Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Определение понятия ВМД, патогенез, классификация 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Методы диагностики «сухой» формы ВМД 28
2.2. Функциональные методы исследования при ВМД 51
2.3. Характеристика исследуемой группы пациентов 63
Глава 3. Результаты собственных исследований 72
3.1. Оценка эффективности диагностических методов 72
3.2. Сравнение функциональных методов 83
Заключение 87
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Определение понятия ВМД, патогенез, классификация
- Методы диагностики «сухой» формы ВМД
- Функциональные методы исследования при ВМД
- Оценка эффективности диагностических методов
Введение к работе
Актуальность темы. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является наиболее частой причиной снижения центрального зрения и инвалидности по зрению в развитых странах (Bindewald A., Schmitz-Valckenberg S., 2005; Bird A.C., 1995; Bressler N.M., Bressler S.B., 1995; Hyman L.G., Lilienfeld A.M. et al, 1983). Частота заболевания растет параллельно с возрастом. Заболеваемость в возрастной группе от 65 до 74 лет составляет 20%, в то время как среди 75-84-летних она увеличивается до 35%; рубцовая стадия заболевания отмечается в 1% случаев в целом и достигает 5% в самой старшей возрастной группе (Klein R. et al., 1992). В Западной Европе 25 лет назад ВМД составляла около 10% зарегистрированной слепоты, в настоящее время эта цифра возросла до 50% (Battista F. et al, 2005). При наличии проявлений поздней стадии ВМД на одном глазу риск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет от 4 до 15% (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006).
Мировая тенденция к преобладанию среди населения лиц пожилого возраста приводит к ежегодному увеличению заболеваемости ВМД (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009). По данным ВОЗ, в XXI веке на третье место по заболеваемости (после онкологических заболеваний и остеопороза) выйдет возрастная патология глаз - катаракта и ВМД (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006; Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2006; Майчук Ю.Ф., 2003), на которые уже сейчас приходится до 50% случаев слабовидения и слепоты у людей старше 65 лет (Battista F. et al, 2005). По данным ВОЗ, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всем мире увеличится приблизительно втрое (в 2000 г. - примерно 606 млн человек). Доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах в настоящее время составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33% (Holz F. et al, 2004). Соответственно, ожидается и значительное увеличение количества больных ВМД. В России заболеваемость ВМД уже к началу XXI века достигала 15 случаев на 1000 населения (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006).
ВМД представляет собой хронический дистрофический процесс, с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) с последующим вовлечением фоторецепторов (Gass J.D., 1973). ВМД чаще является двусторонним процессом. Второй глаз обычно поражается не позднее, чем через пять лет после первого (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009). Если на глазном дне имеются изменения дистрофического и атрофического характера, то такая форма ВМД носит название «сухой». При появлении признаков субретинальной неоваскуляризации такую форму ВМД называют «влажной».
На сегодняшний день имеется множество различных методов диагностики «сухой» формы ВМД. Из них наиболее часто используемыми являются прямая и непрямая офтальмоскопия, а также биомикроскопия сетчатки с использованием асферических линз. Эти методы являются
субъективными, поэтому при их применении возможны существенные различия в трактовке результатов осмотра.
Для оценки функционального состояния сетчатки в макулярной зоне используются визометрия, статическая пороговая периметрия, исследование цветоощущения и тест Амслера. Появление такого нового метода, как микропериметрия, может позволить выйти на качественно новый уровень оценки зрительных функций при различной макулярной патологии (McClure М.Е., Hart P.M. et al, 2000; Midena E., Radin P.P. et al, 2004; Sabates N.R., 2005; MidenaE.,2006).
В настоящее время для более объективной оценки состояния макулярной зоны используются такие методы как фотографирование глазного дна и оптическая когерентная томография сетчатки (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009; Hassenstein A., Meyer С.Н., 2009). Эти методы имеют ряд преимуществ, основным из которых является возможность получения объективной информации и ее документация, а также возможность ее хранения и передачи в цифровом формате (Hassenstein A., Meyer С.Н., 2009).
Современные методы исследования открывают новые возможности для изучения этиологии и патогенеза ВМД. С внедрением в практику конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии стало возможным визуализировать аутофлюоресценцию глазного дна и ее пространственное распределение in vivo (Bellmann С. et al., 1997; Bindewald A. et al, 2004; Holz F.G. et al., 1999; von Ruckmann A. et al., 1995). Этот метод дает возможность наблюдения за ПЭС в процессе старения или при различных поражениях сетчатки (Delori F.C. et al., 2000). Как показано спектрометрическими исследованиями группы ученых под руководством F.C. Delori, аутофлюоресценция глазного дна в основном происходит за счет липофусцина, содержащегося в ПЭС (Delori F.C. et al, 1995). Избыточное накопление липофусцина играет значительную роль в патогенезе различных заболеваний сетчатки и может предшествовать дегенерации фоторецепторов (Dorey С.К. et al, 1989; Weiter J.J. et al, 1986; Wing G.L. et al, 1978). В недавно опубликованных исследованиях описываются изменения аутофлюоресценции глазного дна при ранней и развитой стадиях атрофической формы ВМД (Bindewald A. et al, 2004; Delori F.C. et al, 2000; Delori F.C. et al, 1995; Holz F.G. et al, 1999; von Ruckmann A.V. et al, 1997; Weiter J.J. et al, 1986; Wing G.L. et al., 1978). Диагностические возможности исследования аутофлюоресценции глазного дна, относительно нового метода, у пациентов с ранними проявлениями ВМД изучены еще недостаточно.
Цель исследования. Сравнить диагностическую значимость различных методов исследования, используемых у пациентов с «сухой» формой ВМД, и эффективность функциональных методов динамического наблюдения за такими пациентами.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности
различных современных методов диагностики «сухой» формы ВМД:
офтальмобиомикроскопии с использованием асферических линз;
исследования аутофлюоресценции глазного дна в двух режимах;
фотографирования глазного дна;
оптической когерентной томографии сетчатки.
Оценить корреляцию между сравниваемыми методами и флюоресцентной ангиографией сетчатки.
Оценить возможности исследования аутофлюоресценции глазного дна в двух разных режимах длин волн в качестве комплексного обследования для раннего выявления минимальных патологических изменений в центральной зоне глазного дна при «сухой» форме ВМД.
Провести сравнительную оценку возможностей динамического наблюдения за функциональным состоянием сетчатки с помощью визометрии и микропериметрии у пациентов с «сухой» формой ВМД.
Научная новизна. На обширном клиническом материале впервые произведена сравнительная оценка различных современных методов наблюдения за пациентами с «сухой» формой ВМД.
Практическая значимость. Определены наиболее эффективные методы диагностики и динамического наблюдения при «сухой» форме ВМД (особенно при ее ранних проявлениях), которые могут обеспечить своевременное начало лечения и, соответственно, уменьшить число новых случаев потери центрального зрения у больных с ВМД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Наиболее чувствительным и высоко коррелирующим с данными ФАГ методом ранней диагностики «сухой» формы ВМД является исследование аутофлюоресценции глазного дна в двух режимах длин волн.
Визометрия является недостаточно точным методом для динамической оценки функционального состояния центральной зоны сетчатки при «сухой» форме ВМД. Микропериметрия позволяет выявить динамику у большего числа пациентов за тот же срок наблюдения.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, ГГДКЦ №7 (Моховая, 38), Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра.
Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:
XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (5 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 25-28 мая 2009 года, Санкт-Петербург;
конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», 24-25 сентября 2009 года, НИИ глазных болезней РАМН, Москва;
научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 8-9 октября 2009 года, Москва;
LXXI ежегодной итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины -2010», 01-26 апреля 2010 года, Санкт-Петербург;
XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (6 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 31 мая - 4 июня 2010 года, Санкт-Петербург;
World Ophthalmology Congress 2010 (XXXII International Congress of Ophthalmology), 5-9 июня 2010 года, Берлин, Германия;
10th EURETINA Congress, 2-5 сентября 2010 года, Париж, Франция;
научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 7-8 октября 2010 года, Москва.
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ (4 статьи в реферируемых журналах).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 256 источников (45 отечественных и 211 зарубежных).
Определение понятия ВМД, патогенез, классификация
История проблемы ВМД берет начало в 1855 г., когда F.S. Donders были описаны макулярные друзы. Впервые термин «сенильная макулярная дегенерация» применил О. Haab в 1885 г. Далее, С. Behr (1920) и H.F. Falls (1949) отнесли данную патологию к наследственным семейным заболеваниям. Учитывая многообразие клинических и офтальмоскопических данных, ВМД описывалась в зарубежной и отечественной литературе под различными терминами. К настоящему времени офтальмологи пришли к единому мнению, что все эти виды патологии — проявление одного заболевания, которое в настоящее время в мировой литературе обозначают, как «связанная с возрастом макулярная дегенерация» (AMD - age-related macular degeneration). Далее нами будет использоваться термин «возрастная макулярная дегенерация» (ВМД), так как это принято во всей зарубежной литературе, хотя по ряду соображений вполне обосновано использование термина «макулодистрофия», распространенное в нашей стране. Также в русскоязычной литературе встречается синоним «инволюционная (или сенильная, или склеротическая) центральная хориоретинальная дистрофия».
ВМД является патологией центральной зоны сетчатки. Заболевание представляет собой хронический дистрофический процесс, с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки с последующим вовлечением фоторецепторов (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006). Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД и близости дистрофического процесса к фовеальной зоне сетчатки.
Проблема этиологии ВМД на протяжении длительного времени остается поводом для дискуссий. Так, S.H. Sarks (1976) относил ряд изменений в макулярной области к процессам нормального старения. Однако далеко не у всех пожилых людей развивается дистрофия центральной зоны сетчатки. В то же время, по данным A.L. Kornzweing (1965), друзы обнаруживаются и у пациентов 12-18 лет. По некоторым данным, развитие макулярной дегенерации происходит лишь у 30% лиц старше 60 лет, когда выявляются основные клинические проявления заболевания, в частности нарушение зрительных функций (Klein R. et al., 1997).
И до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные ВМД, этиопатогенез этого заболевания остается окончательно не выясненным. Во многих работах последних лет у зарубежных авторов обозначены четыре основополагающие теории патогенеза ВМД: первичное старение пигментного эпителия и мембраны Бруха (Sarks S.H., 1977; Hammond B.R., 1996; Young R.W., 2000), повреждение продуктами перекисного окисления липидов (Winkler В.S. et al., 1999), первичные генетические дефекты (De La Paz M., 1999), патологические изменения кровоснабжения глазного яблока (Mori F. et al., 2001; Mori К. et al., 2005). Нарушения микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны, на фоне возрастных изменений в пигментном эпителии и мембране Бруха могут послужить толчком к началу развития дистрофического процесса, а затем влиять и на тяжесть его проявления.
Обобщая результаты этих исследований, можно с уверенностью сказать, что ВМД относится к многофакторным заболеваниям. Прежде всего, это инволюционный процесс, о чем свидетельствует прямая зависимость частоты возникновения заболевания от возраста. Выявлению факторов риска развития данного заболевания было посвящено много различных работ.
Так, было обнаружено, что 80-90% циркулирующей крови в глазу сосредоточено в хориоидее (Aim A., Bill А., 1973). В связи с этим, существует точка зрения, что развитие ВМД связано с нарушением гемодинамики в капиллярах хориоидеи (Кийко Ю.И., 2002). Характерные для ВМД изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки выявляются у 70% больных атеросклерозом, и у такого же процента пациентов с диагнозом ВМД имеется атеросклероз сосудов (Perry W.Y., Christine A.C., 2002; Hruby К., 1974). E.F. Cherney (2001) отмечает, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни - в 7 раз. Кроме того, установлено снижение регионального кровоснабжения у большей части больных ВМД. Так, по данным Г.Д. Михайловой (1986), снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии у больных ВМД отмечается в 78,7% случаев. Т.В. Мельникова (1998) в своих исследованиях с использованием метода импульсно-волновой допплерографии выявила значительное снижение объемной скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий. Отмечена тенденция к снижению гемодинамических показателей по мере прогрессирования дистрофического процесса (Ермакова H.A., Рабданова О.Ц., 2007). Доказано, что поражение фиброзно-эластических тканей глаза и мембраны Бруха идентичны характеру атеросклеротического поражения в стенках артерий мышечно-эластического типа. Происходит инфильтрация липидами сосудистой стенки, мембраны Бруха с дальнейшим образованием друз и кальцинозом, формированием субретинальной атеросклеротической бляшки (Селицкая Т.И., 1985).
Известно, что значительную роль в развитии ВМД играют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения и трофических процессов в глазу (Snow К.К., Seddom J.M., 1999). При ВМД нарушение регионарной гемодинамики может происходить в ретинальной и хориоидальной системах. В.И. Морозов и A.A. Яковлев (2001) связывают развитие ВМД с нарушением капиллярного кровообращения в области желтого пятна. Вследствие расстройства кровообращения в капиллярах происходит дегенерация колбочек сетчатки. Нарушение микроциркуляции имеет огромное значение в развитии дистрофического процесса в макулярной зоне сетчатки (Пурексин Н.П., 1980, Пильганчук В.В., 1983).
Имеются сообщения об ухудшении кровотока в магистральных артериях головы при ВМД и других изменениях регионарной- гемодинамики при этой патологии. Е.П. Гваришвили (1999) обнаружил дефицит кровотока в средней мозговой артерии, Э.С. Абдуллаева (2002) регистрировала изменения кровотока в сифоне внутренней сонной артерии и позвоночных артериях при неэкссудативной форме ВМД.
Методы диагностики «сухой» формы ВМД
В настоящее время наиболее широко применяемыми методиками, позволяющими выявлять патологию макулярной зоны сетчатки, являются биомикроскопия сетчатки с помощью асферических или контактных линз, а также фотографирование (часто — стереофотографирование) стандартных полей сетчатки, которое более распространено в европейских странах и США. Методика биомикроскопии начала применяться с 1911 г., после того как А. Guistrand была разработана щелевая лампа. А в 1914 г. М. Salzmann и в 1918 г. L. Коерре впервые предприняли попытки осмотра глазного дна на щелевой лампе с помощью контактных линз, однако методика получила широкое применение только в 1938 г. после того как Н. Goldmann модифицировал контактные линзы, закрыв боковые грани линзы черным пластиком, что сделало процедуру осмотра более безопасной и комфортной. В дальнейшем для осмотра глазного дна стали использовать и бесконтактные линзы. Одна из первых бесконтактных высокодиоптрийных (-55 D) линз была создана в 1941 г. немецким ученым К. Hruby.
Фотографирование сетчатки как метод исследования начал использоваться с 1925 г. после создания первой пригодной к использованию фундус-камеры, хотя первые попытки были предприняты еще в 1863 г. Liebrecht в Берлине и Noyes в Нью-Йорке.
Из субъективных методов диагностики макулярной патологии, широко используемых в нашей стране, можно выделить прямую офтальмоскопию, которая отличается дешевизной и доступностью исследования. Несмотря на то, что методика является монокулярной и зависит от навыков врача, данные офтальмоскопии в большинстве случаев позволяют диагностировать ВМД и провести дифференциальный диагноз с другой макулярной патологией. Биомикроскопия сетчатки также является субъективной методикой, так как результат осмотра полностью зависит только от опыта и умения врача, но эта методика предоставляет возможность бинокулярного исследования глазного дна, что значительно повышает ее диагностические возможности. Биомикроскопия сетчатки и непрямая офтальмоскопия глазного дна на сегодняшний день являются «золотым» стандартом в диагностике ВМД.
Преимуществом фотографирования является то, что оно позволяет хранить и передавать информацию о состоянии сетчатки в виде фотографий, а также высокое разрешение фотографируемого поля (Strom Ch., 2002). Однако в плане оценки ретинальных изображений, фотографирование (в том числе и стереофотографирование) также является субъективной методикой. К тому же, врач, использующий и офтальмобиомикроскопию, и анализ стереофотографий, должен обладать бинокулярным зрением. Качество диагностики патологических изменений по стереофотографиям также зависит от работы фотографа - его умения получить четкое и объемное изображение. Кроме того, для многих пациентов все эти диагностические методы являются труднопереносимыми в связи с яркой засветкой и длительностью процедуры. Некоторые авторы оценивали коэффициент корреляции между офтальмобиомикроскопией и стереофотографированием, который в исследовании J. Kinoyun et al. (1989) был равен 0,61, в исследовании S. Brun et al. - 0,62 (1993), V. Lee et al. - 0,44 (1993), в исследовании A. Kiri et al. (1996) - 0,52.
У пожилых пациентов выполнение стереофотографирования является более трудным из-за плохой фиксации взора и наличия хрусталиковых помутнений. При этом около трети фотографий может быть низкого качества, непригодного для диагностики (Fong D.S., 2002).
Альтернативой традиционному фотографированию может явиться цифровое фотографирование, результаты которого можно быстро передавать через системы телекоммуникационных связей.
Пример цифрового фотографического изображения глазного дна пациента с различными видами друз при «сухой» форме ВМД приведен на рисунке 1. Рис. 1. Глазное дно пациента с «сухой» формой ВМД. Видны твердые, мягкие и сливные друзы (светлые очаги в макулярной зоне).
Аутофлюоресценция — свойство некоторых веществ (флюорофоров) излучать свет в каком-либо спектре при возбуждении светом определенной длиной волны. В различных тканях человеческого организма содержится множество разных флюорофоров, одним из которых является липофусцин, который образуется в клетках печени, почек, головного мозга и других органов.
Аутофлюоресценция глазного дна Т УГУО впервые была обнаружена в 1989 году при проведении флюорофотометрии стекловидного тела, когда на фотографиях, сделанных до введения красителя, определялось свечение («ретинальный пик»). Были получены данные об усилении этого свечения с возрастом (Ое1оп Р.С. et а1, 1985; Kitagawa К. et а1. 1989). Эти наблюдения привели к появлению спектрофлюорометрии глазного дна (Бе1оп Р.С., 1992, 1994), позволяющей определять спектр аутофлюоресценции на небольших участках сетчатки и измерять ее в абсолютных величинах. При помощи этого метода на основе пространственного распределения аутофлюоресценции, ее спектральной характеристики и связи с возрастом впервые было показано, что именно липофусцин является основным источником аутофлюоресценции глазного дна (Бе1оп Б.С. а1, 1995). Последующие многочисленные исследования подтвердили это предположение (Бе1оп Б.С. а1, 1995; л\ъ МХ. et а1, 1996; УОП ГШскшапп А. е1 а1, 1995, 1997).
Одной из важных функций пигментного эпителия сетчатки является фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов и их переработка в лизосомальном аппарате клеток пигментного эпителия (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006, 2008). Этот процесс происходит постоянно в течение жизни. Считается, что не все вещества, фагоцитированные клетками пигментного эпителия, содержащие полинасыщенные жирные кислоты в сочетании с побочными продуктами зрительного цикла, подвержены распаду. Небольшая фракция, не подвергающаяся химическому разложению, и есть липофусцин, который, таким образом, накапливается в лизосомальном аппарате клеток пигментного эпителия (Cuervo A.M., Dice J.R., 2000; Sparrow J.R., Boulton M., 2005; Yin D., 1996). Скорее всего, флюорофоры (субмолекулярные структуры, обусловливающие флюоресценцию молекул, частями которых они являются) накапливаются в клетках пигментного эпителия именно из-за своей специфической, не подверженной распаду структуры, а не из-за дефектов лизосомальных ферментов клеток пигментного эпителия. В клетках многих тканей организма липофусцин образуется внутриклеточно, но в клетки пигментного эпителия липофусцин первично поступает именно из фагоцитированных наружных сегментов фоторецепторов (Katz M.L. et al, 1986). Исследования показывают, что липофусцин пигментного эпителия уникален, так как он образуется вследствие световоспринимающей функции сетчатки. Происхождение липофусцина из ретиноидов (производных витамина А), покидающих зрительный цикл, подтверждается тем, что его накопление в клетках пигментного эпителия наиболее выражено в центральной зоне сетчатки, где концентрация зрительного пигмента наибольшая, а также тем, что при потере фоторецепторов, вызванной воздействием света, накопление липофусцина снижается (Katz M.L., Eldred G.E., 1989). Большое количество сопряженных двойных связей в этих флюорофорах, произошедших из ретиноидов, объясняет излучение с большой длиной, волны при аутофлюоресценции липофусцина пигментного эпителия.
Функциональные методы исследования при ВМД
В клиническом обследовании пациента с патологией сетчатки можно выделить морфологический и функциональный подходы. Морфологический анализ не дает возможности количественно определить качество зрения. Функциональный подход дает такую возможность, кроме того, он является более значимым с точки зрения самого пациента с патологией центральной зоны сетчатки. Именно психофизические методы при исследовании зрительной функции сетчатки точнее любых других функциональных методов соответствуют зрительному опыту пациента (McClure М.Е., Hart P.M. et al., 2000).
Одним из основных функциональных методов исследования в офтальмологии является исследование остроты зрения. Исследование состояния зрительных функций у офтальмологических пациентов, и в том числе - пациентов с ВМД или подозрением на нее - всегда начинают с визометрии, при помощи которой можно определить степень снижения остроты зрения, что нередко пропорционально тяжести патологического процесса. Однако, хотя острота зрения все еще часто и является «золотым стандартом» в клинической практике, она не полностью отражает зрительную функцию (в плане вклада зрения в понятие качества жизни). Широко распространенное успешное применение статической периметрии говорит о важности определения порога светочувствительности в диагностике и наблюдении за различными заболеваниями сетчатки (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006, 2008; Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2006; Аветисов С.Э., Егоров Е.А. и соавт., 2008).
Исследование центрального поля зрения в пределах 5-10 градусов от точки фиксации позволяет оценить количество относительных и абсолютных скотом, а также следить за динамикой центрального поля зрения. Наиболее часто в клинической практике применяются надпороговая кинетическая периметрия, а также /компьютерная статическая периметрия, которая позволяет оценить особенности изменений центрального поля зрения с указанием количественного или процентного соотношения абсолютных и относительных скотом, например, с помощью аппарата «Периком» (ООО «Научно-технический центр «ВНИИМП-ОПТИМЕД-1», Россия). Однако фиксация взора в этих методиках проверяется только по положению слепого пятна. Такое исследование поля зрения является недостаточным для точной функциональной оценки патологии макулярной зоны, особенно, если у пациента нарушена фовеальная функция и нет стабильной фиксации (либо она экстрафовеальная). Кроме того, определение точки фиксации и стабильности фиксации (фовеальной или экстрафовеальной), а также определение порога светочувствительности в зоне отдельных небольших по площади поражений сетчатки (например, хориоидальная неоваскуляризация, друзы, зона отека) выходит за рамки возможностей традиционной периметрии.
В настоящее время стал доступен новый метод динамического наблюдения за состоянием центральной зоны сетчатки — микропериметрия. Эффективность микропериметрии в клинической практике сравнивают с такими современными методиками статической компьютерной периметрии, как Humphrey (Carl Zeiss Mdite, Germany) и Octopus (HAAG-STREIT, USA), при использовании которых достигается высокая точность результатов и имеется возможность достаточно достоверного повторного исследования (Springer С., Bltmann S. et al., 2005). Причем, в первую очередь, для сравнения целесообразно использовать макулярный тест этих периметров (Rohrschneider К., Springer С. et al., 2005). Однако, даже не обращаясь к данным обследования конкретных пациентов, можно сразу отметить несколько преимуществ микропериметрии перед этими методиками.
Во-первых, правильность фиксации на периметрах Humphrey и Octopus проверяется по слепому пятну и положению глаза пациента относительно установочной метки. Таким образом, исключается влияние на результат исследования значительных отклонений глаза: в случае, если пациент уводит взор в сторону, исследование приостанавливается. Однако такой подход не позволяет компенсировать мелких установочных движений глаза, а также требует корректировки со стороны оператора. МР-1 же постоянно автоматически «мониторирует» положение глазного дна, чтобы каждый проецируемый стимул был четко «привязан» к анатомическим особенностям глазного дна данного пациента, при этом участие оператора требуется только в случае выраженных отклонений взора пациента. Можно предположить, что воспроизводимость данных у МР-1 должна, вероятно, оказаться выше.
Во-вторых, и Humphrey, и Octopus предоставляют возможность исследования только по заранее определенному паттерну, в то время как в МР-1 для получения более полных периметрических данных есть возможность вручную проецировать дополнительные стимулы помимо основного используемого паттерна, причем эти указанные вручную точки будут автоматически включены в повторное исследование.
Стандартное исследование поля зрения также имеет большие ограничения по применению у пациентов с низкой остротой зрения. У таких пациентов традиционная периметрия нечувствительна к небольшим скотомам ( 5), она не дает возможности точно оценить размер, форму и интенсивность скотом, а также не позволяет определить точку экстрафовеальной фиксации. С невозможностью слежения за фиксацией взора пациента связан и еще один важный недостаток традиционной периметрии - неосуществимость полноценного вторичного обследования. Все эти ограничения стало возможным преодолеть с введением в клиническую практику микропериметрии.
Микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в ее любой конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Принципиально важной особенностью микропериметрии является возможность наблюдать за сетчаткой в реальном времени в процессе исследования и проецировать определенный световой стимул на выбранную точку. Так как проекция стимула непосредственно связана с выбранным в начале исследования анатомическим ориентиром на глазном дне и не зависит от фиксации или движения глаза, то врач получает функциональный ответ именно этой зоны (Sunness J.S., Schuchard R.A. et al., 1995). Результатом микропериметрии является карта светочувствительности исследованной зоны сетчатки. Эта карта получается путем регистрации светового стимула наименьшей интенсивности, который пациент может видеть в каждой отдельной точке сетчатки. Кроме того, с помощью микропериметрии легко и точно можно оценить характеристики фиксации пациента (положение точки фиксации и стабильность фиксации) (Midena Е., Vujosevic S. et al., 2010).
Первым методом, позволившим получить у пациентов с любой остротой зрения и любыми характеристиками фиксации карту светочувствительности глазного дна, «привязанную» к его анатомическим ориентирам, стала сканирующая лазерная офтальмоскопия. Прибором, с помощью которого проводили микропериметрию, был сканирующий лазерный офтальмоскоп (Scanning Laser Ophthalmoscope, SLO) фирмы Rodenstock. Он позволял определять размеры и положение скотом, находить точку фиксации и следить за ее характеристиками, а также определять повышение порога светочувствительности в заранее выбранных исследователем точках сетчатки (Fujii G.Y., de Juan E. Jr. et al., 2002). С помощью SLO, однако, не было возможности проводить периметрию «белое на белом», так как в приборе имелся только красный лазер. Это был очень сложный и дорогой (в том числе и в обслуживании) прибор, который, к тому же, не позволял проводить автоматизированное повторное исследование тех же точек, что и при первичном исследовании. К настоящему времени производство данного прибора, несмотря на его достаточно широкие возможности, прекращено.
Оценка эффективности диагностических методов
При исследовании аутофлюоресценции глазного дна уже при первичном обследовании, по мере накопления данных, стала явно наблюдаться неоднородность результатов исследования, что привело к необходимости применения классификации выявляемых изменений. При оценке результатов мы руководствовались классификацией паттернов аутофлюоресценции, которую в 2005 году предложили использовать А. Bindewald, A. Bird, F. Fitzke, F. Holz и соавторы. Согласно . этой классификации мы выделяли, помимо нормального паттерна аутофлюоресценции: минимальные изменения аутофлюоресценции, фокальное усиление аутофлюоресценции, пятнистый паттерн аутофлюоресценции, линейный паттерн аутофлюоресценции, кружевоподобный, сетчатый и крапчатый паттерны аутофлюоресценции.
В глазах с минимальными изменениями, характерными для «сухой» формы ВМД (стадии 1 и 2 по AREDS; в основном это перераспределение пигмента в центральной зоне глазного дна и твердые друзы), преобладали фокальное изменение (усиление или ослабление) аутофлюоресценции, ее минимальные диффузные изменения и пятнистый паттерн аутофлюоресценции. Фокальное усиление аутофлюоресценции часто совпадало с расположением на глазном дне твердых друз (хотя в некоторых случаях твердые друзы не вызывали изменения аутофлюоресценции), а линейный паттерн соответствовал зонам гиперпигментации. Пятнистый паттерн аутофлюоресценции нередко соответствовал «мягким» и сливным друзам.
В более развитых случаях «сухой» формы ВМД (стадия 3 по АКЕББ) мы чаще всего получали крапчатый и кружевоподобный паттерны аутофлюоресценции. В глазах с географической атрофией ПЭС (стадия 4 по АБиЮЗ) были выявлены зоны гипофлюоресценции, соответствующие очагам атрофии. Эти зоны обычно были окружены ободком крапчатой или кружевоподобной гиперфлюоресценции, либо имели по краю очаги фокального усиления аутофлюоресценции. Такие зоны гиперфлюоресценции, соседствующие с полем географической атрофии, как мы полагаем, являются наиболее вероятным направлением расширения зоны атрофии с течением болезни.
Следует сказать, что результаты исследования аутофлюоресценции в этих случаях не только подтверждали собой данные офтальмоскопии и фотографирования глазного дна, но и часто дополняли наше представление о состоянии ПЭС, так как предоставляли данные об изменениях в нем, которые невозможно было зарегистрировать ни одним из других доступных нам методов, кроме ФАГ, показания для проведения которой именно со стороны глаза с «сухой» формой ВМД почти всегда отсутствовали.
Можно отметить, что в большинстве случаев выраженных изменений аутофлюоресценции, такая картина была достаточно сходной в обоих глазах, тогда как незначительные изменения аутофлюоресценции часто встречались только в одном глазу.
Говоря о ранней диагностике «сухой» формы ВМД при помощи исследования аутофлюоресценции глазного дна, следует обращать пристальное внимание на ее минимальные изменения, которые появляются в первую очередь. Нами было отмечено, что в большинстве случаев со стадией ВМД 1 по АКЕББ более выраженные изменения (а иногда и вообще единственные) можно было обнаружить в режиме близком к инфракрасному (1СОА), то есть в длинноволновой аутофлюоресценции. Особо следует отметить тот факт, что именно изменения аутофлюоресценции в этом режиме, а чаще всего это были мелкие полиморфные очаги гипоаутофлюоресценции, точнее всего соответствовали выявляемым на ФАГ зонам деструкции ПЭС.
Больший процент пациентов с 1 -ой стадией, которым можно было поставить диагноз «сухой» формы ВМД уже только по одним данным аутофлюоресценции глазного дна, объясняется тем, что при этой стадии на глазном дне могут отсутствовать видимые изменения, которые можно было бы зафиксировать с помощью биомикроскопии или фотографирования. Выявляемые начальные изменения аутофлюоресценции могут также быть незначительными по площади и не быть выявлены при OKT.
Более выраженные изменения на глазном дне при 2-ой и 3-ей стадиях заболевания практически всегда можно было обнаружить при тщательной биомикроскопии глазного дна. Случаи, когда тот или иной метод исследования не позволял уверенно поставить диагноз у пациентов из этой группы, связаны в основном с состоянием оптических сред глаза (чаще всего причиной снижения информативности результатов исследования или полной невозможности его проведения была возрастная катаракта). Некоторое снижение диагностической способности исследования аутофлюоресценции глазного дна связано также с тем, что твердые и мягкие друзы, характерные для этих стадий ВМД, часто могут быть нормофлюоресцентными, то есть не изменять сигнала аутофлюоресценции и приводить к тому, что наблюдаемая картина окажется нетипична для этих стадий «сухой» формы ВМД.
Географическая атрофия при 4-ой стадии «сухой» формы ВМД выявлялась любым из сравниваемых методов в 100% случаев корреляции с данными исследования аутофлюоресценции глазного дна. Это связано с тем, что в самой многочисленной группе пациентов со стадией ВМД 1 по АШЮ8 именно выявленные изменения аутофлюоресценции глазного дна были во многих случаях основой для постановки диагноза, так как видимые при биомикроскопии изменения на этой стадии могут отсутствовать. Таким образом, исследуемый метод превзошел референтный по своей диагностической способности. Другие же сравниваемые методы показали удовлетворительный уровень согласия в сравнении с биомикроскопией сетчатки. При этом чувствительность фотографирования глазного дна оказалась несколько выше, чем ОКТ, однако последняя показала более высокую специфичность.
