Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
ГЛАВА 2. Материал и методы 33
2.1. Характеристика пациентов 33
2.1.1. Характеристика пациентов основной группы 33
2.1.2. Характеристика пациентов контрольной группы 34
2.2. Методика выполнения эндохирургических операций 37
2.3. Лечение 38
2.3.1 Лечение пациентов основной группы 38
2.3.2. Радикальная нефрэктомия справа 41
2.3.3.Радикальнаянерфэктомия слева 47
2.3.4. Лечение пациентов контрольной группы 49
2.4. Методы оценки качества жизни 50
2.5. Материал, использованный для расчета социально- экономической эффективности хирургического лечения 50
2.6. Методы статистической обработки данных 51
ГЛАВА 3. Результаты 52
3.1. Непосредственные результаты 52
3.1.1 Продолжительность хирургического вмешательства 52
3.1.2 Объем интраоперационной кровопотери 54
3.1.3. Осложнения 56
3.1.4. Динамика изменений основных показателей свертываемости, клеточного и биохимического состава крови у больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступом 62
3.1.5. Восстановление кишечной перистальтики после лапароскопической и открытой нефрэктомии 66
3.1.6. Болевой синдром и двигательная активность в послеоперационном периоде 66
3.2. Результаты гистологического исследования 67
3.2.1. Результаты гистологического исследования операционного материала после лапароскопической нефрэктомии 67
3.2.2. Результаты гистологического исследования операционного материала после открытой нефрэктомии „68
3.3. Отдаленные результаты 69
3.3.1 Рецидивы рака почки 69
3.3.2. Выживаемость 70
3.4. Качество жизни больных, подвергнутых лапароскопической
и открытой нефрэктомии 73
3.5. Социально-экономическая эффективность
лапароскопической и лапаротомной нефрэктомии 77
ГЛАВА 4. Обсуждение 80
Выводы 85
Практические рекомендации 85
Приложения 87
Литература 89
- Методика выполнения эндохирургических операций
- Материал, использованный для расчета социально- экономической эффективности хирургического лечения
- Динамика изменений основных показателей свертываемости, клеточного и биохимического состава крови у больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступом
- Результаты гистологического исследования операционного материала после открытой нефрэктомии
Введение к работе
Актуальность темы
Общепризнано, что хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения больных, страдающих раком почки. 5-летняя выживаемость у больных с I и II стадией рака почки после нефрэк-томии составляет, по разным авторам, от 90 до 95%.
Современная онкология, оценивая результаты лечения, все больше внимания уделяет не только продолжительности, но и качеству жизни пролеченных больных.
В этом ключе методом выбора является быстро развивающаяся видеохирургия.
Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно увеличило процент выявления ранних стадий рака почки, что делает еще более актуальным применение малоинвазивных хирургических методов лечения данной патологии.
Благодаря энтузиазму пионеров лапароскопической хирургии, лапароскопическая нефрэктомия получила широкое, но не повсеместное распространение, так как лечебная и экономическая целесообразность данного подхода до настоящего времени у многих хирургов вызывает дискуссию.
Опыт зарубежных хирургов показывает, что онкологические результаты у пациентов, подвергнутых данному хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой хирургии. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость больных после лапароскопической радикальной нефрэктомии* (ЛРН) в исследовании J.Portis с соавт. составила 81 и 98% соответственно [98].
В опытных руках операционное время при эндоскопической нефрэкто-мии не превышает время открытой операции. При этом лапароскопический
доступ позволяет добиться значительно меньшей травматично сти и хорошего косметического эффекта.
В России научные исследования по данной проблеме не проводились.
Представляется актуальным изучить собственный опыт лапароскопических нефрэктомий, определить роль и место лапароскопической хирургии в лечения больных раком почки.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных раком почки.
Задачи исследования
Определить показания к радикальной лапароскопической нефрэктомий при раке почки.
Разработать методологию выполнения лапароскопической нефрэктомий у больных раком почки.
Оценить частоту осложнений после лапароскопической и открытой нефрэктомий.
Провести сравнительный анализ реабилитации больных после лапароскопической и открытой нефрэктомий-по поводу рака почки.
Провести сравнительную оценку общей, специфической и безрецидивной выживаемости после эндоскопических и открытых нефрэктомий при раке почки.
Сравнить социально-экономическую эффективность лапароскопической и открытой нефрэктомий в лечении больных раком почки.
Научная новизна
В результате исследования разработаны показания к выполнению лапароскопических вмешательств у больных локализованным раком почки.
Впервые на основании собственного опыта разработаны технические приемывидеохирургическихвмешательств при опухолях почки.
Проанализированы осложнения лапароскопической нефрэктомий, предложны методы их профилактики и лечения.
Проведена сравнительная оценка частоты, времени и характера рецидивов после эндоскопической и открытой хирургии рака почки.
Практическая значимость
Выработанные оптимальные технические приемы при лапароскопической нефрэктомии позволят сократить время операции, уменьшить хирургическую травму, предупредить возможные осложнения, ускорить сроки реабилитации и в конечном итоге — повысить качество жизни больных раком почки.
Оценка социально-экономической эффективности лапароскопической нефрэктомии поможет практическому здравоохранению на современном этапе определить место эндоскопической хирургии в лечении больных раком почки.
Эндоскопический доступ приводит к хорошему косметическому эффекту, что является для пациента одним из факторов в выборе того или иного метода хирургического лечения.
Определение показаний к лапароскопической хирургии рака почки позволит проводить тщательный отбор больных, тем самым использовать все достоинства малоинвазивного доступа с соблюдением принципов онкологии, максимально снизить частоту перехода к открытой операции.
Методика выполнения эндохирургических операций
Всем 102 (100,0%) пациентам основной группы выполнена нефрэктомия лапароскопическим доступом. Подготовка к операции была стандартной. Объем операции заключался в удалении почки с опухолью в пределах фасции Герота, регионарных лимфоузлов рядом с почечной ножкой, визуально увеличенных лимфатических узлов других зон, ипсилатерального надпочеч-ника(при локализации опухоли в верхнем полюсе и размером более 4 см): Во всех наблюдениях операционный материал направляли на плановое гистологическое исследование.
В 100 (98,0%) из 102 случаев оперативное вмешательство носило радикальный характер. Дополнительное специфическое лечение после радикальных операций не проводилось. Двум (2,0%) пациентам, имевшим отдаленные метастазы, произведена паллиативная нефрэктомия, после которой назначали системную терапию с включением модификаторов биологического ответа.
Пациентке с множественными метастазами в легкие проводилась иммунотерапия интерфероном-альфа (6 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, 5 курсов с интервалом между курсами 2 недели). В случае рака почки с метастазами в кости назначено 4 курса иммунохимиотерапии (интерферон-альфа 3 млн. ЕД п/к, 1-10-й дни, 5-фторурацил 1200 мг внутрь, 1-10-й дни с интервалом между курсами 2 недели) в сочетании с бисфосфонатами (зомета 4 мг в/в капельно 1 раз в 28 дней).
Мы предпочитали выполнение операции в положении больного на «здоровом» боку под углом 45 градусов, с небольшим изломом стола на уровне пупка для увеличения пространства между крылом подвздошной кости и реберной дугой (рис.2).
Для избегания послеоперационных плекситов использовали прокладки между держателями, операционным столом и пациентом, а также между нижними конечностями. Это было особенно актуально при освоении методики, требующей значительно более длительного времени. Во избежание переохлаждения пациента использовали конвекторный обогреватель.
Для создания пневоперитонеума мы применяли закрытую технику с использованием иглы Вереша. После поперечного разреза кожи в области пупочного кольца или на 3-10 см латеральнее (в зависимости от конституции пациента) место пункции подтягивали с помощью цапки или руки хирурга перпендикулярно вверх по отношению к плоскости передней брюшной стенки. Через разрез кожи в брюшную полость вводили иглу Вереша. Правильность пункции проверяли введением в иглу физиологического раствора, который при нахождении иглы в брюшной полости пассивно вытекает наружу. Сохранение уровня жидкости в просвете иглы говорило о необходимости коррекции ее положения.
В редких случаях у больных с ожирением и ожидаемым выраженным спаечным процессом в брюшной полости, а также при неудачных попытках пункции иглой Вереша мы использовали открытый доступ введения троакара.
Инсуфляцию СОг начинали с небольшой объемной скорости (1,5 л/мин). Низкое внутрибрюшное давление подтверждало, что кончик иглы находится в брюшной полости. Напротив, высокое давление в начале инсуфляции говорило о необходимости коррекции положения иглы. При сомнениях приподнимали переднюю брюшную стенку, что сопровождалось падением давления при нахождении иглы в брюшной полости.
По достижении давления 10-12 мм рт. ст. иглу Вереша удаляли и в брюшную полость устанавливали первый троакар. Порт №1 (10 мм, периум-биликальный) устанавливали в месте пункции иглой Вереша. Через него вводили лапароскоп и производили ревизию брюшной полости, осматривали петли кишечника в зоне установки троакара для своевременного обнаружения их повреждения.
Остальные три порта устанавливали под контролем зрения.
Порт №2 (12 мм) — по среднеключичной линии на уровне spina iliaca superior anterior. Двенадцатимиллиметровый порт необходим для проведения сшивающего аппарата (Endo-GIA) для прошивания почечной вены. Порт №3 (10 мм) устанавливали приблизительно на середине расстояния между пу почным кольцом и мечевидным отростком. Порт №4 (5—10 мм) — по передней аксиллярной линии на 3 см ниже края реберной дуги. При нефрэкто-мии справа последний порт использовали для печеночного ретрактора, а дополнительный порт №5 (5-10 мм) устанавливали по среднеключичной линии у края реберной дуги (рис. 3).
Материал, использованный для расчета социально- экономической эффективности хирургического лечения
Из анализа продолжительности лапароскопической нефрэктомии исключены данные 8 (7,8%) пациентов, у которых потребовалось выполнение лапаротомного доступа для безопасного завершения операции.
Медиана продолжительности лапароскопической нефрэктомии составила 160 мин. Корреляционный анализ не продемонстрировал связи продолжительности 94 лапароскопических операций с весом (г=0,106, р=0,341) и ростом пациентов (г=0,037, р=0,743).
Не выявлено зависимости времени, затраченного на выполнение эндоскопического хирургического вмешательства, от стороны поражения, локализации и размеров опухоли (р 0,05) (табл. 5).
В анализ объема кровопотери включены данные 94 пациентов, которым весь объем хирургического вмешательства выполнен лапароскопически. Средний объем кровопотери во время 94 лапароскопических нефрэктомий составил 280,1 мл. Корреляционный анализ не продемонстрировал связи объема кровопотери с весом (г = -0,075, р=0,485) и ростом пациентов (г=0,076, р=0,482). Различий среднего объема кровопотери в зависимости от стороны поражения, локализации, размеров опухоли почки и опыта выполнения данных операций не выявлено (р 0,05) (табл. 7).
Трансфузия элементов крови с заместительной целью не потребовалась ни одному из 94 пациентов, подвергнутых лапароскопической нефрэктомий.
Медиана объема интраоперационной кровопотери у 93 больных, оперированных лапаротомным доступом, составила 283,5 мл, что достоверно не отличается от таковой среди пациентов основной группы, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии (р=0,342) (табл. 8, рис. 13). Трансфузия элементов крови (эритроцитарной массы и/или плазмы) с заместительной целью потребовалась в 3 (3,2%) из 93 случаев. Средний объем перелитой эритроцитарной массы у 3 больных составил 355 (190-500) мл, плазмы — 322,5 (270-375) мл.
Интраоперационные осложнения лапароскопической нефрэктомии Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 11 (10,9%) из 102 пациентов, которым планировалось выполнение нефрэктомии лапароскопическим доступом. В 8 (7,9%) из 11 наблюдений отмечено ранение сосудов (почечной вены — 3 (2,9%), нижней полой вены — 2 (2,0%), аорты — 2 (2,0%), отрыв левой надпочечниковой вены от почечной вены — 1 (1,0%)), в 1 (1,0%) — повреждение селезенки, в 1 (1,0%) — ранение диафрагмы. В 1 (1,0%) наблюдении развилась массивная подкожная эмфизема (табл. 9).
Конверсия потребовалась в 8 (7,9%) из 102 наблюдений с целью ушивания дефектов крупных сосудов. В 1 (1,0%) случае при ранении селезенки во время мобилизации левой почки с опухолью верхнего полюса произведена лапароскопическая спленэктомия. В 1 (0,8%) наблюдении при ранении диа фрагмы, развитии пневмоторакса выполнено клипирование дефекта диафрагмы, пункция и эвакуация воздуха из плевральной полости. Корреляционный анализ не выявил связи частоты конверсии и антро пометрических показателей 102 пациентов (роста (ть Кендала = -0,094, , р=0,273) и веса (ть Кендала = -0,093, р=0,270)). Не отмечено зависимости риска перехода лапароскопической операции в лапаротомную от стороны поражения, локализации и размеров опухоли почки (р 0,05) (табл. 11).
Динамика изменений основных показателей свертываемости, клеточного и биохимического состава крови у больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступом
Средние исходные показатели коагулограммы, включая концентрацию фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и международное нормализованное отношение (MHO) в группах были нормальными и достоверно не различались у 94 больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим доступом и у 93 пациентов, перенесших лапаро-томные вмешательства (р 0,05). В основной группе на 5-7 сутки после операции отмечено достоверное повышение уровня фибриногена (р=0,031) и тенденция к уменьшению АЧТВ (р=0,070), что указывает на гиперкоагуляцию. В отличие от больных, оперированных лапароскопическим доступом, у пациентов, подвергнутых открытой нефрэктомии, подобной динамики не наблюдается (р 0,05) (табл. 15).
Наиболее логичным объяснением данному факту может служить следующее. Повышение внутрибрюшного давления при создании пневмоперито-неума приводит к компрессии.нижней полой вены и замедлению венозного оттока от нижней половины туловища, что способствует формированию пристеночных тромбов в, венах нижних конечностей и таза, и, как следствие, может повышать риск тромбозов и тромбоэмболии. Подобные патофизиологические изменения оказывают закономерное влияние на показатели свертываемости крови. Клинически обращает на себя внимание отсутствие тромбоэмболических осложнений среди пациентов, подвергнутых открытой нефрэктомии, тогда как у 2 (2,1%) из 94 больных, оперированных лапароскопически, в послеоперационном периоде развилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Динамика изменений основных показателей клеточного состава крови у больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим и лапа-ротомным доступом
При сравнении исходных показателей общего анализа крови у больных, подвергнутых лапароскопической и открытой нефрэктомии, достоверных различий результатов между группами не выявлено (р 0,05).
В основной и контрольной группах отмечено достоверное снижение гемоглобина (р=0,012 и р 0,001 соответственно) и числа эритроцитов (р=0,023 и р=0,045 соответственно) в раннем послеоперационном периоде, связанное с потерей крови во время операции. В связи с отсутствием значимых различий объема кровопотери при использовании обоих хирургических доступов разницы значений показателей красной крови в послеоперационном периоде не выявлено (р 0,05).
Как у пациентов основной, так и у больных контрольной групп отмечено незначительное, но достоверное (р=0,048 и р=0,021 соответственно) повышение уровня лейкоцитов крови в раннем послеоперационном периоде, что, вероятнее всего, является проявлением неспецифической воспалительной реакции в ответ на хирургическое вмешательство. Разницы результатов при использовании открытого и лапароскопического доступов не отмечено (р 0,05).
Значимых изменений концентрации тромбоцитов на 5-7 сутки после операции в крови больных обеих групп также не выявлено (р 0,05) (табл. 16).
Динамика показателей клеточных элементов крови больных раком почки в зависимости от хирургического доступа, использованного при выполнении нефрэктомии
Динамика изменений уровня белков сыворотки крови у больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступом Достоверных различий исходной концентрации общего белка и альбумина сыворотки крови у больных, подвергнутых лапароскопической и открытой нефрэктомии, не выявлено (р 0,05). Среди пациентов основной группы значимого снижения уровня белков плазмы крови на 5-7 сутки после операции не выявлено (р 0,05). Однако в аналогичные сроки после открытой нефрэктомии выявлено достоверное уменьшение концентрации как альбумина (р 0,001), так и общего белка в сыворотке крови (р 0,001) (табл. 17). Вероятно, эти различия являются следствием менее интенсивной катаболиче-ской реакции организма на операционную травму при менее агрессивных вмешательствах.
Результаты гистологического исследования операционного материала после открытой нефрэктомии
При анализе отдаленных результатов лапароскопической нефрэктомии из основной группы исключены 8 (7,8%) больных, у которых безопасное завершение операции потребовало конверсии. Помимо этого, для адекватной оценки онкологических результатов не включали в анализ данные 9 (8,8%) пациентов с доброкачественными новообразованиями почки.
1. Рецидивы рака почки после лапароскопической нефрэктомии Рецидивы рака почки зарегистрированы у 2 (2,4%) из 83 пациентов, подвергнутых радикальной лапароскопической нефрэктомии по поводу по чечно-клеточного рака.
У 1 (1,2%) больного через 13 месяцев после нефрэктомии по поводу рака левой почки pT3aNoMo (G3) выявлен местный рецидив, потребовавший хирургического лечения в объеме удаления опухоли, гастропанкреатодуоде нальной резекции, резекции левой ножки диафрагмы. Операция выполнена радикально. Пациент жив без признаков болезни в течение 23 месяцев после удаления рецидивной опухоли.
У 1 (1,2%) пациента через 19 месяцев после нефрэктомии по поводу рака правой почки pT2NoM0 (G2) отмечено появление множественных метастазов в легкие. Больному назначена иммунотерапия интерфероном-альфа, на фоне которой зарегистрирована стабилизация опухолевого процесса. Пациент жив с метастазами в течение 24 месяца после удаления первичной опухоли.
Рецидивы рака почки после открытой нефрэктомии
Рецидивы развились у 5 (5,4%) из 93 больных локализованным раком почки, подвергнутых открытой нефрэктомии, в среднем, через 59,2 (13-148) месяцев после операции. В 4 (4,3%) случаях отмечено появление отдаленных метастазов, в 1 (1,1%) наблюдении — сочетание местного рецидива и отдаленных метастазов. Одному пациенту с солитарным метастазом в тело пятого поясничного позвонка выполнено радикальное хирургическое вмешательство. Остальные больные получали системную терапию, основанную на препаратах интерферона-альфа. Объективных ответов на лечение незарегистрировано.
Достоверных различий частоты (р 0,271) и времени возникновения (р 0,337) рецидивов рака почки после лапароскопической и открытой нефрэктомии не выявлено. Все 9 (8,8%) пациентов, имевших доброкачественные новообразования почки, живы без признаков болезни при медиане наблюдения 19,6±13,2 месяца. Девяносто (96,8%) из 93 больных раком почки, включая 8 пациентов, которым операция была завершена лапаротомным доступом, живы без при знаков болезни, 3 (3,2%) — живы с метастазами при среднем сроке наблюдения 18,2±11,3 месяца. Общая и специфическая 1- и 4-летняя выживаемость 85 больных по-чечно-клеточным раком, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии, составила 100% и 100%. Безрецидивная 1-й 4-летняя выживаемость 83 радикально оперированных пациентов равна 100% и 94,9% соответственно. Медиана не достигнута (табл. 19).
Выживаемость больных, подвергнутых открытой нефрэктомии.
Из 93 больных локализованным раком почки, 85 (91,4%) живы без признаков болезни, 1 (1,1%) — жив с метастазами, 3 (3,2%) умерли от прогрес-сирования основного заболевания, 4 (4,3%) — от причин, не связанных с основным заболеванием, без признаков рецидива рака почки при медиане наблюдения 62,3±35,9 месяца.
Общая 1-, 4- и 5-летняя выживаемость составила 98,9%, 96,4% и 95,3%. Специфическая 1-, 4- и 5-летняя выживаемость в группе равна 100%, 97,5% и 97,5% соответственно. Безрецидивная 1- и 4- и 5-летняя выживаемость составили 100%, 96,2% и 96,2% соответственно (табл. 20).
Достоверных различий общей (р=0,171), специфической (р=0,373) и безрецидивной (р=0,475) выживаемости больных раком почки, подвергнутых лапароскопической и открытой нефрэктомии не выявлено (табл. 19, рис. 14). Учитывая отсутствие смертей от прогрессирования почечно-клеточного рака в основной группе дальнейший сравнительный анализ выживаемости в зависимости от хирургического доступа не проводился.
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
![Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]](/i/i/4379/191292.png "Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс] Денисов Константин Анатольевич")
