Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей является патология хрусталика. По данным А.В. Хватовой с соавт. (2004), в Российской Федерации она составляет 10,0 и 19,5%, соответственно. В последние годы ведущей тенденцией в развитии офтальмохирургии является минимализация хирургической травмы - использование тоннельных самогерметизирующихся разрезов, внедрение технологии 23G и в последние годы - 25G (Тахчиди Х.П., 2007; Бикбов М.М., 2008; Rahman R. et al., 2000).
Изучению возможностей применения трансцилиарных разрезов с использованием специальных портов и инструментов диаметром 0,5 мм (технология 25G) у детей посвящено ограниченное число работ (Lam D.S. et al., 2005; Huang Y., 2010). Внедрение данной технологии особенно актуально для детей грудного возраста вследствие возрастных особенностей, обусловливающих развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эластичность и прочность передней капсулы хрусталика определяют трудности при проведении кругового непрерывного капсулорексиса у грудных детей. Появление новых вариантов капсулорексиса указывает на актуальность разработки новых способов, адаптированных к особенностям передней капсулы хрусталика грудных детей (Nischal K.K., 2001; Mohammdpour M., 2007).
Высокая частота воспалительных послеоперационных реакций после удаления катаракты нередко приводит к развитию вторичной глаукомы, ведущей к снижению функциональных результатов операции (Азнабаев М.Т., 1987; Азнабаев Р.А., 2004; Круглова Т.Б., 2006). Различные способы хирургического лечения вторичной афакической глаукомы у детей не обеспечивают длительной стабилизации внутриглазного давления (ВГД) и сохранения высоких зрительных функций (Зубарева Л.Н. с соавт., 2000; Зелянина Е.В., 2004; Bhola R. et al., 2006; Low S. еt al., 2008).
Хирургическому лечению диабетических катаракт с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у детей посвящены единичные работы, что связано с тяжестью основного заболевания и низкими функциональными результатами вследствие прогрессирования поражения сетчатой оболочки (Falck A., Laatikainen L., 1998; Datta V. et al., 1997; Kokkonen J. et al., 2005; Santiago A.R. et al., 2007).
В настоящее время нет однозначных рекомендаций по лечению детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ПГПСТ). Ранние вмешательства связаны с большим риском осложнений, а операции в старшем возрасте дают неудовлетворительные функциональные результаты (Азнабаев Р.А., 1999; Нероев В.В. c соавт., 2009; Lundvall A., Zetterstrom C., 2006).
Афакия при патологии связочного аппарата хрусталика обычно корригируется контактными линзами (Бикбов М.М., Бахтиярова Г.З., 1997). У детей старшего возраста имплантация ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией часто сопровождается развитием ряда тяжелых специфических осложнений (Ozmen A.T. et al., 2002; Kopel A.C. et al., 2008), поэтому разработка современных методов имплантации, обеспечивающих стабильное положение ИОЛ в отдаленные сроки наблюдения, является актуальной.
У детей с катарактой довольно часто встречается роговичный астигматизм, требующий дополнительной очковой коррекции после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, или проведения дополнительного эксимерлазерного вмешательства (Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И., 2009). Однако работ, посвященных коррекции роговичного астигматизма, сочетающегося с катарактой, с использованием торических ИОЛ (ТИОЛ) у детей в настоящее время нет.
Уменьшение хирургической травмы при удалении катаракты с использованием сверхмалых доступов при технологии 25G позволяет уменьшить выраженность послеоперационных воспалительных реакций и улучшить функциональные результаты операции. Это обусловливает необходимость внедрения малоинвазивных технологий и в хирургии патологии хрусталика у детей в осложненных случаях.
Недостаточное решение проблемы хирургического лечения патологии хрусталика, осложненной различными состояниями у детей, определили цель исследования - разработать систему оказания медицинской помощи детям с патологией хрусталика в осложненных случаях.
Задачи исследования
-
Провести сравнение влияния ранней, до одного года, имплантации ИОЛ на частоту послеоперационных осложнений, рост и развитие глазного яблока у детей с врожденной катарактой и врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, с экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ.
-
Изучить параметры глаз у детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, результаты традиционного хирургического лечения, усовершенствовать технику хирургических вмешательств и определить показания к оперативному лечению и видам коррекции афакии в зависимости от варианта синдрома и возраста ребенка.
-
Провести сравнительное изучение результатов применения доступов 20G и сверхмалых 25G при хирургическом лечении врожденных катаракт, осложненных микрофтальмом с имплантацией гибких ИОЛ у детей первого года жизни и вторичных катаракт в артифакичных глазах. Определить показания к хирургическому лечению катаракт сверхмалым доступом у детей.
-
Разработать способ комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксации гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей и оценить результаты его применения в клинике с использованием сверхмалых доступов 25G.
-
Оценить значение возраста ребенка, вида катаракты и ее формы, как факторов риска развития вторичной глаукомы у детей, оперированных в грудном возрасте, в отдаленные сроки наблюдения (10-25 лет).
-
Разработать способ медикаментозной профилактики заращения новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций, и оценить результаты его применения в эксперименте и клинике.
-
Оценить целесообразность и безопасность имплантации ИОЛ при хирургическом лечении осложненных диабетических катаракт у детей на основе сравнения результатов операций с применением различных способов коррекции афакии.
-
Усовершенствовать методику имплантации торических ИОЛ у детей при катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом с использованием сверхмалых доступов 25G. Разработать показания к предложенной методике и оценить ее клиническую эффективность.
-
Определить влияние применения хирургических разработок, включая использование сверхмалых разрезов 25G, на результаты хирургического лечения детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан.
Научная новизна
Разработана система хирургического лечения детей с патологией хрусталика в осложненных случаях, что привело к существенному снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению функциональных результатов, позволило снизить показатели первичного выхода на инвалидность детей с этой патологией в Республике Башкортостан.
Установлено, что удаление врожденных катаракт, осложненных микрофтальмом, с имплантацией ИОЛ и проведением задней капсулэктомии в сочетании с передней витрэктомией через доступ 25G, позволяет уменьшить число послеоперационных воспалительных осложнений (с 93,8 до 66,7%, p<0, 05). Использование сверхмалых доступов 25G при удалении вторичных катаракт обеспечивает статистически значимое уменьшение числа ранних послеоперационных осложнений в сравнении с технологией 20G (с 27,3 до 5,0%, p<0, 05).
Доказано, что имплантация ИОЛ в раннем, до 1 года, возрасте, не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях удаления врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, в сравнении с удалением неосложненной врожденной катаракты или экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ.
Предложен комплекс мер, способов подготовки и проведения оперативных вмешательств, разработаны инструменты для хирургического лечения детей грудного и младшего возраста с патологией хрусталика.
Использование предложенного нами дренажа, содержащего митомицин С, для лечения вторичной афакической глаукомы, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, что позволяет снизить токсическое действие на ткани глазного яблока и предупредить развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости.
Доказано, что первичная и вторичная имплантация ИОЛ у детей с диабетической катарактой не повышает риск развития диабетической ретинопатии.
Практическая значимость
Впервые в хирургическое лечение патологии хрусталика у детей внедрена технология сверхмалых доступов 25G. У грудных детей при наличии микрофтальма уточнены величины гипокоррекции, закладываемой при расчете силы ИОЛ.
У детей с патологией хрусталика предложен комплекс мер, включающий:
применение разработанных инструментов (патент РФ №2118514 от 10.08.1998 г., патент РФ № 2143854 от 10.01.2000 г.);
способы подготовки и проведения оперативных вмешательств (патент РФ № 2248772 от 27.03.2005 г., патент РФ № 2331397 от 20.08.2008 г.);
применение предложенных способов капсулорексиса, соответствующих возрастным особенностям глаз грудных детей, при катарактах и синдроме ППГСТ, что создает необходимые условия для имплантации ИОЛ в первые недели жизни (патент РФ на изобретение № 2313316 от 27.12.2007 г., патент РФ № 2331399 от 20.08.2008 г.);
использование предложенной на основании изучения параметров глаз детей с синдромом ППГСТ хирургической классификации переднего варианта синдрома;
применение разработанного алгоритма хирургического лечения детей с синдромом ППГСТ и предложенного способа диагностики и удаления ретрохрусталиковой мембраны (патент РФ № 2328254 от 10.07.2008 г.) при переднем варианте синдрома ППГСТ, что позволило значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений;
использование разработанного и внедренного в клиническую практику способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика у детей (патент РФ № 2346676 от 20.02.2009 г.) с использованием сверхмалых доступов 25G, обеспечивающий стабильное положение ИОЛ;
для лечения вторичной глаукомы применение разработанного дренажа, содержащего митомицин С, что позволяет значительно пролонгировать гипотензивный эффект фильтрующих операций (патент РФ № 2233158 от 27.07.2004 г.);
усовершенствованная методика разметки оптической оси торической ИОЛ перед имплантацией путем использования YAG-лазера при хирургическом лечении детей с катарактой, сочетающейся с роговичным астигматизмом, начиная с 6-летнего возраста;
использование предложенной технологии в сочетании с проведением задней капсулэктомии в сочетании с передней витрэктомией через сверхмалый доступ 25G обеспечивает точное положение оси торической ИОЛ и тем самым повышает функциональные результаты операции при хирургии катаракты у детей.
Внедрение предложенной системы мер детям с патологией хрусталика, осложненной различными состояниями, позволило снизить первичный выход на инвалидность вследствие патологии хрусталика в Республике Башкортостан с 0,15 до 0,035 на 10 тыс. детского населения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Применение сверхмалых доступов 25G у грудных детей с врожденной катарактой осложненной, микрофтальмом, с вторичной катарактой после имплантации ИОЛ в возрасте от 1 до 12 месяцев, при подвывихах хрусталика и катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом, обеспечивает высокую эффективность и малотравматичность хирургических вмешательств.
-
Использование разработанной системы хирургического лечения детей с синдромом ППГСТ на основе предложенных хирургической классификации и способа диагностики переднего варианта синдрома ППГСТ позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов при минимальном риске развития осложнений.
-
Имплантация ИОЛ у детей раннего (до 1 года) возраста не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом.
-
Основным фактором риска развития вторичной глаукомы у грудных детей является возраст на момент удаления катаракты: проведение операции в первые 4 месяца жизни приводит к достоверному увеличению частоты данного осложнения по результатам длительного, до 25 лет, наблюдения.
-
Дренаж, применяемый при хирургическом лечении вторичной глаукомы, содержащий митомицин С, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, предупреждает развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости, что обеспечивает длительную стабилизацию внутриглазного давления.
-
Интраокулярная коррекция с использованием разработанного способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ у детей при подвывихах хрусталика и технологии 25G позволяет достичь снижения послеоперационных осложнений и стабильного положения линзы в отдаленные сроки наблюдения.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований и методические рекомендации внедрены: в отделении восстановительной хирургии глаз у детей; в детской консультативной поликлинике ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»; в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова. Отдельные положения диссертационного исследования включены в учебную программу тематических декадников, используются при обучении в клинической ординатуре по детской офтальмологии, при проведении обучения по курсу «Офтальмология».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (Краснодар, 2002); научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Уфа, 2005); научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006); VI Всероссийском научном семинаре «Химия и жизнь» (Уфа, 2007); 2-ой международной конференции «Современная хирургия детских катаракт» (Одесса, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения -2008» (Москва, 2008); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); II Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме c международным участием (Москва, 2009); первой всемирной конференции детских офтальмологов (Испания, Барселона, 2009); VII офтальмологической конференции «Рефракция 2010» (Самара, 2010); XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010); научной конференции «Невские горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - в иностранном журнале, изданы 3 методических рекомендаций. Получено 13 патентов РФ на изобретения, 1 положительное решение на выдачу патента.
Личный вклад автора
Выполненное научное исследование является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведен информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста, включает в себя введение, обзор литературы, 9 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 293 источника, из них 162 - отечественных и 131 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками, содержит 37 таблиц.
Похожие диссертации на Система хирургических вмешательств при патологии хрусталика в осложненных случаях у детей
