестационным сроком 26-32 недели (29,5±1,2 недель) и массой тела при рождении 870-1670 г (1100±120 г).
Характерными ретиноскопическими признаками, выявленными в этот период наблюдения с использованием линзы с углом обзора 130, были: - серо-желтый фон глазного дна, обусловленный ишемическим отеком сетчатки, резкое сужение диаметра ее центральных сосудов: диаметр артерий варьировал в пределах от 50 до 62 мкм, вен — от 76 до 90 мкм. В случаях выраженного отека сосуды «терялись» в отечной ткани,а цвет рефлекса с глазного дна менялся с розового на бледно-желтый (рис. 8); і - нарушение роста сосудов вдоль условной1 линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную зоны сетчатки, выглядевшее как «обрыв сосудов» (рис. 9). При этом васкуляризация лишь 1 зоны отмечалась на 52 глазах (8,5%), 1 и частично 2 зоны - на 242 глазах (39,5%), 1, 2 и частично 3 зоны - на 318 глазах (52%).
Во время второго осмотра (через 7-10 дней), когда возраст новорожденных достиг, в среднем, 4,7+0,4 недель (постконцептуальный-возраст 33,7+1,7 недель) на 112 глазах (18,3%) обнаруживалась положительная динамика процесса. Она проявлялась в уменьшении отека сетчатки, увеличении диаметра центральных сосудов: артерий - до 70,25+1,75 мкм, вен - до 95,25+1,50 мкм (на первом осмотре у этих новорожденых диаметр артерий составлял 61,50+0,75 мкм, вен - 88,50+2,25 мкм), появлении начальных признаков прорастания сосудов в, ранее аваскулярную зону сетчатки (рост и дихотомическое деление концевых сосудов). При этом на 22 глазах (3,6%) васкуляризацияпрослеживалась в 1 и частично 2 зоне, а на 90 глазах (14,7%) - в 1, 2 и частично 3 зоне.
На 256 глазах (41,8%) состояние глазного дна оставалось без динамики. Из них в 88 случаях (14,4%) определялась васкуляризация 1 и частично 2 зоны, в 168 глазах (27,4%) - 1, 2 и частично 3 зоны, заканчиваясь по границе 2 иЗ зон глазного дна. При этом, как и на первом осмотре, диаметр артерий заднего полюса, в среднем, составлял 59,25+2,50 мкм, а вен - 84,25+3,25 мкм.
На 244 глазах (39,9%) наблюдалась отрицательная динамика, заключавшаяся в дальнейшем прогрессировании процесса. Так, центральные сосуды сетчатки по-прежнему пребывали в состоянии вазоконстрикции. Диаметр артерий, в среднем, составлял 55,25+1,75 мкм, а вен — 79,50+3,25 мкм. Появлялась извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой (рис. 10). На 52 глазах (8,5%) васкуляризация сетчатки прослеживалась в 1 зоне, на 144 глазах (23,6%) - в 1 и частично 2 зоне, на 48 глазах (7,8%) - 1, 2 и частично 3 зоне.
В таблице 3 представлены значения диаметров магистральных сосудов сетчатки и площадь ее васкуляризации, в зависимости от типа течения преретинопатии у новорожденных на 3-4 неделе жизни (постконцептуальный возраст 30-34 недели).
В ходе дальнейшего наблюдения за течением преретинопатии в случаях ее положительной динамики ретиноскопия проводилась 1 раз в 2 недели. В результате было установлено, что в сроки 8-11 недель жизни (в среднем, 9,8+0,6 недель; постконцептуальный возраст 39,4+1,3 недель) отек сетчатки купировался, а ее васкуляризация полностью завершалась, после чего частота обследований снижалась до 1 раза в 3 месяца. К 6-ти месячному возрасту состояние .сосудов, сетчатки (значения диаметра) полностью соответствовало показателям-здоровых доношенных детей.
В глазах с отсутствием динамики процесса, ретиноскопия проводилась 1 раз в 10 дней. В сроки 9,5-12 недель жизни (в среднем, 10,9+0,4 недель; постконцептуальный возраст 41,2+1,2 недель) отек сетчатки купировался, ее васкуляризация завершалась, показатели диаметра центральных сосудов приближались к норме; В дальнейшем; частота обследований снижалась до 1 раза в. 3 месяца. К бгти месячному возрасту состояние сосудов сетчатки полностью соответствовало показателям здоровых доношенных детей.,
Особый интерес представляет течение РН в,244 глазах с отрицательной динамикой процесса; выявленной на предыдущем; осмотре.. Так, в ходе третьего обследования на 5,7+0;5 неделе; жизни новорожденных (постконцептуальный возраст 34,5+1,21 недели), в этих глазах были зафиксированы различные проявления заболевания, что потребовало; их разделения;на группы для более детального анализа.
Электроретинография в диагностике ранних стадий РН
ЭРГ проведена на 145 глазах 83 недоношенных младенцев со сроками гестации 26-34 недели и массой тела при рождении 870-2100 г. Возраст младенцев на момент обследований составил 3-14 недель (сроки гестации 35-52 недели).
I стадия РН диагностирована на 50 глазах (34,5%) 30 новорожденных, . II стадия - на 39 глазах (26,9%) 22 новорожденных, III стадия - на 40 глазах (27,6%) 23 новорожденных, задняя агрессивная РН - на 16 глазах (11%) 8 . новорожденных. В каждом случае проведено, в среднем, 3,0+0,6 обследований.
Контролем служили показатели ЭРГ 64 глаз 32 недоношенных младенцев в возрасте 4 недель без признаков РН со сроком гестации от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 граммов: амплитуда волны "а" -10,9 мкВ, латентность 18,1 мсек, амплитуда волны "в" 32,2 мВ, латентность 42,1 мсек.
В результате электроретинографических исследований в глазах с РН была выявлена высокая частота нарушений электрогенеза сетчатки на ранних стадиях активной РН. Следует отметить, что в неонатальном периоде электроретинограмма имела очень низкую амплитуду, однако
регистрировалась даже у недоношенных детей первых недель жизни со сроком гестации 26-27 недель.
Так, в ходе анализа амплитудных характеристик ЭРГ было установлено, что по мере нарастания тяжести заболевания происходит снижение амплитуды и увеличение латентности волн "а" и "в". Кроме того, обнаруживалась зависимость амплитудно-временных параметров ЭРГ не только от стадии РН, но и от сроков гестации1 новорожденных, т.е. от степени их зрелости. Чем меньше был гестационный возраст ребенка и выше стадия заболевания, тем отмечалось большее снижение амплитудьъ и удлинение латентности.
При выполнении статистического анализа проверки гипотезы о различиях одинаковых параметров ЭРГ между различными группами глаз с РН в целом и гипотезы о зависимости параметров от гестационного возраста, новорожденных также использовался факторный анализ ANOVA. Выбор непараметрического метода .обусловлен малым числом наблюдений , и неизвестным видом закона распределения. Отсутствующие значения в отдельных возрастных интервалах аппроксимировались сплайнами 3-го порядка.
Попарное сравнение групп проводилось с использованием критериев попарного сравнения Ньюмена-Кейлса и Дункана, а также множественное сравнение (t-тест) Стьюдента. В результате были получены определенные данные по показателям ЭРГ (латентность и амплитуда).
Полученные в результате измерений средние значения параметров приведены в таблицах 12-14 и рисунках 36-39.
Согласно данным, представленным в таблицах, оказалось, что для латентности волны «а» не выявлено тенденции к изменению, в зависимости от снижения гестационного срока и роста стадии РН. Все достигнутые уровни значимости р 0,287. Однако латентность волны «б» проявляла тенденцию к возрастанию с уменьшением гестационного срока для всех стадий (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов; р=0,03; 0,027; 0,04 для I; II и III стадий, соответственно). Различий латентности волны «б» для одинаковых сроков гестации между I и II стадиями не выявлено (р=0,360), однако между П-Ш стадиями она различалась значимо (р=0,048). Что касается амплитуды волны «а», то она снижалась при уменьшении гестационного возраста для II и III стадий (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов, р=0,03). При этом различия между I и II стадиями для одинаковых сроков гестации были незначимы-во всем диапазоне возрастов (р=0Д19). Значимые различия для одинаковых возрастных интервалов обнаруживались между I и III, а также, что является более важным, между II и III стадиями. Достигнутые уровни значимости для обнаруженных различий приведены в таблице 15.
Амплитуда волны «в» значимо увеличивалась с ростом гестационного срока (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов; р=0,024; 0,036; 0,022 для I, II и III стадий, соответственно). Попарное сравнение (критерии Ньюмена-Кейлса и множественный t-тест) показало различие средних значений между I и II, а также II и III стадиями для сроков 41-43 и 44-46 недель (р=0,042 и 0,015, соответственно).
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что амплитудно-временные параметры компонентов ЭРГ зависят не только от стадии РН, но и от гестационного возраста ребенка, т.е. от степени его зрелости. Чем меньше гестационный возраст и выше стадия заболевания, тем большие изменения выявляются при ЭРГ. В целом, при меньшем сроке гестации и прогрессировании заболевания амплитуда проявляет тенденцию к снижению, а латентность удлиняется. При этом различия между I и II стадиями РН выражены не столь характерно как между П-Ш и I-III. Это объясняется серьезными изменениями в тканях и сосудах сетчатки при переходе от II к III стадии заболевания, а именно, развитием выраженной ретинальной ишемии, циркуляторных нарушений и экстраретинальной пролиферации. Факт, что для показателя латентности отсутствуют различия между стадиями для некоторых возрастных интервалов, может быть объяснен недостаточным числом наблюдений.
- Описанные выше отклонения амплитудно-временных показателей ЭРГ, ,, подтвердившие наличие патологических изменений в наружных слоях сетчатки при различных стадиях активной РН, позволяют определить степень ее повреждения и объективно оценивать течение заболевания в каждом конкретном случае. Электроретинография дополняет данные клинических исследований, что позволяет использовать ее в качестве прогностического фактора в ранней диагностике в совокупности с данными других объективных наблюдений и, в частности, с морфометрией.
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
