Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Техника радикальных операций по поводу рака почки 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1 Непосредственные результаты радикальной нефрэктомии лапаротомным доступом 53
3.1.1. Анализ интраоперационных осложнений 53
3.2 Послеоперационные осложнения 55
3.3 Отдаленные результаты лечения рака почки 58
3.4 Результаты лечения больных раком почки в зависимости от применяемых методов лечения 71
3.5 Результаты лечения первично-распространенного рака почки 76
Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список осноавнои использованной литературы 88
- Техника радикальных операций по поводу рака почки
- Непосредственные результаты радикальной нефрэктомии лапаротомным доступом
- Отдаленные результаты лечения рака почки
- Результаты лечения больных раком почки в зависимости от применяемых методов лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Вопросы лечения больных раком почки (РП) является одной из нерешенных в онкологии. Это связано, прежде всего, с частой диагностикой опухолевого процесса в запущенной стадии, раннего гематогенного и лимфогенного метастазирования РП, большого числа больных, у которых в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы. До 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-IV стадию заболевания. Гематогенные и лимфогенные метастазы на момент установления диагноза выявляются у 25-57% больных. У 50% больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в последующем появляются метастазы [1; 3; 15; 63; 66; 89; 116].
Заболеваемость раком почки составляет 2-3,6% от всей злокачественной патологии [1;53; 62; 63], и она с каждым годом возрастает. Средний возраст больных составляет 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость раком почки с каждым годом увеличивается и по Республике Татарстан и в городе Казани. Если в 1991 году в городе Казани заболевших раком почки насчитывалось 7,5 человек на 100000 населения, то в 2007 году этот показатель составил 15,1. Отмечается постоянное увеличение запущенных форм заболевания.
Основным методом лечения рака почки считается радикальное хирургическое вмешательство, либо его сочетание с лучевой терапией. В настоящее время почти общепризнанной стала тактика максимальной хирургической активности. Такого мнения придерживаются многие авторы [1; 12; 63; 66; 89; 117; 123].
Тактика лечения больных раком почки, до настоящего времени, остается проблемной, дискутабельной. Нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде. И, наконец, нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространенных
5 форм заболевания [15; 39; 42; 46; 55; 63; 67; 75; 113].
До настоящего времени единого мнения о хирургическом доступе при операциях по поводу рака почки нет. В работах, касающихся оперативного доступа, рассматриваются только вопросы, связанные с ранним послеоперационным периодом. Возникает необходимость изучения различных аспектов, связанных с хирургическим доступом при операциях по поводу рака почки.
Цель исследования: улучшение отдаленных результатов лечения больных раком почки, путем обоснования преимуществ трансабдоминального хирургического доступа.
Задачи исследования;
Изучить и сравнить параметры трансабдоминального и люмботомно-го хирургических доступов для радикальной нефрэктомии.
Исследовать зависимость частоты и сроки возникновения местных рецидивов рака почки от параметров опухолевого роста, применяемого оперативного доступа.
Оценить зависимость частоты и сроков возникновения отдаленных метастазов рака почки от применяемого оперативного доступа.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступами.
Научная новизна. Впервые, на основании клинического материала, включающего 495 наблюдений больных раком почки, проведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения с учетом оперативного доступа.
Впервые дано обоснование преимущества трансабдоминального доступа при лечении больных раком почки.
Впервые выявлена зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки (частоты и сроков) от вида хирургического доступа.
Практическая значимость. Результаты настоящего исследования по-
зволили установить зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки от оперативного доступа. Благодаря более бережному отношению к пораженному опухолью органу при применении трансабдоминального доступа, в ближайшие сроки после операции местные рецидивы и отдаленные метастазы рака почки наблюдались в два раза реже, чем при применении люмботомного доступа.
Разработаны параметры хирургического доступа для операции нефрэк-томии, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения больных раком почки.
Проведение лучевой терапии не улучшает отдаленные результаты лечения больных раком почки, что дает возможность отказаться от лучевой терапии после операции по поводу рака, не выходящих за пределы фасции Ге-рота.
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», ГМУЗ «Клинический онкологический диспансер МЗ РТ», урологическое отделение ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическое отделение МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, а также в учебный процесс на кафедре хирургии с курсами анестезиологии и онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедре урологии и нефрологии и кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: заседании научного общества онкологов Республики Татарстан (Казань, 2002); 6-ом Всероссийском съезде онкологов (Ростов на Дону, 2005), заседании научного общества онкологов РТ (Казань, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, включенных в перечень, рекомендованных ВАК МО и Н РФ.
7 Положения, выносимые на защиту:
Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов радикальных операций по поводу рака почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступом, выявила, что применение хирургического лечения транабдоминальным доступом позволяет произвести удаление пораженной опухолью почки, не повреждая ее целостности, а так же выполнить адекватную лимфодиссекцию по ходу нижней полой вены и аорты, от которого в конечном итоге зависит частота в частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов.
Сравнительный анализ отдаленных результатов радикальных неф-рэктомий по поводу рака почки свидетельствует о том, что люмботомный доступ противоречит принципам онкологического радикализма и не должен применяться при лечении развитых форм рака почки, так как увеличивает вероятность возникновения отдаленных метастазов на 24% и местных рецидивов на 25%.
Трансабдоминальный доступ с аппаратной коррекцией доступа ра-норасширителями Сигала-Кабанова (далее РСК) является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает оптимальные условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфодиссекции.
4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком
почки, выполненных трансабдоминальным доступом достоверно лучше, чем
больных оперированных с применением люмботомного доступа. Показатели
трех- и пятилетней выживаемости по все стадиям заболевания достоверно
выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.
Техника радикальных операций по поводу рака почки
Настоящее исследование посвящено сравнительной оценке результатов лечения 495 больных раком почки. Радикальные операции были проведены у 392 больных, леченных в течение 10 лет в ГУЗ «Казанский городской онкологический диспансер» (клиническая база курса онкологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава), ГМУ «Республиканский клинический онкологический диспансер», урологическом отделении ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическом отделении МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани.
Данные результаты исследования были проанализированы в контексте влияния характера хирургического доступа при операциях по поводу рака почки на отдаленные результаты. В частности, зависимость частоты возникновения местных рецидивов в ложе удаленной почки. Изучены также сроки возникновения отдаленных метастазов рака почки. В работе представлен также анализ результатов лечения рака почки в зависимости от применяемых методов лечения: хирургического, хирургического с лучевой терапией, хирургического, дополненного гормональной терапией и комплексного метода, включающего сочетания хирургического с лучевым воздействием и гормональными препаратами.
Необходимо отметить, что в г. Казани с 1993 г. существует и результативно работает отделение амбулаторной и стационарной скорой и неотложной помощи онкологическим больным, поэтому имелась возможность посещать их на дому.
Как было указано выше, 392 человека были прооперированы радикально. 103 больных в момент диагностики заболевания имели отдаленные метастазы в различные органы и системы, у 13 из них проведено хирургическое лечение - паллиативная нефрэктомия, у 11 - нефрэктомия с последующей гормонотерапией, у 9 - нефрэктомия дополнена лучевой и гормонотерапией, у 30 - проведена только гормонотерапия, у 4 - лучевая и гормонотерапия. 36 больных получали симптоматическую терапию.
Если необходимость чрезбрюшинного доступа к поджелудочной железе, крупным сосудам хирургами не обсуждается, то для операции на почках применяется как чрезбрюшинный, торакоабдоминальный и люмботомный доступы. Сторонники люмботомного доступа считают, что это наиболее оптимальный и наиболее близкий к почкам и технически удобный доступ, который практически минимизирует постоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости. Сторонники чрезбрюшного доступа считают, что через люмботомный доступ невозможно выполнить нефрэктомию по поводу рака почки абластично и произвести адекватную лимфодиссекцию.
В нашей клинике (Казанский городской онкологический диспансер), при лечении рака почки применялся трансабдоминальный доступ, у 93 больных, включенных в группу В (24% всех больных, включенных в исследование). В урологических и хирургических клиниках города 299 операций (76%) произведены с применением транслюмбального доступа (группа А).
Анализ результатов наших исследований показал, что вид хирургического доступа является важным этапом операции. От успешно созданного доступа зависят и успешность проводимого вмешательства, и отдаленные результаты лечения. Внедрение в практику ранорасширителей Сигала-Каба-нова (РСК-10) улучшило доступ к органам забрюшинного пространства и позволило выполнять нефрэктомию и адекватную лимфодиссекцию по ходу брюшного отдела аорты и нижней полой вены от бифуркации аорты до диафрагмы, в необходимых случаях и по подвздошным сосудам с расширением срединной раны вниз.
Приведем методику нефрэктомии трансабдоминальным доступом. Она схематически сводится к следующему.
Больного укладывают на спину на небольшом валике на уровне последних ребер, вводят в наркоз. Большинству из них одновременно проводится и интубационный наркоз и перидуральная анестезия.
I этап. Выполняется верхне-средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез продолжают ниже.
Аппаратная коррекция доступа производится с помощью четырех ретракторов (рис. 1). При этом две стойки располагаются ближе к изголовью больного, две нижние - у гребешков подвздошных костей. С помощью верхних ретракторов удается отодвинуть реберные дуги практически до уровня диафрагмы, с помощью нижних - доступ открывается до входа в малый таз.
II этап. Осуществляется тщательная ревизия органов брюшной полости на предмет выявления метастазов в печени и лимфатических узлах, определяется возможность радикального хирургического вмешательства. После этого, осторожно, чтобы не повредить сосуды, питающие кишечник, произ водится мобилизация правой или левой половины толстого кишечника в зависимости от стороны поражения, отводя их в медиальном направлении. При прорастании опухоли в толстый кишечник или брыжейку толстой кишки в удаляемый препарат включается и необходимая часть толстого кишечника с восстановлением целости его.
В этих случаях первоначально производится резекция кишки без манипуляций в области прорастания опухоли. Вследствие проведения манипуляций почка, ворота почки, брюшная часть аорты, подвздошные артерии, мочеточники, нижняя полая вена до диафрагмы оказываются в пределах «окна» хирургического доступа. Создаются благоприятные условия для выполнения нефрэктомии и сопутствующей лимфодиссекции по ходу брюшной аорты и нижней полой вены (рис. 2).
Непосредственные результаты радикальной нефрэктомии лапаротомным доступом
К осложнениям при нефрэктомии по поводу рака почек относятся: 1. Кровотечение из расширенных вен паранефральной клетчатки. Данное осложнение возможно, если операцию начинают с выделения самой почки. Чтобы избежать этого осложнения, в первую очередь необходимо, как нами было отмечено, выделить и лигировать почечные сосуды, а затем единым блоком с паранефральной клетчаткой выделить почку и удалить ее. Все сосуды вокруг почек, расширенные сосуды паранефральной клетчатки и брюшины, покрывающей почки, лигируют или, более мелкие сосуды, коагулируют.
Все больные (93 случая) были оперированы трансабдоминальным доступом, с первичным выделением и перевязкой почечных сосудов (вены и артерии) последовательно, что позволило избежать кровотечения. Данное осложнение не было выявлено ни у одного пациента.
2. Кровотечение из почечной «ножки». Осложнение чаще всего возникает при больших размерах опухоли, выраженной инфильтрации и значительном склерозе почечной «ножки» за счет прорастания ее опухолью или развития воспалительного процесса. В результате почечная «ножка» становится короткой и широкой, что создает условия для соскальзывания лигатуры и возникновения кровотечения.
Мы первоначально раздельно выделялись почечные сосуды, после выполнения лимфодиссекцию по ходу брюшной части аорты и нижней полой вены. Затем, после наложения зажимов в месте перевязки указанных сосудов, мы прошивали атравматическими иглами края сосудов, что предотвращало соскальзывание лигатур.
Такое осложнение с кровопотерей 1000 мл и более наблюдалось у пяти пациентов. Кровотечение было остановлено раздельной повторной перевязкой сосудов почечной ножки.
Необходимо отметить, что по мере накопления опыта средняя кровопо-теря у больных составляет 330,9±100 мл.
Нефрэктомия выполнялась в сочетании с левосторонней гемиколэкто-мией слева в одном случае, с резекцией сигмовидной кишки в одном и с удалением тромба из нижней полой вены - в восьми случаях.
3. Кровотечение из нижней полой вены, угрожающее жизни больного. Такое кровотечение возникает при ранении нижней полой вены и в случаях, когда необходимо удаление тромба из нижней полой вены.
Операции с удалением тромба из нижней полой вены, как было указано выше, производились в восьми случаях. Во всех этих случаях наличие тромба в вене было выявлено в дооперационном периоде при помощи УЗИ или компьютерной томографии. Во всех случаях тромб находился в нижнедиа-фрагмальном отделе нижней полой вены. В трех случаях тромб прорастал в стенку нижней полой вены в области почечной вены и выше устья. По этому поводу, после предварительного взятия нижней полой вены выше и ниже устья почечной вены, были произведены краевые резекции нижней полой ве ны. Обильной кровопотери при этом не было. Во всех случаях операция завершилась благополучно. Кровопотеря составила 1000,0±100 мл. Объем циркулирующей крови возмещался переливанием одногруппной донорской крови и плазмы во время операции и в послеоперационном периоде, с одновременным введением коллоидов и низкомолекулярных декстранов. Угрожающие жизни больного кровотечения нами не наблюдались.
Основываясь на литературные данные, эти осложнения нами были разделены на две группы.
К первой группе осложнений, как видно из таблицы 14, относятся гнойно-воспалительные заболевания, которые встречаются при любых one ративных вмешательствах. Чаще всего причиной возникновения абсцессов, по нашему мнению, явилась гематома в области ложа почки из-за неадекватного дренирования.
В ряде случаев это было связано с неадекватным гемостазом во время операции. Следует также указать, что эти больные были ослаблены длительно развивающимся опухолевым процессом (размеры опухоли 7 и более см, хроническими сопутствующими заболеваниями, в частности, сахарным диабетом). Осложнения выявлены в ходе послеоперационного динамического наблюдения, по клиническим анализам крови и по данным ультразвукового исследования.
Мы наблюдали четырех больных с абсцессами брюшной полости: в одном случае у пациента по поводу абсцесса ложа удаленной почки произведена пункция абсцесса под контролем УЗИ с аспирацией содержимого и дренирования катетером.
Острая спаечная кишечная непроходимость диагностирована у двух больных. Данная патология характерна для любых оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В обеих случаях острая спаечная кишечная непроходимость разрешена оперативным путем. Выполнена релапа-ротомия, рассечение спаек, интубация кишечника.
Первая группа осложнений удлинила длительность пребывания больных на койке в среднем до 12-ти суток. В последующем проводилась системная антибиотикотерапия и санация полости абсцесса введением антисептиков и антибиотиков. Наступило выздоровление.
В трех других случаях понадобилась лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. В одном случае клинически и по данным УЗИ абсцесс не был диагностирован. В связи с ухудшением состояния с явлениями перитонита этот больной был взят на релапаротомию. При этом диагностирован разлитой гнойный перитонит. Произведена санация, дренирование брюшной полости. Вследствие проведенной операции и послеоперационного лечения наступило выздоровление. Больной выписан домой.
Отдаленные результаты лечения рака почки
Местные рецидивы у больных, которым проводилась адъювантная лучевая терапия в стадии T1-2N0M0, возникли у четырех из 23 (17,3%) больных, в стадии T3-4N0M0 возникли - у 17 из 80 (21,6%). У больных, имеющих на момент операции метастазы в регионарные лимфатические узлы в воротах почки, местные рецидивы РП возникли у 8 из 13 (61,5%) оперированных.
В третьей группе, 65 больным с различными стадиями РП после радикальной нефрэктомии было назначено лечение с применением оксипрогесте-рона капроната, медроксипрогестерона ацетата. В этой группе при стадии процесса T1-2N0M0 местные рецидивы наблюдались у 2 из 11 (18,2%), а в стадии T3-4N0M0 - у 10 из 48 (20,8%) больных. В эту группу были отнесены шесть больных, оперированных трансабдоминальным доступом и имеющих на момент операции регионарные метастазы в лимфоузлы в воротах почки. Этим больным проводилась лимфодиссекция по ранее описанной методике.
В этой группе больных в течение пяти лет наблюдения местные рецидивы не были диагностированы. В IV группе, у 32 больных в план послеоперационного лечения была включена лучевая и гормональная терапия. В этой группе у больных в стадии T1-2N0M0 местные рецидивы диагностированы у двух из 10 (20%), а в стадии T3-4N0M0 - у 4 из 19 (21,1%) больных. У пациентов, имеющих на момент операции метастазы в регионарные лимфоузлы и которым операции выполнены без парааортальной ЛАЭ люмботомным доступом, местные рецидивы выявлены у двух из трех оперированных.
Отдаленные метастазы РП диагностированы в различные сроки наблюдения после проведенного радикального лечения во всех сравниваемых группах. Зависимость отдаленного метастазирования РП от проведенного лечения, стадии процесса и сроков наблюдения представлены в таблице 26.
Как видно из данных таблицы 26, отдаленные метастазы РП возникали при всех стадиях заболевания и во всех четырех сравниваемых группах. После радикальной нефрэктомии в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы диагностированы в I группе у 14 из 63 (22,2%), при стадии T3-4N0M0 - у 38 больных (32,8%).
Во II группе у 116 больных в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы диагностированы у 5 из 23 (21,7%), в стадии T3-4N0M0 у 29 из 80 больных (36,3%). Из 13 больных, оперированных в стадии T3-4N1M0, отдаленные метастазы диагностированы у 10 (76,9%) за первые три года наблюдения. В III группе больных, в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы выявлены у двух из 11(18,2%), а в стадии T3-4N0M0 у 21 из 48 (36,3%) больных. У двух из шести оперированных в стадии T3-4N1M0 диагностированы отдаленные метастазы. В IV группе больных, в стадии T1-2N0M0, отдаленные метастазы возникли у двух из 10 (20% ), а в стадии T3-4N0M0 у 7 из 19 больных (36,8%). У больных, имевших на момент операции регионарные метастазы, оцениваемых индексом N2, у всех трех в первые три года наблюдения возникли отда ленные метастазы, что явилось причиной смерти этих пациентов.
Таким образом, выбор метода лечения у больных раком почки оказывает значимое влияние на возникновение отдаленных метастазов у пациентов. Хирургический метод лечения этой патологии является наиболее эффективным, а использование его в комплексе с лучевым воздействием или же с гормональными препаратами, не приводит к снижению числа отдаленных метастазов у больных раком почки. При этом выявлено: 1. Местные рецидивы рака почки возникают во всех стадиях заболевания и с увеличением размеров опухоли (индекса Т) частота местных рецидивов повышается 2. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы в области ворот почки вероятность возникновения местных рецидивов значимо возрастает; они встречались только у больных, оперированных люмботомным доступом. Частота местных рецидивов при опухолях с индексом N1, N2 составила 61,5 и 66,6% соответственно. 3. Местные рецидивы рака почки могут возникать на разных сроках наблюдения, но в большей степени - в первые три года после операции - 61 из 75 (81,3%) больных. 4. Проведение послеоперационной лучевой терапии и гормонотерапии и применение этих методов в комплексе не влияют на частоту возникновения местных рецидивов при всех стадиях заболевания. 5.Только адекватно проведенная нефрэктомия через трансабдоминальный доступ, включающая в себя паракавально-парааортальную лимфодис-секцию, достоверно предупреждает вероятность возникновения местных рецидивов. 6. Отдаленные метастазы рака почки возникают во всех стадиях заболевания. С увеличением размеров опухоли (индекса Т) вероятность метаста-зирования увеличивается. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы возможность метастазирования значимо выше. 7. С увеличением сроков наблюдения уменьшается и вероятность метастазирования. 8. Проведение послеоперационной лучевой и гормонотерапии и применение этих методов в комплексе не влияют на частоту возникновения отдаленных метастазов. 9. Нефрэктомия, выполненная через трансабдоминальный доступ с адекватной лимфодиссекцией и первичной, до мобилизации самой почки, пе ревязкой сосудов (почечной вены и артерии) уменьшает вероятность отдаленного метастазирования.
При раке почки часто встречаются метастазы в другие органы и системы, что объясняется особенностями строения и кровоснабжения почечной ткани [83]. Метастазы нередко обуславливают первичные клинические проявления скрыто протекающей опухоли почки. Из 495 больных, взятых на учет в г. Казани с 1990 г. по 2000 г. у 103 выявлено первично-распространенная форма заболевания.
Результаты лечения больных раком почки в зависимости от применяемых методов лечения
По морфологическому строению в подавляющем большинстве случаев наблюдался почечно-клеточный рак (светлоклеточный вариант).
Как показывает анализ данных исследований, вид хирургического доступа является одним из важнейших этапов оперативного вмешательства. Внедрение в практику ранорасширителей Сигала-Кабанова (РСК-10) позволяет улучшить условия доступа к органам забрюшинного пространства (почке, нижней полой вене, аорте и надпочечникам). При использовании для аппаратной коррекции хирургического доступа ранорасширителей РСК- 10, зона действия хирурга в области органов забрюшинного пространства находится в пределах окна хирургического доступа. Создаются оптимальные условия для проведения адекватной лимфодиссекции по ходу нижней полой вены и аорты от уровня бифуркации аорты до диафрагмы, а в необходимых случаях - до бедренного канала и всей полости малого таза, а также первичной перевязки почечной вены и артерии до мобилизации пораженного опухолью почки. Така я тактика хирургического вмешательства у больных раком почки значимо влияет на частоту возникновения отдаленных метастазов. Согласно результатам наших исследований, отмечается отсутствие местных рецидивов в группе В, в отличие от группы А, где местные рецидивы обнаружены у 75 из 299 (25%) оперированных больных. Выявлено также достоверное снижение частоты возникновения отдаленных метастазов, что, как мы полагаем, связано с первичной перевязкой почечных сосудов и отсутствием манипуляций на пораженной опухолью почке до перевязки почечных сосудов. В группе А отдаленные метастазы в различные сроки после операции возникли у 119 из 299 (39,8%о) больных, а в группе В - у 14 из 93 (15,1%) оперированных больных.
При оценке непосредственных результатов радикальных операций при раке почки осложнения нами были разделены на две группы: интраопераци-онные и послеоперационные. К сожалению, в доступной литературе имеются сведения лишь по видам осложнений, а их количество и частота не приводится. Учитывая, что часть больных были оперированы в разных лечебных учреждениях города, нами были проанализированы интраоперационные осложнения у больных, оперированных в нашей клинике и постоперационные осложнения у больных, оперированных в нашей клинике и лечебных учреждениях города Казани. В группе В было, зарегистрировано пять случаев ин-траоперационного кровотечения в объеме до 1000 мл. Объем кровопотери у пациентов колебался от 570 до 1100 мл в зависимости от стадии опухолевого процесса. Кровопотеря частично восстановлена во время операции. Эти осложнения значимо не повлияли на течение раннего послеоперационного периода. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 27 из 93 (29,03%) оперированных больных. Летальных исходов не было.
Установлено, что у 75 больных (25%), в группе А, возникали местные рецидивы. В 32 случаях они были обнаружены в первый год после проведенной нефрэктомии и в 29 - в течение последующих двух лет. За первые три года после операции местные рецидивы возникали у 61 больного, а в последующие два года еще у 14. При нефрэктомиях, выполненных трансабдоминальным доступом (93 больных) в группе В, местные рецидивы в ложе удаленной почки не зарегистрированы. Установлено что возникновение местных рецидивов зависит от объема выполняемой операции, который возможен при применении транабдоминального хирургического доступа. На наш взгляд это связано с тем, что при трансабдоминальной нефрэктомии создаются более выгодные условия для выполнения адекватной операции на почке и лимфо-диссекции по ходу нижней полой вены и аорты с блочным удалением почки с околопочечной клетчаткой, не нарушая целостность удаляемого препарата.
Необходимо подчеркнуть, что имеется прямая зависимость возникновения местных рецидивов РП от стадии опухолевого процесса, что с увеличением индекса Т повышается вероятность возникновения местных рецидивов. При стадии T2N0M0 местные рецидивы возникали у 17 из 82 (20,7%) оперированных, а при стадии T3N0M0 - у 47 из 188 (25%) больных. Установ 82 лено, что при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы при
раке почки у пациентов вероятность возникновения местных рецидивов увеличивается. При стадии T3-4N1M0 у 8 из 13 (61,5%) больных в течение трех лет наблюдения после операции возникли местные рецидивы. У двух из трех больных, оперированных в этой стадии болезни (T3-4N2M0), возникли местные рецидивы в первый год после лечения и в течение последующих двух лет все они умерли.
Возникновение местных рецидивов, согласно данным наших исследований, не зависит от возраста, пола больных и гистологической структуры опухоли рака почки.
При анализе зависимости возникновения отдаленных метастазов РП от способа применяемого оперативного доступа выявлено следующее: у 119 из 299 (39,8%) больных, оперированных люмботомным доступом, в послеоперационном периоде возникли отдаленные метастазы, а у оперированных трансабдоминальным доступом они выявлены у 14 из 93 (15,1%) больных. Всего в двух группах больных отдаленные метастазы обнаружены у 133 больных: у 58 больных в первый год жизни, у 48 - в последующие два года. Следует подчеркнуть, в первые три года после операции отдаленные метастазы в разные органы возникали у 106 из 133 больных с РП, а в последующие два года - у 27 больных появились отдаленные метастазы.
Мы полагаем, что применение трансабдоминального доступа для неф-рэктомии по поводу рака почки и выполнение оперативного пособия, включающего паракавальную и парааортальную лимфодиссекцию с первичной перевязкой почечной вены и артерии последовательно позволяют предотвратить местные рецидивы, если опухоль не выходит за пределы фасции Герота и значимо снижает возникновение отдаленных метастазов в послеоперационном периоде.
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")
