Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология, патогенез и лечение возрастной макулярной дегенерацией (обзор литературы) 9
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе возрастной макулярной дегенерацией 9
1.2. Консервативное лечение возрастной макулярной дегенерации 12
1.3. Хирургическое лечение возрастной макулярной дегенерации 18
1.4. Обоснование применения биополимера в лечении возрастной макулярной дегенерации 24
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Экспериментальные методы исследования 33
2.2. Клинические методы исследования 36
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 42
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований... 43
Глава 4 . Результаты комплексного лечения больных возрастной макулярной дегенерацией 58
4.1. Состояние функций глаз в группах больных возрастной макулярной дегенерацией после операции реваскуляризации глаза гидрогелем хитозана«Бол-хит» 58
4.2. Анализ результатов консервативного лечения больных возрастной макулярной дегенерацией 70
Заключение 73
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы 80
- Современные представления об этиологии и патогенезе возрастной макулярной дегенерацией
- Обоснование применения биополимера в лечении возрастной макулярной дегенерации
- Экспериментальные методы исследования
- Состояние функций глаз в группах больных возрастной макулярной дегенерацией после операции реваскуляризации глаза гидрогелем хитозана«Бол-хит»
Введение к работе
Актуальность проблемы
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из основных причин необратимого снижения зрения, слабовидения и слепоты. Высокая распространенность данного заболевания, двусторонний характер поражения, тяжесть клинических проявлений при отсутствии достаточно эффективных методов лечения отражает актуальность проблемы [77].
Общеизвестно, что дистрофические заболевания сетчатки являются основными заболеваниями людей пожилого и старческого возраста. Дистрофический процесс постепенно прогрессирует, нарушая зрительные функции, приводя пациента к необратимой их утрате. В последние годы данное заболевание диагностируется не только в пожилом, но и в относительно молодом возрасте. ВМД приводит к первичной инвалидности трудоспособного населения. По данным ВОЗ, среди всех случаев слепоты, ВМД занимает третье место в мире после катаракты и глаукомы. В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения [73].
Основным фактором риска развития дистрофического процесса в макулярной области являются ретинальные друзы, которые приводят к образованию субретинальной неоваскуляризации или к возникновению географической атрофии пигментного эпителия сетчатки.
В основе патогенеза ВМД заложены нарушения белкового, липидного, минерального обменов, изменения нейроэндокринной, симпатоадреналовой [138], сердечно-сосудистой систем [140], следствием которых являются местные нарушения гемодинамики глазного яблока, а, следовательно, дистрофические изменения заднего отрезка глаза.
По мнению ряда авторов [5, 42, 57, 96] патогенез заболевания до конца не ясен, но в последнее время установлено, что в его развитии основную роль играют наследственные факторы. Пусковыми звеньями патогенеза макулярной дегенерации являются нарушения микрогемоциркуляции
хориоидеи [84, 190, 211], проницаемости мембраны Бруха [41], поражения пигментного эпителия сетчатки [33, 199, 204, 216, 219, 239].
Одной из основных задач в лечении ВМД является улучшение кровоснабжения заднего отрезка глаза. В настоящее время в лечении макулярной дегенерации, связанной с возрастом, применяются: консервативное, лазерное (лазеркоагуляция, лазерстимуляция и фотодинамическое воздействие на сетчатку), а также хирургические методы.
Несмотря на множество предложенных методов, далеко не все приводят к длительному и стабильному эффекту.
Цель исследования: повысить качество лечения больных макулярной дегенерацией, связанной с возрастом, при помощи имплантации в теноново пространство глаза изделия медицинского назначения «Бол-хит».
Задачи исследования
Исследовать в эксперименте на животных возможность имплантации изделия медицинского назначения (ИМН) «Бол-хит» на основе гидрогеля хитозана в качестве конструктивного материала для реваскуляризации заднего отрезка глаза.
Разработать метод лечения с применением хитозанового имплантата «Бол-хит» у больных неэкссудативной макулярной дегенерацией, связанной с возрастом.
Изучить влияние изделия медицинского назначения «Бол-хит» на состояние местной гемодинамики при введении его в теноново пространство больных с дегенерацией макулы.
Оценить эффективность традиционного консервативного и комплексного лечения с использованием изделия медицинского назначения «Бол-хит» больных макулярной дегенерацией, связанной с возрастом.
6 Научная новизна исследования
На основе эксперимента доказано, что введенное в теноново пространство к заднему отрезку глаза изделие медицинского назначения «Бол-хит» является конструкцией для развития реваскуляризации.
Предлагаемый метод лечения больных улучшает интраокулярную гемодинамику, способствует повышению зрительных функций (увеличению остроты зрения, уменьшению количества и размеров относительных и абсолютных скотом) у больных с дегенерацией макулы, связанной с возрастом.
Практическая значимость работы
Использование ИМН на основе хитозана в комплексном лечении больных возрастной макулярнои дегенерацией приводит к улучшению зрительных функций, выражающемуся в повышении остроты центрального зрения и уменьшении количества и размеров абсолютных и относительных скотом.
Простота техники выполнения операции реваскуляризации заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана, ее малая травматичность позволяют предложить проведение данной операции в амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
На основании экспериментальных данных установлено, что введенный в теноново пространство подопытных животных гидрогель хитозана формирует соединительную ткань с новообразованной сосудистой сетью.
Повышение зрительных функций у больных с дегенерацией макулы, связанной с возрастом, при введении ИМН «Бол-хит» обусловлено улучшением интраокулярной гемодинамики.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования носят инновационный характер, внедрены в работу Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы и используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета. При выполнении работы получен патент РФ на изобретение «Способ лечения центральной атеросклеротической хориоретинопатии (№ 2281775 от 20.08.2006), издано методическое пособие.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней КрасМА и научного общества офтальмологов Красноярского края (2005-2007г.) с участием практических врачей ККОКБ; клиническая и экспериментальная часть доложена на научно-практической конференции офтальмологов и конкурса молодых ученных и специалистов, посвященных 110-летию со дня рождения профессора М. А. Дмитриева (2007). В апреле 2008г. экспериментальные и клинические данные доложены на Всегородской ассамблее «Красноярск - технологии будущего». На 9-й Международной конференции «Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана», Ставрополь, 2008.
Личное участие автора в получении результатов
Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведен информационный поиск, экспериментальная часть работы, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 266 источников, из которых 184 отечественных и 82 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами.
Современные представления об этиологии и патогенезе возрастной макулярной дегенерацией
Возрастная макулярная дегенерация - одно из тяжелых поражений органа зрения, которое нередко приводит к слабовидению и слепоте. Наиболее распространенной классификацией макулярной дегенерации является предложенная С.Ф.Шершевской [175] и Л.А. Кацнельсоном [54], которые по форме заболевания выделяют: сухую, транссудативную и псевдотуморозную.
Т.И. Селицкая [131] выделяет три стадии течения заболевания: начальную, развитую и далекозашедшую. В своей работе мы использовали классификацию, предложенную С.Ф.Шершевской [172,175]. Клиническая картина ВМД очень разнообразна, в связи с чем в литературе возникло множество различных терминов: центральная атеросклеротическая макулодистрофия, центральная хориоретинальная дистрофия, дистрофия типа Кунта-Юниуса, сенильная макулярная дистрофия, центральная дисциформная дистрофия, дистрофия типа circinata, возрастная макулярная дегенерация, семейные друзы и др. [25, 105]. Аккумуляция продуктов обмена в клетках ретинального пигментного эпителия [249], изменения коллагенновых соединительнотканных волокон, утолщение мембраны Бруха [41], изменения сосудов хориоидеи [48] относятся к инволюционным процессам.
По данным R. Klein и соавт. [228], далеко не у всех пожилых людей развивается дистрофия центральной зоны сетчатки, только лишь 30% лиц старше 60 лет страдают ВМД. Остается неясным, какая выраженность процессов физиологического старения способствует развитию макулярной дегенерации. Возможно, она является самостоятельной патологией, сопутствующей процессу старения. Многие авторы первостепенную роль в этиологии хориоретинальных дистрофий отводят атеросклерозу [5, 21, 23, 44, 58, 92, 128, 129, 131, 208, 209, 215], называя эту форму заболевания атеросклеротической [124]. В то же время S. Scouras, G. Weter [254] не подтверждают роли атеросклероза в возникновении хориоретинальных дистрофий, так как не находят достоверных изменений липидного обмена.
Есть мнение [20, 67, 169, 207, 230, 252, 261], что макулярные дегенерации относятся к наследственным заболеваниям и наследуются по доминантному признаку. Г.П. Смолякова [138] установила, что развитие возрастных макулодистрофий сопровождается изменениями активности нейрогуморальных факторов и нарушениями процессов кининогенеза. При иммунологических исследованиях были выявлены признаки иммунодефицитного синдрома, снижение содержания Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов [148, 149]. Биохимические исследования крови показали повышение концентрации общего белка, мочевины, мочевой кислоты [135]. У больных ВМД были выявлены изменения белкового, минерального [242, 255] обменов, изменения нейроэндокринной, симпатоадреналовой [136], сердечно-сосудистой систем [137], следствием которых являются местные нарушения гемодинамики глазного яблока. Также огромное значение придается нарушению липидного обмена [46, 59], который является одним из важнейших патологических факторов в возникновении макулярной дегенерации. Определение типов гиперлипопротеинемии позволяет установить генез заболевания и определить прогноз болезни в каждом конкрентном случае.
Наряду с выше изложенными изменениями было установлено повышение в крови общего холестерина, увеличение концентрации триглицеридов, содержания В-липопротеидов [31, 33, 70, 154, 155]. A.M. Водовозов с соавт. [8, 37] выявили наличие амилоидного перерождения в сосудах хориоидеи между мембраной пигментного эпителия сетчатки и коллагеновой частью мембраны Бруха.
О.И. Шершевская с соавт. [173] отмечают, что значительная роль в возникновении и течении макулярной дистрофии отводится общим сосудистым заболеваниям, так как данная патология чаще встречается у лиц старших возрастных групп и протекает на фоне возрастных изменений. Исходя из выше сказанного следует, что ВМД является локальным проявлением общих сосудистых изменений организма. Атеросклеротические поражения магистральных сосудов сопровождаются усилением адаптационного артериосклероза сосудов увеального тракта и сетчатки. С прогрессированием процесса выявляется снижение реографического коэффициента, нарушение регионарной гемодинамики заднего отрезка глаза усугубляется [69].
Ряд авторов [115, 157, 199, 210, 219] считает, что важным патогенетическим фактором ВМД является нарушение кровоснабжения хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки глазного яблока, приводящее к снижению функциональной активности пигментного эпителия, клетки которого фагоцитируют и выводят продукты распада через стекловидную пластинку в субэпителиальное пространство. Замедление процессов выведения вызывает накопление продуктов распада в виде друз и друзоподобных структур [217, 227, 244, 256, 261, 263].
Нарушение проницаемости мембраны Бруха [41, 204, 206, 216, 239, 253] способствует появлению экссудата под пигментным эпителием, что приводит к развитию серозных отслоек пигментного эпителия [260, 262]. Немалую роль в возникновении ВМД играют сопутствующие заболевания: болезни сердца, нарушения коронарного и мозгового кровообращения [44, 65, 81, 82, 176]. Н.М.Умовист [154] считает, что дистрофии жёлтого пятна чаще встречаются у больных с гипотонией и нормальным артериальным давлением. При гипотонии склеротические дистрофии чаще развиваются в более молодом возрасте. Артериальная гипотония, сопровождается значительным снижением трофических процессов в сетчатке глаза. Было установлено, что при различных видах артериальной гипертонии, наряду с изменением ретинальных сосудов, имеют место локальные окклюзии и изменения гомеостаза в бассейне хориоидальных сосудов [23, 55, 94, 159, 197,212].
Из множества патогенетических факторов развития возрастной макулярной дегенерации основным является нарушение кровообращения в заднем отделе глаза [42, 61, 141, 165]. В связи с этим поиск новых методов лечения ВМД, направленных на улучшение гемодинамики в сосудистой оболочке и сетчатке, является актуальной проблемой офтальмологии.
Обоснование применения биополимера в лечении возрастной макулярной дегенерации
Хитозан является полисахаридом органического происхождения. Высокая биосовместимость [191, 225, 229], не токсичность, даже в больших дозах [106, 114], биодеградабельность [98, 194, 196, 233], низкое раздражающее действие природного полимера хитозана и его химических производных [95, 234, 235] открывают широкие возможности их использования в медицине [87].
Для получения высококачественного вязкого хитозана необходимо дезацетилирование полимера хитина 50% раствором едкого натрия при соотношении хитина и едкого натрия (массаюбъем) 1:10; время реакции - 30 мин, температура реакционной смеси 100С. Наиболее подходящим способом получения полимер-гомологов хитозана является гомофазный кислотный гидролиз полимера [200]. Вследствие того, что полисахариды, как правило, в кислых средах менее устойчивы, чем в щелочных, появляется возможность получения образцов полимера в широком диапазоне молекулярных масс. Возможность получения полимер-гомологов хитозана различной молекулярной массы, очевидно, имеет важное значение при использовании этого биополимера в медицинских целях, для получения биологически активных соединений на основе хитозана.
Наибольший интерес в настоящее время представляют водорастворимые производные хитозана, дающие вязкие, бесцветные, опалесцирующие растворы и гели [119, 120]. На основании изучения продуктов гидролиза хитина был сделан вывод о том, что структурным звеном биополимера является ацетилглюкозамин, аминогруппа которого расположена у С2. Структурные единицы соединены между собой кислородным мостиком /5-глюкозидной 1,4-связью и поочередно развернуты на 180, образуя цепочку с периодом идентичности 10,4А. Таким образом, хитин построен аналогично целлюлозе, но отличается от нее тем, что у С2 вместо ОН-группы имеется NHCOCH3 -группа. По химической структуре помимо целлюлозы хитозан близок к хондроитинсульфату, гепарину [192, 201, 218].
Рентгенографические исследования хитозана, являющегося продуктом дезацетилирования хитина, показывают, что он имеет ту же кристаллическую решетку, что и хитин, но меньшую упорядоченность макромолекул [193, 195, 213, 251 ]. Индекс кристалличности для хитозана равен 75%, плотность -1,4г\см3, внутренняя поверхность - 1,6 м2\ г.. Химическая формула хитина и хитозана.
Хитозан имеет уникальную линейную поликатионную фибриллярную структуру и обеспечивает адгезионное сродство к компонентам клеточных мембран [168]. Хитозан имеет два типа реакционноспособных групп, создающих возможность проведения более разнообразной их модификации, осуществление строго направленного синтеза производных по ОН- и NH2 -группам. Этот линейный полиамин имеет высокую частоту реактивных ОН-NH2 - групп, может быть нерастворим в воде (при рН 7,0), но свободно растворим в кислой среде. Дополнительно протонированная аминогруппа (NH3+) является высокоактивной [202]. Поглотительные свойства водной суспензии очищенного хитина показывают, что продукт способен поглощать из плазмы пептиды средней молекулярной массы до 42%, креатинин до 31%, мочевину до 33%, холестерин до 51%, триглицериды до 32%, ионы К + до 13%.
Изучена острая токсичность препаратов хитозана. Показано, что с уменьшением молекулярной массы снижается их токсичность и выраженность биологического действия. Все изученные образцы оказались малотоксичными по сравнению с параллельно исследованными другими полисахаридами (пирогенал, продигиозан). Они не вызывали аллергизирующего и пирогенного эффекта [150].
Установлено, что хитозан обладает низким уровнем токсичности даже в больших дозах [186]. Безопасность применения хитиновых продуктов объясняется их углеводной природой и распространением в природе ферментных систем (хитиназ, хитазаназ), вызывающих деградацию полимеров до М-метил-Б-глюкозамина. Не выявлено видимых изменений в слизистых оболочках глаз и кожи, а также во многих других тестах на токсичность препарата [163, 257].
Многие исследователи доказали, что хитозаны являются идеальными полисахаридами, у которых практически нет предела токсичности [205]. Влияние полимеров в различных физических состояниях (пленки, губки, растворы, золи, гели, микрочастицы) на клетки крови и тканей (гемолиз эритроцитов, жизнеспособность фибробластов, нейтрофилов, кератиноцитов, хондроцитов, макрофагов при краткосрочной или длительной их инкубации с полимерами) определяется как минимальное [187, 221, 222, 247, 248].
Установлено, что отсутствие всякого проявления токсичности указывает на возможность длительного применения значительных доз хитозановых полимеров в клинических условиях [203]. Хитозановый гель обладает ярко выраженным регенерирующим действием на поврежденные оболочки вследствие того, что биополимер стимулирует рост коллагеновых волокон, обеспечивающих эластичность слизистой оболочки, ускоряет регенерацию сосудов в зоне поражения, является строительной основой, на которой организуется нормальная тканевая архитектоника [38]. Эффект местного снятия признаков воспаления связан с активацией хитозаном гиалуронидазы и р-глюкуронидазы, так как недостаточное количество этих ферментов и их низкая активность приводят к замедлению вывода токсинов и патологическим отклонениям в построении соединительной ткани. Активируя эти ферменты, хитозан обеспечивает длительный эффект дренирования тканей в силу, присущей этому биополимеру, электростатического и концентрационного градиентов, повышает проницаемость в очаге воспаления и способствует ускорению рассасывания инфильтрата [68] Наряду с этим хитозан обладает бактериостатическим действием. Он аффинно связывается с гликопротеидами наружной мембраны бактериальных клеток и нарушает функциональную целостность трансмембранных каналов и потоков метаболитов, препятствуя дальнейшему росту и размножению бактерий, сорбируя на себя бактериальные токсины, флокулируя микробные тела [188, 265].
Экспериментальные методы исследования
Экспериментальные исследования на животных проведены в лаборатории кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМА (зав. кафедрой, профессор Самотесов П.А.). Для эксперимента использовали 20 кроликов обоего пола, весом 2,5-4,0 кг породы Shinshilla, находящихся в стандартных условиях вивария. Кролики (по 5 животных в каждой серии) в течение 80 дней получали холестериновую диету, состоящую из отрубей и холестерина в соотношении 0,8 г/кг массы тела животного в растительном масле ежедневно в течение всего эксперимента. Модель гиперлипидемии создавалась на всех кроликах. Через 1, 2 месяца, 80 суток кормления холестериновой диетой было проведен забор крови для анализа липидного спектра. Всем животным для реваскуляризации заднего отрезка глаза, в субтеноново пространство вводили раствор гидрогеля хитозана «Бол-хит». Левые глаза животных составили опытную группу. В правые глаза имплантат не вводился, они составили контрольную группу. Кролики получали холестериновую диету в течение всего эксперимента. Через две недели, 1, 3, 4 месяца после имплантации биополимера кроликов выводили из эксперимента (по пять животных каждой серии методом воздушной эмболии).
Исследование липидного спектра крови проводилось на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава с применением спектрофотометрии. Определялись содержание следующих показателей крови: холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, рассчитывался коэффициент атерогенности. Морфологические исследования и их анализ выполнены на базе МУЗ №7 (зав. отделением — Барановский Ал. А. ). Работу выполняли совместно с сотрудником данного пат.анатомического отделения Барановским Ар. А.
При выборе метода реваскуляризации автор исходил из следующих принципов: операция должна быть минимально травматичной, техника ее несложной, вводимый в теноново пространство гидрогель хитозана должен охватывать максимально заднюю поверхность глазного яблока с расчетом на формирование сосудистых анастомозов на большей площади. Кроликов фиксировали на операционном столе. Обезболивание проводили внутримышечным введением раствора фентанила из расчета 0,2 мг на 1кг массы. Для местной анестезии применяли 0,4% раствор инокаина. Непосредственно перед проведением операции конъюнктивальную полость обильно промывали раствором фурациллина 1:5000 и в нее закапывали раствор колларгола 3%.
Рис.2. Принципиальная схема введения ИМН «Бол-хит» в теноново пространство глаза
Техника экстрасклеральной имплантации гидрогеля хитозана заключалась в следующем: разведение век осуществляли блефаростатом, доступ к нижне-наружному квадранту глазного яблока осуществляли отведением глаза максимально вверх с помощью коньюнктивального пинцета. В нижне-наружном сегменте в 2-3 мм от лимба проводили разрез коньнктивы и теноновой оболочки параллельно лимбу длинной 2-3 мм. Тупоконечную канюлю с внутренним диаметром 1,2 мм, изогнутую по кривизне глазного яблока, проводили между теноновой капсулой и склерой к задней его части (рис. 2, 3). Раствор гидрогеля хитозана «Бол-хит» вводили в количестве 1мл. через эту канюлю. После удаления канюли на коньюнктиву накладывали единичный узловой шов 8/0. Через 10 дней снимали коньюнктивальный шов. Раствор гидрогеля хитозана готовили непосредственно перед операцией. Для этого содержимое флакона разводили в 8 мл дистиллированной воды и набирали 1мл в шприц.
Расположение гидрогеля хитозана в теноновом пространстве: а) сагиттальный разрез глаза, б) фронтальный разрез Послеоперационный период протекал без особенностей. На следующий день после операции почти у всех кроликов отмечали умеренный отек век, блефароспазм и коньюнктивальную иньекцию. Визуально в первые дни под теноновои капсулой и конъюнктивой определялась эластичная подушечка гидрогеля хитозана с размытыми границами. Затем ее плотность значительно увеличивалась, а границы становились более четкими.
В послеоперационном периоде в течение десяти дней назначали стандартную противовоспалительную терапию: инстиляции Sol.Cipromedi 0,3%, Sol. Dexamethasoni 0,1% по 2 капли 5 раз в день в оперированный глаз. На 10-й день после операции сохранялась легкая коньюнктивальная инъекция глазного яблока, в области наложения коньюнктивального шва формировался рубец конъюнктивы.
Через 2 недели, 1, 3, 4 месяца проводили качественный анализ новообразованной ткани, в том числе новообразованных сосудов в соединительной ткани, сформировавшейся на месте введеного гидрогеля хитозана.
Офтальмологический осмотр экспериментальных животных включал оценку подвижности глазного яблока, состояние век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, хрусталика, стекловидного тела. Исследование глазного дна проводили путем прямой офтальмоскопии с помощью ручного электроофтальмоскопа HEINE BETA 200S; уровень внутриглазного давления оценивали тонометром Маклакова. Полученные данные заносили в виде кратких протокольных записей в дневник наблюдений.
После регистрации данных экспериментальных наблюдений животных выводили из опыта воздушной эмболией через 2 недели, 1, 3 и 4 месяца. Опытные и контрольные глаза энуклеировали для проведения гистологического анализа с помощью световой микроскопии. Препараты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последущей обработкой в спиртах восходящей концентрации. Из полученного материала готовили парафиновые блоки и срезы толщиной 5 мкм. Для обзорного исследования срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Для выявления коллагеновых и мышечных волокон применяли окраску по Ван-Гизону, для определения степени дезорганизации соединительной ткани - окраску толуидиновым синим.
Состояние функций глаз в группах больных возрастной макулярной дегенерацией после операции реваскуляризации глаза гидрогелем хитозана«Бол-хит»
Предлагаемый нами метод применен в лечении 55 больных (60 глаз) возрастной макулярной дегенерацией. Из 55 наблюдаемых пациентов с сухой формой ВМД было сформировано 2 группы в зависимости от исходной остроты зрения. Наблюдения за эффективностью применения ИМН «Бол-хит» в комплексном лечении больных макулярной дегенерацией, связанной с возрастом проводили в специализированном офтальмологическом стационаре. После проведения предусмотренного программой офтальмологического обследования пациентам I и II групп вводили в теноново пространство глаза 0,8 - 1,0 мл водорастворимого 0,5% высокоочищенного гидрогелевого раствора соли хитозана со степенью деацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 KDa, включающего сложную рецептуру, содержащую сульфатированные и несульфатированные гликозаминогликаны, сывороточный фактор роста «Адгелон» в условиях операционной по разработанной нами технологии. В первые дни после операции имплантации ИМН «Бол-хит» все пациенты отмечали субъективно улучшение зрительных функций. Более выраженные их изменения наступали позднее. Динамику функций глаз оценивали по изменению остроты зрения и поля зрения, показателей КЧСМ, реографии глазного яблока, которые исследовали перед ОРВГ гидрогелем хитозана, амплитуды а и b - волны ЭРГ, компьютерной периметрии через один месяц, три месяца, шесть и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Достоверность различий между группами: р 0,001. - р 0,01. - р 0,05. Как видно из представленных в таблице 2 результатов, изменение остроты зрения после операции реваскуляризации заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана в первой группе пациентов через год наблюдения в среднем составило 0,04, а во второй группе - 0,26, что статистически достоверно различимо. У пациентов первой группы острота зрения повысилась в 72 % случаев, у пациентов второй группы - в 89% случаев. После проведенной реваскуляризации заднего отрезка глазного яблока ИМН «Бол-хит» острота зрения не повысилась на 5 глазах. Это можно объяснить, по-видимому тем, что изменения в сетчатке и хориоидее носили уже необратимый характер.
Изменения суммарного поля зрения у больных ВМД Группы Число глаз Поле зрения (в градусах), (М±6) Суммарные границы полей зрения (в сумме по 8 меридианам) после операции реваскуляризации расширились в первой группе пациентов через год наблюдения в среднем на 51,36, а для второй группы - в среднем на 55,27, что статистически достоверно различимо (табл. 3) У 9 пациентов второй группы значительно уменьшались размеры абсолютных и относительных скотом. У пациентов первой группы поле зрения расширилось в 79 % случаев, у пациентов второй группы - в 89% случаев. Для определения состояния фото-химических процессов, происходящих в сетчатке, процессов проведения импульсов по проводящим путям и процессов, осуществляющихся в корковых центрах исследовали критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) (табл. 4). Таблица 4 Показатели КЧСМ в различные сроки наблюдения у больных ВМД Группы Число глаз КЧСМ (М±5) (гц) После операции реваскуляризации заднего отрезка глазного яблока раствором гидрогеля хитозана «Бол-хит» показатель КЧСМ увеличился: в первой группе в среднем на 2,55 гц, а для второй группы - на 2,09 гц, что статистически достоверно различимо. К 1 году динамического наблюдения произошло незначительное снижение КЧСМ, но показатель оставался выше исходного. У пациентов первой группы показатель КЧСМ увеличился в 87,5 % случаев, у пациентов второй группы - в 89% случаев. Динамика истинного внутриглазного давления убольных ВМД в процессе наблюдения Время наблюдения Истинное внутриглазное давление, Ро, мм рт. ст. (М±5) группа 2 группа Достоверность различий между группами: р 0,001. - р 0,01. - р 0,05 Из представленных в таблице 5 результатов видно, что после реваскуляризации заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана внутриглазное давление в обеих группах пациентов снизилось на 1,4 мм рт. ст. К 1 году динамического наблюдения оно составляло в среднем 16,9 мм рт.ст. в первой группе и 17.8 мм рт.ст. - во второй группе обследованных. Эти данные позволяют заключить, что активизация гемодинамики глаза способствует ускорению оттока внутриглазной жидкости. Коэффициент Беккера, после операции реваскуляризации заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана (Бол-хит) в обеих группах пациентов изменился незначительно и оставался в пределах нормы, о чем свидетельствуют данные таблицы 6. По результатам компьютерной периметрии (табл. 7) у больных обеих групп видно, что средняя чувствительность сетчатки до операции была снижена. Наиболее выраженные изменения отмечались у пациентов 2 группы. У 9 пациентов этой группы значительно уменьшались размеры абсолютных и относительных скотом. В ряде случаев (у 4 пациентов) относительные скотомы после имплантации ИМН «Бол-хит» полностью исчезали. У пациентов второй группы мы отметили положительную динамику в состоянии центрального поля зрения — уменьшение абсолютных скотом в среднем на 10 градусов в диаметре.
Из данной таблицы видно, что MD - величина дефекта поля зрения при ВМД уменьшилась на 2,34 дБ, - во второй группе среднее значение MD уменьшилось на 2,72 дБ, что было статистически достоверно. Среднее отклонение от образца, скорректированного по возрасту (PSD) у первой группы больных возрастной макулярной дегенерацией уменьшилось на 2,01 дБ, у пациентов второй группы среднее отклонение PSD уменьшилось на 1,90 дБ, что также было статистически достоверно.
По результатам компьютерной периметрии у больных обеих групп видно, что средняя чувствительность сетчатки до операции была снижена. Наиболее выраженные изменения отмечались у пациентов 2 группы. У 9 пациентов этой группы значительно уменьшались размеры абсолютных и относительных скотом. В ряде случаев (у 4 пациентов) относительные скотомы после имплантации ИМН «Бол-хит» полностью исчезали. У пациентов второй группы мы отметили положительную динамику в состоянии центрального поля зрения - уменьшение абсолютных скотом в среднем на 10 градусов в диаметре.
Данные электроретинографии свидетельствуют об улучшении функциональной активности сетчатки после введения в субтеноново пространство гидрогеля хитозана, что отражено в таблице 7. Показатели активности 1-го и 2-го нейрона приблизились к норме. Исследование активности 3-го нейрона выявило достоверное увеличение его амплитудной активности в обеих группах. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функций нейроэпителия сетчатки больных возрастной макулярной дегенерацией независимо от исходной остроты зрения.
В процессе динамического наблюдения за больными в после операционном периоде проводилось исследование показателей гемодинамики глаз (Табл. 9-13). Таблица 9 Динамика реографического коэффициента у больных возрастной макулярной дегенерацией Из представленных в таблице 9 данных видно, что после операции реваскуляризации заднего отрезка глазного яблока гидрогелем хитозана реографический коэффициент увеличился, в среднем на 0,22%о у первой группы пациентов и на 0,60%о у второй группы. Постепенно нарастая, он достигал своего наибольшего значения через 6 месяцев наблюдения - в среднем 1,97%о для первой группы, и 2,91%о для второй, что статистически достоверно. К 1 году динамического наблюдения РК у больных первой группы увеличился в среднем на 0,29%о, второй группы - на 0,71%о. Стабилизация реографического коэффициента у пациентов первой группы достигнута у 87,5% больных, и в 94,5% у второй группы. У 3-х пациентов первой группы, 2-х пациентов второй группы наблюдалось некоторое снижение данного показателя, но не более, чем он был до реваскуляризирующей операции. Изменения РК свидетельствуют о положительных изменениях в гемодинамике глазного яблока под воздействием проведенного лечения.
