Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия повсеместно отмечается неуклонная тенденция к росту
заболеваемости раком прямой кишки (Чиссов В.И. и соавт. 2010, 201 lr.r., National Program of Cancer Registries (США) 2005r., UKACR (Великобритания) 2003г.). По современным литературным данным, в хирургическом лечении больных раком средне- и ннжнеампулярного отдела прямой преобладает методика тотальной мезоректумэктомии (выделение прямой кишки «в слое» острым путем, до мышц тазового дна и сохранение целостности собственной фасции прямой кишки) с формированием колоанального анастомоза, степлерного надаиалыюго анастомоза, или резервуара. По данным различных авторов (Абелевич А.И. 2010г., Бондарь Г.В., Башеев 2008г., Переходов С.Н 2000г.), уровень послеоперационных осложнений и летальности в данной группе больных остается сравнительно высоким и достигает 20 % и более. Стремление избежать серьезных осложнений привело к тому, что стало общепринятым дополнение низких сфинктеросохраняющих операций превентивной стомиен, чаще всего илеостомией в 70-100% операций. Обязательная превентивная стома несет в себе необходимость в повторной операции, которая сопровождается хирургическим и анестезиологическим риском. Нагноения послеоперационной раны при закрытии стомы могут достигать 30-40%. Хирургическое лечение больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки не всегда сопровождается удовлетворительным функциональным результатом. Актуальным является вопрос о выборе методики операции при осложнении злокачественной опухоли среднеампулярного отдела толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением и абсцедированием.
В последнее десятилетие новые эндовидеохирургические технологии уверенно заняли свое место в абдоминальной общей и онкологической хирургии (Александров В.Б и соавт. 2004, Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., и соавт. 2004, Jayne D.G., Guillou J.P.,2007). Разработаны и активно применяются на практике лапароскопические операции на ободочной кишке. Роль лапароскопической технологии в лечении пациентов с расположением опухоли в верхнеампулярном отделе среднеампулярном отделе прямой кишки еще нуждается в обсуждении и уточнении. Опыт, приведенный в литературе, (Tjandra J., Miranda К. 2008, Touloumtzidis А., КШш P. 2010) отличается небольшим количеством наблюдений, отсутствием прослеженных пятилетних результатов.
При операциях по поводу рака среднеампулярного отдела, в особенности, осложненных форм, перед хирургом возникает вопрос о лечебной тактике и выборе метода операции. Оказывает ли влияние новая методика операции на непосредственные
' '-. \
результаты, уровень послеоперационных осложнений и летальности и будут ли соответствовать отдаленные 5-летние результаты таковым при открытых операциях? Таким образом, вопрос о радикальном способе хирургического лечения, возможности применения эндовндеохирургических технологий представляется актуальным, а дальнейшие поиски путей повышения эффективности лечения больных раком прямой кишки - оправданными.
Цель исследования Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов и показателей качества жизни больных раком средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки за счет совершенствования хирургического компонента лечения в результате применения лапароскопической технологии.
Задачи исследования
-
Разработать методику выполнения лапароскопической внутрибрюшной резекции прямой кишки при раке.
-
Разработать показания, противопоказания к выполнению ЛПРПК с учетом клинико-морфологических факторов.
3) Оценить критерии онкологического радикализма лапароскопической
внутрибрюшной резекции прямой кишки.
4) Изучить характер и структуру интраоперационных и послеоперационных
осложнений. Разработать меры профилактики и лечения осложнений.
5) Изучить и сравнить отдаленные онкологические и функциональные результаты
лечения больных раком прямой кишки, перенесших ПРПК в лапароскопическом и
открытом варианте.
Научная новизна диссертации
В исследовании на большом клиническом материале изучены результаты лапароскопических операций у больных раком верхнее- и среднеампулярного отдела прямой кишки, в том числе с осложнениями основного заболевания.
Разработана и внедрена в практику оригинальная методика выполнения внутрибрюшной (передней) резекции прямой кишки с применением видеоэндохирургических технологий. Детально представлена технология выполнения оперативного вмешательства, методов профилактики п лечения послеоперационных осложнений.
На репрезентативном клиническом материале доказана не только онкологическая результативность лапароскопических технологий, но и некоторое их преимущество с точки зрения оценки функциональных результатов.
Практическая значимость диссертации
Разработана программа хирургического лечения больных раком верхнее- и среднеампулярного отдела прямой кишки с применением эндовидеохирургических технологий. В диссертации представлена эффективная методика лапароскопической операции, позволяющая выполнять сфинктерсохранлющую операцию, при которой отмечается улучшение функциональных результатов лечения, при сопоставимых с открытыми методиками онкологических отдаленных результатах. Реализация результатов исследования Результаты настоящего исследования используются в работе Московского городского центра колопроктологии на базе ГКБ № 24 и абдоминального отделения ФГБУ «МНИОИ им. ПА.Герцена» Минздравсоцразвитпя России.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Восьмой Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» 2009г. (секции Онкология, Хирургия), на московском городском обществе колопроктологов и гастроэнтерологов (2010г.), на Десятой Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» 2011г. (секция Колопроктология).
Апробация диссертации состоялась 08.09.2011 г. на межотделенческон конференции ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.АХерцена» Минздравсоцразвитпя России.
Публикации По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, в том числе 5 работ в рецензируемых ВАК изданиях.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы и указателя сокращений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 30 рисунками.
