Введение к работе
Актуальность проблемы. Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа среди лиц трудоспособного возраста [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009]. В результате тяжелой механической травмы глаза нередко развиваются патологические изменения стекловидного тела (СТ) и сетчатки, которые требуют хирургического вмешательства - витрэктомии [Быков В.П., Гундорова Р.А., 1990; Вериго, Е.Н., 1990; Ryan S.J., 1993; Peyman G.A., 1995], однако удовлетворительный функциональный исход операций достигается лишь в 37-67% случаев из-за тяжелых посттравматических изменений [Гундорова Р.А., 2005; Быков В.П., 2006]. По-прежнему спорным остается вопрос о сроках проведения витрэктомии.
Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм травматической отслойки сетчатки (ТОС) является интравитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости одним из заместителей СТ (ЗСТ), необходимой для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. На современном этапе существует широкий спектр ЗСТ [Falkner C.I. et al., 2001; Гундорова Р.А., Лепарская Н.Л., 2006; Казайкин В.Н., 2009], однако в литературе нет достаточных данных о влиянии различных ЗСТ на функциональные результаты витреоретинальных вмешательств при травмах.
При тяжелой травме офтальмоскопическое обследование перед операцией затруднено, прогнозирование функционального результата витрэктомии осуществляется в значительной степени на основании данных ультразвуковой, рентгенологической и электрофизиологической диагностики. Большое значение в оценке функции сетчатки и зрительного нерва при травмах имеют электрофизиологические исследования (ЭФИ) [Гундорова Р.А., Богословский А.И., 1975; Зуева М.В., 1996; Зеленцов С.Н. 1995; Алексеева И.Б., 2005; Степанов А.В., Никитина Т.В. и др., 2007; Черноокова В.А., 2006 и др.].
При прозрачных оптических средах для диагностики нарушений в сетчатке возможно использование широкого комплекса ЭФИ, который позволяет уточнить характер ретинальных нарушений [Зуева М.В., 1996; Гундорова Р.А., Зуева М.В., Цапенко И.В.,2003; Holder G. et al., 2007, Hood D.C. et al., 2008]. При непрозрачных оптических средах глаза снижается интенсивность светового потока, доходящего до сетчатки, с чем связано угнетение биопотенциалов сетчатки, помимо посттравматической патологии. Ограничение исследований регистрацией общей ЭРГ и определением электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва (ЭЧиЛ), приводит к возникновению определенного процента диагностических ошибок при анализе ЭРГ до операции. Общая ЭРГ свидетельствует о состоянии периферических отделов сетчатки, но не ее макулярной области, что позволяет судить лишь о распространенности патологических изменений в сетчатке. Поэтому необходимы дополнительные ЭРГ-тесты, для повышения точности диагностики ретинальных нарушений при посттравматической патологии СТ и хрусталика.
До настоящего времени не проводилось специального сравнительного анализа изменений функциональной активности (ФА) сетчатки при открытой и закрытой травме глаза и специфики восстановления ретинальной функции после витрэктомии. Не исследованы особенности функционирования нейронов дистальной и проксимальной сетчатки, ее фотопической и скотопической систем при тяжелой механической травме, взаимосвязь между клиническими и ЭФИ-показателями до и после витреоретинальных вмешательств.
Цель работы – изучить клинико-функциональные закономерности изменения сетчатки и зрительного нерва после витреоретинальной хирургии при тяжелой посттравматической патологии СТ и сетчатки, определить критерии прогнозирования функционального результата операции.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить зависимость результатов витреоретинальной хирургии от вида механической травмы глаза (закрытая, открытая, минно-взрывная), ее тяжести, срока от травмы до операции, предыдущих операций, используя архивные материалы.
-
Исследовать динамику функционального состояния сетчатки и зрительного нерва с помощью клинико-функциональных исследований (ЭФИ, ультразвуковых исследований (УЗИ)) в послеоперационном периоде, в зависимости от тактики лечения и сроков до операции.
-
Определить наиболее характерные посттравматические изменения функции сетчатки и зрительного нерва, коррелирующие с благоприятным или неблагоприятным функциональным результатом лечения, используя комплекс современных методов ЭФИ (ЭРГ по международным стандартам, хроматическая ЭРГ, РЭРГ широкого спектра частот, мф-ЭРГ).
-
Оценить влияние заменителей стекловидного тела на функциональные результаты витреоретинальных операций.
-
Предложить рекомендации по определению оптимальных сроков витреоретинальных вмешательств и показания к витрэктомии на основе результатов комплексных клинико-функциональных исследований.
Положения, выносимые на защиту
-
Определены закономерности изменения ретинальной функции при тяжелой посттравматической патологии и восстановления электрогенеза сетчатки после витрэктомии в зависимости от вида травмы. Закрытая травма приводит к более значительному угнетению ФА фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток (ГК) сетчатки, чем открытая травма без внедрения инородных тел и более медленному ее восстановлению после витрэктомии.
-
Доказана высокая обратная корреляционная взаимосвязь между давностью травмы и ОЗ после витрэктомии, давностью травмы и ретинальной функцией после операции. По объективным данным ЭРГ проведение витрэктомии в ранние сроки (до 1 месяца) травмы обеспечивает лучшее восстановление функции нейронов наружных и внутренних слоев сетчатки и более высокие функциональные результаты.
-
Впервые при механической травме изучен характер изменений проксимальной сетчатки до и после витрэктомии по динамике ФНО в колбочковой ЭРГ. Установлено, что травматическая отслойка сетчатки (ТОС) приводит к выраженной дисфункции ГК независимо от характера травмы. Корреляционный анализ показал значимость данного теста для прогнозирования функционального результата операции.
-
Выявлена зависимость послеоперационной остроты зрения от угнетения ФА нейронов колбочковой системы до операции и степени ее восстановления через 7 суток после витрэктомии. Определены критерии функционального прогноза, основанные на оценке амплитудных значений волн колбочковой ЭРГ на ахроматические стимулы, хроматической ЭРГ на красный стимул и фотопического негативного ответа (ФНО) колбочковой ЭРГ.
Научная новизна результатов исследования
-
Впервые изучены закономерности изменения электрогенеза сетчатки при тяжелой механической травме глаза, состоящие в селективных изменениях функции фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток (ГК) сетчатки; установлена зависимость восстановления функции нейронов дистальной и проксимальной сетчатки после витрэктомии от характера ранения. Закрытая и минно-взрывная травма индуцируют более значительное угнетение электрогенеза сетчатки, чем открытая травма, более медленное и неполное восстановление ретинальной функции после операции.
-
На основании оценки результатов ЭФИ и корреляционных связей между давностью травмы и показателями ЭРГ с остротой зрения после операции объективно обосновано, что витрэктомия, проведенная в ранние сроки после травмы (до 1 месяца), обеспечивает лучшее восстановление функциональной активности нейронов колбочковой системы в наружных и внутренних слоях сетчатки и более высокие функциональные результаты хирургического лечения.
-
Впервые при механической травме установлены изменения функциональной активности ГК сетчатки, наибольшее угнетение которой до операции развивается на глазах с ТОС независимо от характера травмы. В послеоперационном периоде функция ГК быстрее восстанавливается у пациентов с открытой травмой без ТОС. Прогностическая значимость данного теста ЭФИ доказана высокой корреляционной взаимосвязью (r=0,867) между амплитудой ФНО до операции и ОЗ через 6 месяцев после витрэктомии.
-
Определены критерии функционального прогноза хирургического лечения, включающие дооперационные значения и динамику амплитуды волн стандартной колбочковой ЭРГ, хроматической ЭРГ на красный стимул и фотопического негативного ответа колбочковой ЭРГ. Выявлена зависимость послеоперационной остроты зрения от степени угнетения ФА нейронов колбочковой системы до операции и на 7 сутки после витрэктомии.
Практическая значимость
-
Определены новые электроретинографические и клинико-функциональные критерии, способствующие повышению эффективности диагностики посттравматических изменений в сетчатке, их мониторингу и прогнозированию функционального результата витрэктомии.
-
Для повышения точности диагностики изменений ретинальной функции при тяжелой посттравматической патологии СТ и прогноза функционального результата после хирургического лечения обоснована целесообразность включения в комплекс обследования больного до операции тестов электроретинографии, оценивающих фотопическую функцию: колбочковую ЭРГ на ахроматический и красный стимулы с расчетом амплитуды а- и b-волн, а так же фотопического негативного ответа.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2012); на научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2012); на Втором Российско-Швейцарском медицинском форуме (Базель, 2012).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (рук. – д.м.н., проф. Гундорова Р.А.), лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (рук. – д.б.н., проф. Зуева М.В.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка используемой литературы, состоящего из 257 источников, включая 125 отечественных и 132 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами.
Похожие диссертации на Закономерности изменения ретинальной функции после витреоретинальных вмешательств при посттравматической патологии
