Введение к работе
Актуальность темы. Проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной, несмотря на достижения офтальмологии последних десятилетий. В структуре инвалидности по зрению глаукома занимает второе место (21,6 %) после травм глаза (Южаков А. М. с соавт., 1995) и с каждым годом значимость этого заболевания как основной инвалидизирующей патологии не уменьшается (Либман Е. С, Шахова Е. В., 2000; Куроедов А. В., 2002).
Современные представления об этиологии и патогенезе глаукомы диктуют необходимость ее раннего хирургического лечения. Однако существует определенная неудовлетворенность послеоперационными гипотензивными и функциональными результатами хирургических вмешательств, а также возможностью интра- и послеоперационных осложнений. Поиски щадящих, патогенетически ориентированных операций, которые сочетают стойкий гипотензивный эффект с отсутствием осложнений, привели к развитию группы так называемых неперфорирующих фильтрационных вмешательств.
В 1962 году М. М. Красновым была предложена операция наружного вскрытия венозного синуса склеры ("экстернализации" шлеммова канала) -синусотомия. Эта операция требует проведения четкого разделения трабеку-лярной и интрасклеральной форм ретенции водянистой влаги и эффективна в основном на начальных стадиях глаукомного процесса.
Одним из путей повышения надёжности и увеличения гипотензивного эффекта является, описанная R. Stegmann'oM в 1997 году, операция вискока-налостомии. Технически это вмешательство состоит из сочетания непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) (Козлов В. И. с соавт., 1986) и введения в шлеммов канал вискоэластического вещества - Неа1оп'а. R. Stegmann использует вскрытие и расширение венозного синуса склеры для того, чтобы водянистая влага сначала прошла через "окно" в десцеметовой мембране в интрасклеральное пространство, созданное хирургическим путем, и лишь затем попала в шлеммов канал через его открытые концы (как бы с "торца"). В норме же, как известно, отток водянистой влаги в шлеммов канал происходит через трабекулу.
Основными причинами неудачных послеоперационных результатов являются ранее рубцевание зоны операции и несоответствие между видом произведенной операции и уровнями ретенции оттоку водянистой влаги. Эти факты послужили основанием к поискам комбинированных вмешательств, которые могли бы устранить сразу несколько звеньев механизма внутриглазной гипертензии и обладали меньшей склонностью к послеоперационному рубцеванию.
Возможным путем решения проблемы избыточного рубцевания в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой стала операция ин-трасклерального микродренирования (ИМД), предложенная П. И. Лебеховым
(1986). Однако этому методу присущи все недостатки и осложнения проникающих вмешательств.
Учитывая изложенное, нужно признать целесообразным поиск таких методов патогенетически ориентированной хирургической реабилитации больных глаукомой, которые, сохранив преимущества синусотомии, позволили бы уменьшить опасность заращения новообразованных путей оттока и оказались эффективными у больных с различными формами и стадиями заболевания. Нами предложено усилить гипотензивный эффект операций непроникающего типа путем сочетания их с интрасклеральным микродренированием и введением в шлеммов канал высокомолекулярного вискоэластика.
Цель исследования
Целью работы являлось повышение эффективности хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой путём совершенствования методов оперативных вмешательств.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность и внедрить новую гипотензивную операцию -синусотомию с вискоканалодилятацией.
-
Выяснить возможность и целесообразность проведения синусотомии с вискоканалодилятацией у больных с различными стадиями открыто-угольной глаукомы.
-
Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику микрохирургические инструменты, облегчающие выполнение синусотомии с вискоканалодилятацией.
-
Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику рассасывающиеся коллагеновые окклюдеры для введения в венозный синус склеры после синусотомии.
-
Провести сравнительную оценку результатов новой операции с непроникающей глубокой склерэктомией и трабекулэктомией с интрасклеральным микродренированием.
Научнаяновизнаработы
Предложено теоретическое обоснование нового хирургического вмешательства, в ходе которого устраняется коллапс венозного синуса склеры благодаря использованию вискоэластиков с высоким молекулярным сцеплением и рассасывающихся коллагеновых окклюдеров, а фильтрация водянистой влаги происходит в основном по естественным путям оттока.
Разработана и внедрена в клиническую практику новая операция при открытоугольной глаукоме, не сопровождающаяся вскрытием глазного яблока - субсклеральная синусотомия с вискоканалодилятацией.
Впервые на основании изучения данных хирургического лечения больных с открытоугольной глаукомой, оперированных в Санкт-Петербургском городском офтальмологическом центре (на базе ГМПБ № 2) и в Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК им. С. Н. Федорова, проведен сравнительный анализ эффективности различных подходов к оперативным вмешательствам.
Практическая значимость работы
-
Даны обоснованные рекомендации по применению нового метода хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (Патент РФ на изобретение № 2189208 «Способ лечения больных глаукомой»).
-
В результате освоения новой операции непроникающего типа - синусо-томии с вискоканалодилятацией улучшены функциональные и анатомические результаты гипотензивных вмешательств.
-
Предложены инструменты, облегчающие выполнение хирургического вмешательства на венозном синусе склеры и уменьшающие возможность осложнений.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии СПб МАЛО и городского офтальмологического центра г. Санкт-Петербурга (ГМПБ № 2).
Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций на различных циклах усовершенствования врачей, а также в обучении клинических ординаторов.
Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту:
-
Целесообразность синусотомии с вискоканалодилятацией у больных с различными стадиями нестабилизированной открытоугольной глаукомы.
-
Синусотомия с вискоканалодилятацией обеспечивает лучший по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией гипотензивный эффект.
3. Синусотомия с вискоканалодилятацией, выполняемая без вскрытия пе
редней камеры, не сопровождается операционными и послеоперацион
ными осложнениями, характерными для трабекулэктомии.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и об
суждены на:
юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию проф. В. В. Волкова (24 июня 2001 г., Санкт-Петербург);
1-ом российско-германском международном симпозиуме «Новые технологии в современной медицине» (9 декабря 2002 г., Санкт-Петербург); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры офтальмологии СПбГМА им. И. И. Мечникова (25 декабря 2002 г., Санкт-Петербург);
X международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (29 сентября 2003 г., Санкт-Петербург).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Получено свидетельство на полезную модель и четыре удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объемработы. Диссертация представлена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения,
выводов, указателя литературы, включающего 118 отечественных и 215 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 рисунками, содержит 36 таблиц и 9 гистограмм.
