Содержание к диссертации
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 16
Эпидемиология, этиология и патогенез посттравматической, постувеальной и афакической форм вторичной глаукомы 16
Этиология и патогенез формирования стафилом переднего отдела склеры при вторичной глаукоме 22
Комбинированные операции, активизирующие отток внутриглазной жидкости по дренажной системе и в супраувеальное пространство при вторичной глаукоме 32
Операции, формирующие пути оттока внутриглазной жидкости к сосудам цилиарного тела, при вторичной
глаукоме 39
1.4.1. Экспериментальные исследования увеосклерального
пути оттока 39
1.4.2. Операция циклодиализа и ее модификации 47
Восстановительные операции при стафиломах переднего отдела склеры 60
Заключение по обзору 64
Глава 2. Материалы и методы исследования 65
Экспериментальная модель кортикостероидной глаукомы.... 65
Экспериментально-морфологические материалы и методы исследования 66
Материалы и методы клинических исследований 70
Клиническая характеристика больных 70
Клиническая характеристика больных, оперированных методом двухкамерного дренирования (контрольная группа) 72
Клиническая характеристика больных, оперированных методом супрацилиарной канализации с использованием биоматериала Аллоплант (1-я основная группа) 76
Клиническая характеристика больных, оперированных методом переднего губчатого дренирования с использованием биоматериала Аллоплант (2-я основная группа) 80
Клиническая характеристика разновидностей стафилом переднего отдела склеры 84
Методы обследования оперированных больных 90
Предоперационная подготовка больных и ведение
послеоперационного периода 95
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологических
исследований 98
Морфологические изменения в дренажной системе глаза при экспериментальной глаукоме 98
Динамика морфофункциональных изменений в дренажной системе глаза после операции супрацилиарной
канализации 100
3.3. Динамика морфофункциональных изменений в дренажной
системе глаза после операции переднего губчатого
дренирования 105
Глава 4. Результаты клинических исследований 115
Основные принципы техники операции двухкамерного дренирования при вторичной глаукоме 115
Клиническая эффективность операции двухкамерного дренирования в ближайшие и отдаленные сроки
наблюдения (контрольная группа) 121
4.3. Основные принципы техники операции супрацилиарной
канализации с использованием биоматериала Аллоплант
при вторичной глаукоме 132
Клиническая эффективность операции супрацилиарнои канализации в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (основная группа) 136
Основные принципы техники операции переднего
губчатого дренирования при вторичной глаукоме 149
Клиническая эффективность операции переднего губчатого дренирования в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (основная группа) 152
Сравнительная структура характеристик зрительной системы после операций двухкамерного дренирования, супрацилиарнои канализации и переднего губчатого дренирования при вторичной глаукоме в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения 166
Техника операций пластики склеры биоматериалами Аллоплант с ограниченными и обширными стафиломами переднего отдела склеры при вторичной глаукоме 181
Клиническая эффективность операций пластики переднего отдела склеры биоматериалами Аллоплант с ограниченными
и обширными стафиломами при вторичной глаукоме 185
Заключение 190
Выводы 204
Практические рекомендации 206
Список литературы 208
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ
ОУГ - открытоугольная глаукома
ЗУГ - закрытоугольная глаукома
УПК- угол передней камеры
ВГЖ- внутриглазная жидкость
ВГД - внутриглазное давление
Ро - истинное внутриглазное давление
КЛО - коэффициент легкости оттока
F - продукция внутриглазной жидкости
ЦХО - цилиохориоидальная отслойка
ЭФИ - электрофизиологические исследования
ПЭЧ - порог электрической чувствительности
ЭЛ - электрическая лабильность
ЭРГ - электрическая ретинограмма
УБМ - ультразвуковая биомикроскопия
Введение к работе
Вторичная глаукома является одной из ведущих причин развития слабовидения и слепоты. В России больные с этой патологией составляют от 24 до 40% от всех нозологических форм глаукомы [185, 68, 272, 282, 181, 294, 313, 346, 317], а в мире-12,7% [491, 429, 490] .
Основной причиной развития вторичной глаукомы является затруднение оттока водянистой влаги из передней камеры глаза вследствие функциональных и анатомических изменений в области угла передней камеры (УПК). Это вызывает замедление обновления внутриглазной жидкости (ВГЖ) в передней камере, накопление продуктов метаболизма, нарушение физиологических механизмов, обеспечивающих самостоятельную циркуляцию влаги в переднем и заднем отделе глазного яблока [53, 158, 335, 12, 336, 298, 90, 488, 372]. При этом нарушается естественный ток влаги вокруг хрусталика и в стекловидном теле, уменьшается поступление ее к сетчатке и зрительному нерву, что постепенно приводит к снижению их функций [336, 25, 144, 18, 233].
Повышение эффективности методов хирургического лечения вторичной глаукомы и ее осложнений, являясь проблемой не только медицинской, но и социальной, особенно актуальна в наши дни, что связано с обострением социальной напряженности, снижением уровня жизни и ухудшением качества диспансеризации [98, 346, 69, 181, 183, 182].
Традиционные методы хирургического лечения вторичной глаукомы предполагают в своей основе создание фистулизирующего элемента [158, 62, 30, 321, 172, 219, 220, 237, 29, 23, 446, 475, 387, 411, 501, 483], направленного на снижение внутриглазного давления (ВГД).
С целью создания условий для разблокирования супрацилиарного пространства, усиления оттока переднекамерной влаги к хориоидее и улучшения функционирования цилиарного тела и воздействия на различные механизмы гидродинамических нарушений [282, 44, 336], предложены различные модификации операций при вторичной глаукоме, основанные на идее циклодиализа [50, 53, 218, 217, 170, 172, 93, 92, 107, 179, 368, 358, 401]. При этом базовым моментом операции является достижение разделения корня радужной оболочки и передней части цилиарного тела от дренажной зоны и склеры. Этот подход патогенетически обоснован при грубых изменениях дренажной зоны и нарушениях анатомо-топографических взаимоотношений в переднем отделе глазного яблока. Таким образом, создается непосредственный отток влаги из передней камеры в супрацилиарное и супрахориоидальное пространства и создаются условия для улучшения метаболизма глаза.
В последние десятилетия для формирования новых путей оттока ВГЖ предложены различные силиконовые и коллагеновые имплантаты, а также трубчатые эксплантодренажи [50, 52, 347, 11, 314, 157, 145, 191, 453, 432, 409, 379]. Применение таких материалов нередко сопровождается развитием ранних и поздних послеоперационных осложнений: резкой гипотонией, синдромом мелкой передней камеры, макулярным отеком и инкапсуляцией дренажной трубочки [148, 97, 144, 89, 501, 487, 401]. Однако, вероятность нормализации ВГД после таких вмешательств в ранние сроки наблюдений выше, по сравнению с традиционными фистулизирующими операциями, особенно при сочетанной патологии глаза.
Существование комбинированых форм заболевания и разнообразие их сочетаний при вторичной глаукоме обусловило появление модификаций оперативных вмешательств с комбинированным типом воздействия [169, 171,340, 19, 255], направленных на улучшение оттока камерной влаги не только через дренажную систему, но и активизацию заднего, увеосклерального пути. Это особенно актуально в поздних стадиях заболевания, сопровождающихся различными осложнениями, одним из которых являются стафиломы склеры. Длительно сохраняющийся повышенный офтальмотонус при вторичной глаукоме создает благоприятные условия для формирования дефектов фиброзной оболочки. Поэтому в настоящее время проблема лечения стафилом склеры приобретает особую актуальность в связи со значительным ростом глазного травматизма.
Современные достижения хирургии глаукомы и ее осложнений в значительной мере связаны с применением аллотрансплантатов [109, 58, 206, 176, 134, 201]. Поэтому мы посчитали наиболее перспективным дальнейшую разработку этого научного направления использования биологических материалов в лечении больных вторичной глаукомой и ее осложнений. Исследования, проводимые во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (г.Уфа) под руководством профессора Э.Р. Мулдашева показали, что существенными факторами, влияющими на процессы регенерации при пересадке тканей является их фиброархитектоника и биомеханичекие свойства [200, 223, 458, 203]. Результаты морфологических исследований и накопленный нами клинический опыт по применению биоматериалов Аллоплант, обладающих рядом положительных свойств - высокой
биосовместимостью, пластичностью, гидрофильностью, послужили основой для использования этих материалов при лечении больных вторичной глаукомой и ее осложнений.
Актуальность, научная и практическая значимость поиска новых эффективных способов хирургического лечения посттравматической, постувеальной и афакической форм вторичной глаукомы, в ряде случаев, сочетающихся со стафиломами переднего отдела склеры обусловили необходимость выполнения настоящей работы.
Цель исследования - разработать комплекс патогенетически обоснованных методов реконструктивной хирургии вторичной глаукомы и ее осложнений с использованием биоматериалов Аллоплант.
Задачи исследования:
1. Разработать технику операций супрацилиарной канализации и
переднего губчатого дренирования с использованием биоматериалов
Аллоплант при вторичной глаукоме, направленных на улучшение путей
оттока внутриглазной жидкости.
2. Изучить морфо-функциональные изменения во вновь
сформированной дренажной системе глаза после операций
супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования на
модели экспериментальной глаукомы.
3. Оценить эффективность операций супрацилиарной канализации и
переднего губчатого дренирования в ближайшие и отдаленные сроки
наблюдения.
4. Провести сравнительный анализ результатов операций
супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования
10 (основные группы) с операцией двухкамерного дренирования (контрольная группа) в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Определить показания к проведению операций супрацилиарнои канализации и переднего губчатого дренирования с применением биоматериалов Аллоплант при вторичной глаукоме.
Разработать и обосновать технику одномоментного хирургического вмешательства с применением операций супрацилиарнои канализации и переднего губчатого дренирования в сочетании с пластикой склеры при стафиломах биоматериалами Аллоплант и изучить их эффективность при вторичной глаукоме.
Научная новизна.
1. Впервые разработана техника операции супрацилиарнои
канализации с использованием биоматериала Аллоплант в виде полосок
(Патент РФ № 2172(525) при вторичной глаукоме; техника операции
переднего губчатого дренирования с использованием губчатого
биоматериала Аллоплант (Решение о выдаче патента на изобретение
№ 2001134176 с приоритетом от 14.12.2001); пластики склеры с
ограниченными и обширными стафиломами биоматериалами Аллоплант
при вторичной глаукоме (Патент РФ №2187987).
Впервые выявлена устойчивая дренажная система глаза, вновь сформированная за счет регенеративных свойств биоматериалов Аллоплант после реконструктивных операций супрацилиарнои канализации и переднего губчатого дренирования в эксперименте на модели вторичной глаукомы.
Впервые для лечения вторичной глаукомы предложен комплекс патогенетически обоснованных методов хирургического лечения на основе применения биоматериалов Аллоплант и доказана их клиническая эффективность.
4. Предложена классификация стафилом переднего отдела склеры для определения показаний к хирургическому лечению.
5. Впервые показана возможность одномоментного проведения антиглаукоматозных операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования в сочетании с пластикой склеры биоматериалами Аллоплант при вторичной глаукоме не только в качестве органосохранной операции, но и как базиса для проведения последующих оптикореконструктивных вмешательств или индивидуальной косметической коррекции.
Практическая значимость работы. Применение разработанной операции супрацилиарной канализации с применением биоматериала Аллоплант позволяет обеспечить эффективное снижение офтальмотонуса, стабилизировать зрительные функции и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Использование разработанной операции переднего губчатого дренирования с применением биоматериала Аллоплант, вследствие большей физиологичности вмешательства, способствует достижению более плавной и стойкой нормализации внутриглазного давления. При этом не только стабилизировать, но и улучшить зрительные функции, а также повысить результативность лечения пациентов с поздними стадиями вторичной глаукомы при меньшем количестве осложнений.
Принципы поэтапного подхода к выполнению разработанных антиглаукоматозных операций супрацилиарной канализации, переднего губчатого дренирования - линейное вскрытие супраувеального пространства на начальных этапах вмешательства несут функцию
профилактической склерэктомии и снижают вероятность послеоперационных осложнений.
Разработанные операции пластики склеры биоматериалами Аллоплант при ограниченных и обширных стафиломах позволяют надежно восстановить целостность и прочность фиброзной оболочки глаза, улучшить физиологическое состояние глазного яблока и, тем самым, открыть возможные перспективы для выполнения последующих оптикореконструктивных операций (сквозной кератопластики и кератопротезирования).
Исходя из принципов клинической классификации стафилом переднего отдела склеры определены тактика пластики склеры с одномоментным выполнением антиглаукоматозного компонента и выбор используемых биоматериалов Аллоплант.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Биоматериалы Аллоплант в реконструктивной хирургии вторичной
глаукомы способствуют формированию устойчивой дренажной системы глаза, активизирующей пути оттока внутриглазной жидкости.
2. Предложенные для реконструктивной хирургии вторичной
глаукомы операции супрацилиарной канализации и переднего губчатого
дренирования с использованием биоматериалов Аллоплант, позволяют
сформировать дренажную систему глаза, близкую к физиологической, и
стойко нормализовать внутриглазное давление.
3. Разработанные реконструктивные антиглаукоматозные операции
на основе применения биоматериалов Аллоплант эффективны в качестве
реоперации при некомпенсированной и неоднократно оперированной
вторичной глаукоме.
4. Одномоментное проведение реконструктивных
антиглаукоматозных операций в сочетании с пластикой склеры биоматериалами Аллоплант при вторичной глаукоме, осложненной стафиломами переднего отдела обосновано для восстановления целостности и прочности фиброзной оболочки глаза, а также улучшения физиологического состояния глазного яблока.
Внедрение. Результаты исследований, полученные при выполнении диссертационной работы, внедрены в практику хирургических отделений Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа); глазного отделения клинической больницы №2 ГМУ МЗ РФ (г. Москва); факультетской глазной клиники Иркутского государственного медицинского университета; офтальмологического отделения больницы №35, г. Нижний Новгород; офтальмологического отделения городской клинической больницы №3 скорой медицинской помощи, г. Челябинск; областной офтальмологической больницы, г. Саратов; центральной районной больницы, г. Гай Оренбургской области; глазного отделения областной клинической больницы, г. Курган; больницы скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны (Республика Татарстан); республиканской офтальмологической больницы, г.Ташкент (Узбекистан); больницы Пуру г. Кохтла-Ярве (Эстония).
Разработки по данной проблеме включены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башгосмедуниверситета, г. Уфа. В клинике Всероссийского
центра глазной и пластической хирургии на рабочем месте проведено обучение 196 специалистов, в учебную программу которых включались вопросы хирургического лечения вторичной глаукомы и ее осложнений. На базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии проведены 11 семинаров для отечественных и зарубежных специалистов, в программу которых были включены лекции по проблемам лечения вторичной глаукомы и стафилом склеры. Выездные семинары с чтением лекций и проведением показательных операций проведены в Республике Саха-Якутия, городах: Курган, Нижний Новгород, Кисловодск, Иркутск, Ташкент.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Российской научной конференции «Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии» (Оренбург, 1997), Научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 1997), I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998), VI научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» (1998), на заседании общества офтальмологов, г. Курган (1999), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» (Москва, 1999), II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург,2001), X съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002), VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Т.И.Брошевского (Самара, 2002), IV Российском симпозиуме по рефракционной и
пластической хирургии (Москва, 2002), на совместном заседании ученого совета Всероссийского центра глазной и пластической хирургии и кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башгосмедуниверситета (Уфа, 2002).
