Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи медикаментозной и лучевой терапии злокачественных новообразований и некоторое снижение показателей заболеваемости и смертности от рака желудка в начале 90-х годов (Аксель Е.М., Двойрин В.В.,1995), проблема диагностики и лечения этого заболевания далека от разрешения. В 1994 году в России зарегистрирован 53371 больной с впервые установленным диагнозом рак желудка (Двойрин В.В., Погорелова Э.И., Трапезников Н.Н.,1995). В этом же году от рака желудка скончались 50534 россиянина (Аксель Е.М., Герасименко В.Н.,Зайченко Н.М.,1995). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак желудка занимает второе место, уступая заболеваемости раком легкого у мужчин и раком молочной железы у женщин (Двойрин В.В., Погорелова Э.И.Драпезшгеов Н.Н.,1995).
Смертность от рака желудка у женщин России превысила смертность от рака молочной железы и легкого и занимает первое место в структуре смертности от злокачественных новообразований, у мужчин — второе место после смертности от рака легкого (Аксель Е.М., Герасименко В.Н., Зайченко Н.М.,1995).
До настоящего времени единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. При этом результаты лечения неудовлетворительны — большинство больных погибают от рецидивов или генерализации опухолевого процесса в первые 2 года после операции (Лалетин В.Г.,1991, Давыдов М.И. и соавт.,1992, Мельников Р.А.,1993, Уразов Н.Е.,1994, Chazal M.et al.,1993 ).
Показателем несвоевременного распознавания рака желудка является большое число отказов в хирургическом лечении в связи с запущенностью и значительный удельный вес пробных лапаротомий. В то же время в последние годы увеличивается количество комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка.
Несомненно, наиболее перспективным в улучшении результатов хирургического лечения рака желудка остается раннее его выявление. Однако следует признать значительные трудности в организации мас-совых профилактических осмотров с использованием эндоскопических методов в нашей стране в современных условиях. Поэтому, на сегодняшний день лишь в 5,9% случаев при первичном обращении у больных встречаются начальные формы рака желудка (Ананьев Н.В.,1995), а более чем в 50% случаев заболевание выявляется в III-IV стадии (Мельников Р.А.,1993). В сложившейся ситуации расширение показаний к радикальным операциям при местнораспространеняых формах рака желудка позволяет рассчитывать на излечение дополнительного контингента больных, численность которого, по различным данным, составляет от 20% (Березов Е.Л., 1957) до 25% (Лалетин В.Г., 1991) от общего числа заболевших.
До сих пор понятие "местнораспространенный рак" разными исследователями трактуется по-разному. Число работ, дающих всестороннюю статистическую оценку результатов радикального хирургического лечения опухолей желудка, при всех вариантах врастания в соседние структуры, в целом, невелико; чаще они посвящены какому-либо одному го вариантов распространения опухоли (Фролов А.П., 1983, Бондарь Г.В. и соавт., 1993, Yan Cal-jie, Brooks J.R., 1985 , Adachi Yosuke et al.,1992). Данные этих работ достаточно противоречивы, что, по-видимому, связано с различием взглядов на трактовку понятия "прорастание". Так, Nakayama (1956) рассматривал спаяние опухоли с брюшиной соседнего органа, как стадию прорасташш, А.В.Мельников (1960) различал ложное и истинное прорастание, В.ИЛиссов и А.П. Фролов (1981) отмечают спаяние, ложное и истинное прорастание. Различие сведений о пятилетней выживаемости больных, оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка, вероятно, вызвано также отсутствием достоверных морфологических критериев выявления истинного прорастания опухоли.
Объективная оценка результатов радикальных операций при местнораспространенном раке желудка с учётом степени и направления опухолевой инвазии, установленных морфологически, позволила бы определить показания к их выполнению, дифференцировать прогноз и могла бы способствовать улучшению результатов лечения рака желудка.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных местнораспространенный раком желудка. В соответствии с этим поставлены следующие конкретные задачи:
-
Изучить клинико-морфологические особенности местнораспространенного рака желудка с учётом достоверных критериев определения инвазии опухоли в соседние органы и ткани.
-
Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения больных при местнораспространенном раке желудка и обосновать выбор рациональной хирургической тактики, пред- и послеоперационного ведения этой категории пациентов.
-
На основе изучения отдаленных результатов лечения больных ме-стнораспространенным раком желудка дать оценку оптимального объема хирургического вмешательства при том или ином варианте распространения опухоли и установить прогностические ориентиры.
Научная новизна исследования. Впервые на большом фактическом материале изучены клинико-морфологические особенности местнораспространенного рака желудка, когда опухолевая инвазия в соседние ткани и органы установлена гистологически (T4N0-2M0), в соотношении с опухолями стадии T3N0-2M0 и установлены факторы, определяющие непосредст-
венный и отдалённый исходы комбинированных и расширенных радикальных хирургических вмешательств.
Определены современные подходы к рациональному обеспечению комбинированных операций при местнораспространённом раке желудка, принципиально значимые аспекты предоперационной подготовки, анестезиологической защиты и послеоперационной интенсивной терапии, позволяющие уменьшить число осложнений и летальность.
Установлено, что местнораспространённый рак желудка, несмотря на обширную инвазию в соседние ткани и органы, в половине случаев характеризуется достаточно благоприятными морфологическими признаками (экзофитный рост, отсутствие регионарных метастазов, наличие лимфоид-ной инфильтрации), что обеспечивает удовлетворительные отдалённые результаты лечения.
Изучение отдалённых результатов комбинированных операций при раке желудка показало отсутствие влияния сплензктомии на пятилетнюю выживаемость больных как при местнораспространённом раке желудка, так и при раке желудка со степенью распространения Т3.
Научно-пракггичесьгое значение работы. Установлено, что определяющим моментом в улучшении непосредственных результатов лечения местнораспространённого рака желудка является адекватное хирургическое, анестезиологическое и терапевтическое обеспечение многокомпонентных хирургических вмешательств.
Показано, что преклонный возраст больных и наличие хроніїческих сопутствующих заболеваний при определённой поддерживающей терапии не являются противопоказаниями к радикальным комбинированным и расширенным операциям при раке желудка.
Разработаны рациональные схемы и сочетания предоперационной подготовки, хирургических действий и анестезиологического пособия, послеоперационной интенсивной терапии, которые дали возможность повысить резектабельность и радикальность хирургического лечения при местнораспространённом раке желудка за счёт увеличения объёма операции, одновременно уменьшая её продолжительность, величину кровопоте-ри, число осложнений и летальность.
Доказано, что активная тактика, применяемая в последние годы при лечении хирургических и гнойно-септических осложнений, способствует существенному снижению послеоперационной летальности у больных местнораспространённым раком желудка.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 7 октября 1996 года на научной конференции отделения опухолей желудочно-кишечного тракта и отделения анестезиологии и реанимации НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздравмедпрома Российской Федерации.
Публикации. Материалы работы доложены на мемориальной научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Я.Д. Витебского (Курган, 1994), на Всероссийской научной конференции "Опухоли висцеральных локализаций (ранняя диагностика, профилак-тика, лечение)" (Томск, 1995), на XVI Сверддовской областной конференции "Вопросы организации онкологической помощи в условиях реформирования здравоохранения"(Екатеринбург, 1996), на международном симпозиуме" Актуальные вопросы онкологии" (Санкт Петербург, 1996), а также опубликованы в виде журнальных статей. Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и списка литературы, включающего 155 источников. Работа изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 9 таблицами и 35 рисунками.
За период с 1966 по 1994 год в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ и МП РФ находился на излечении 3041 больной раком желудка, из числа которых 1797 пациентам выполнены радикальные хирургические вмешательства. Среди них в 219 (12,2%) наблюдениях морфологическим исследованием операционных препаратов установлено наличие опухолевой инвазии в соседние органы и ткани (истинное прорастание), что квалифицировано, как местнораспространённый рак желудка (T4No_2Mo). Этот контингент больных составил основную группу настоящего исследования.
В 96 наблюдениях (5,3%) радикальные комбинированные операции выполнены при раке желудка со степенью распространения T3No-2Mo, когда при гистологическом исследовании удалённых препаратов истинного прорастания опухоли в другие органы не было обнаружено и определялась псевдоопухолевая воспалительная инфильтрация или рубцо-вое спаяние (ложное прорастание). У части таких больных комбинированные операции были выполнены по принципиальным соображениям (гастрэктомия + спленэктомия). Эти больные составили первую контрольную группу.
Вторую контрольную группу составили 100 пациентов, перенесших стандартные радикальные оперативные вмешательства при раке желудка III стадии (T3N0--2M0), и не отличавшиеся от основной по наиболее значимым параметрам: возрасту, полу, сопутствующей патологии, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, бьиа создана возможность для объективной сравнительной оценки факторов,
определяющих как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения местнораспространённого рака желудка.
Комплекс дооперационных диагностических мероприятий, направленных на определеіше степени распространения рака желудка, включал анализ жалоб больного, характера и продолжительности анамнеза заболе-вашія, данных фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгеноскопии желудка, ультразвукового и радиоизотопного исследований органов брюшной полости, лапароскопии, клинических и биохимических исследований, консультативных заключений терапевта, эндокринолога и других специалистов. У подавляющего большинства вошедших в исследование пациентов комплекс диагностических мероприятий включал в себя цитологическое или гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при ФГДС. До- интра- и послеоперационные гистологические исследования производились в лаборатории патоморфологин НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова . Морфологическая оценка биопсийного и операционного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей N18 (Всемирная организация здравоохранения, 1982). Степень распространения опухоли определялась в соответствии с Международной классификацией TNM (4 издание, 1989) на основании данных исследования операционного материала.
В процессе исследования было подвергнуто анализу влияние возраста, сопутствующей патологии, факторов, характеризующих опухоль, объёма и количества компонентов хирургического вмешательства, длительности операции, величины кровопотери, интраоперационных осложнений, на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных местнораспростра-ненным раком желудка.
Источником информации о непосредственных результатах проведенного лечения послужили данные амбулаторных карт, историй болезни и протоколов патологоанатомического исследования умерших пациентов. Отдаленные результаты контролировались телефонным и письменным опросом, при помощи извещений адресного бюро, на основании данных отделов ЗАГС и при клиническом обследовании больных, госпитализированных повторно. Для обработки данных использовались персональные компьютеры IBM PC AT. Формирование базы данных осуществлялось с применением программы Ребус ВНИИНС, версия 1.1.1987 года — русифицированного варианта системы управления базами данных DBASE 3+. Последующая обработка базы выполнялась с использованием процессора электронных таблиц Quattro Pro (Borland International Corp. 1993) в русифицированной 5 версии. Это позволило количественно оценить результаты лечения и выполнить корректную статистическую обработку полученных данных. Показатели выживаемости были рассчитаны па компьютере ак-туариальным методом.
