Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы рака кожи (обзор литературы) 9
1.1 Онкоэпидемиологические аспекты рака кожи в современных условиях 9
1.2 Особенности патогенеза рака кожи, их значение в профилактике данного заболевания 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Медико-географические аспекты природно экономических и социальных условий Ростовской области 52
A. Характеристика населения и населенных пунктов 53
Б. Географическое положение 55
B. Экономическая характеристика Ростовской области 60
Глава 4. Сравнительная оценка распространенности рака кожи в различных регионах Ростовской области 65
4.1. Статистическая оценка заболеваемости раком кожи 65
4.2. Оценка основных показателей состояния онкологической помощи больным раком кожи ростовской области 80
4.3. Особенности территориального распространения частоты заболеваемости раком кожи в Ростовской области 83
Глава 5. Сравнительная оценка распространенности рака кожи в различных медико-географических регионах Ростовской области в связи с влиянием неблагоприятных факторов внешней среды 89
5.1. Влияние климато-географических и демографических особенностей условий Ростовской области на частоту распространенности рака кожи 91
5.2. Рак кожи и условия водопользования в Ростовской области .
Глава 6. Ретроспективное исследование влияния факторов внешней среды на развитие различных форм рака кожи 111
6.1. Клинические особенности течения рака кожи у онкологических больных Ростовской области 112
6.2. Особенности встречаемости факторов риска в возникновении рака кожи в изучаемом контингенте больных 119
Глава 7. Исследование некоторых параметров гемеостаза больных раком кожи с различными вариантами клинического течения 138
7.1. Анализ показателей нейроэндокринного статуса у больных с одиночными и синхронными вариантами течения рака кожи 138
7.2. Анализ показателей нейроэндокринного статуса у больных содиночным и синхронным вариантами течения рака кожи 152
Заключение 160
Выводы 192
Практические рекомендации 193
Список литературы
- Особенности патогенеза рака кожи, их значение в профилактике данного заболевания
- Географическое положение
- Оценка основных показателей состояния онкологической помощи больным раком кожи ростовской области
- Рак кожи и условия водопользования в Ростовской области
Особенности патогенеза рака кожи, их значение в профилактике данного заболевания
Современные статистические расчеты (В,И. Чиссов и соавт., 1998, 2000) прогнозируют увеличение заболеваемости всеми формами рака в ближайшее десятилетие, в среднем, на 15,4%. В 2000 году по данным мировой статистики (Лион) было зарегистрировано более 10 миллионов случаев заболевания злокачественными опухолями, а в 2002 году число вновь выявленных случаев рака достигнет 16 миллионов (Заридзе Д.Г. и соавт., 2001). Злокачественные новообразования кожи не стали исключением в этой общей печальной тенденции. Во всём мире стремительно растёт уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (Кудрина М.И. и соавт., 1996; Шайн А.А., 1997; Тым-чишина М.В., 1999; J.Hazardous Mater, 1998; Vucic М. et al., 2001). Рак кожи составляет до 50% в структуре онкологической заболеваемости в таких странах, как США, Австралия, Бразилия и других. М.М. Sabatini (1995) называет этот факт «тихой эпидемией XX века».
В России за 35 лет, 1967-2000 гг. заболеваемость злокачественными опухолями кожи увеличилась с 19,1 до 31,6 на 100000 населения. (Двойрин В.В. и соавт., 1988; Чиссов В.И. и соавт., 2002). За период с 1985 по 1995 годы число вновь выявленных больных раком кожи увеличилось в России на 14,8% (Двойрин В.В. и соавт., 1996). В 2002 году произошел дальнейший прирост частоты возникновения этой патологии в 2 раза по сравнению с 1980 годом (Аксель Е.М. и соавт., 2003).
Отмечено, что заболеваемость злокачественными опухолями кожи характеризуется большим разнообразием на различных территориях у отдельных групп населения. Так, в США ежегодно регистрируется 400000 - 700000 больных раком кожи при заболеваемости 422 на 100000 населения (Kopf A.W. et al., 1995), тогда как в Индонезии заболеваемость раком кожи составляет всего 0,5 на 100000 населения (Harenap, Marwali, 1982). Доля злокачественных опухолей кожи в структуре онкозаболеваемости в целом составляет в Японии 0,8%, а в Австралии - 72,8%.
Россия, страны СНГ и европейские страны характеризуются средним (20,0-35,0 на 100000 населения) уровнем заболеваемости в сравнении с мировыми данными (Трапезников Н.Н. и соавт., 1997). Однако в пределах данного региона, например, в республиках СНГ заболеваемость раком кожи также колеблется в очень широком диапазоне и отличается большим разнообразием. В 1996 году отмечены высокие показатели заболеваемости злокачественными опухолями кожи населения Беларуси, составившие - 36,8 на 100000 населения, и, напротив, очень низкие - в Узбекистане, Туркмении, Азербайджане - 3,8-5,0 на 100 тысяч населения. Среди всех злокачественных новообразований, выявленных в 1998 г. в России, рак кожи был верифицирован в 12% случаев. Причем, максимальный уровень заболеваемости злокачественными опухолями кожи в Российской Федерации имела место в республике Адыгея, Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской, Ростовской, то есть на юге страны, и Саратовской областях. Минимальный уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи отмечается на Чукотке, то есть в северном регионе (Двойрин В.В. и соавт., 1992; Аксель Е.М. и соавт., 1992; Курдина М.И., 1993).
Имеются различия в частоте возникновения рака кожи у лиц разного пола. В 1990 году, в целом по России, заболеваемость раком кожи у женщин в 1,3 раза превышала таковую у мужчин, а в 1991 году - в 1,7 раза (Двойрин В.В. и соавт., 1996). Частота рака кожи среди мужского населения России составила 8,9%, занимая в структуре онкологической заболеваемости 3 место. У женщин злокачественные опухоли кожи диагностировались в 1,6 раза чаще, чем у мужчин, частота их возникновения составила 13,7%, что выдвинуло эту патологию на 2 место после рака молочной железы в общей структуре онкозаболеваемости (Трапезников Н.Н. и соавт., 1997). В Ростовской области рак кожи занимает лидирующую позицию с тенденцией роста заболеваемости: в 1995 году ее показатели составляли 15,7% (или 46,5 на 100000 населения), в 2000 году, соответственно, 16,4% или 51,6 на 100000 населения. По данным канцеррегистра Ростовской области в настоящее время в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак кожи составляет среди женщин 18,7% и среди мужчин - 13,1%, что обеспечило, соответственно 1 и 2 место для этой патологии в общем числе заболевших среди населения области.
Эффективность противораковой борьбы наиболее адекватно отражает не заболеваемость, а смертность населения (Двойрин В.В. и соавт., 1984, Healy Е. at al., 1995; Sahe W.S., 1995). В структуре смертности от злокачественных новообразований населения Российской Федерации смертность от рака кожи составляет в настоящее время 2,5 на 100000 человек или 1,1% среди мужчин и 1,6% среди женщин (Аксель Е.М., 1997; Мень Т.Х. и соавт., 2000). В Испании удельный вес смертности от рака кожи составляет 1,0% (Villalbi J.R. et al., 1984), в Австралии -0,1% (Marks Robin, 1987).
Смертность больных раком кожи по Ростовской области, несмотря на имеющуюся тенденцию к росту, так же, как и по всему миру, занимает одно из последних мест. При этом, возрастание показателя смертности по нашему региону (в 1995 году 1,4% или 2,6 на 10С900 населения и 1,9% или 3,6 на 100000 населения в 1999), как и по всей стране, в целом, связывают с увеличением числа запущенных и первично-множественных процессов при раке кожи (Тымчишина М.В., 1999).
По этой причине, иногда складывается мнение об относительной доброкачественности злокачественных опухолей кожи. Но, несмотря на сравнительно низкую летальность при раке кожи, социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от злокачественных новообразований этой локализации, достаточно высок, что привлекает внимание организаторов здравоохранения (Аксель Е.М. и соавт., 1992).
Географическое положение
В процессе изучения особенностей распространения рака кожи на обширной территории Ростовской области проанализировано большое (43 района и 17 городов) число показателей, отличающихся друг от друга по величине и распределению на территории изучаемой модели. Для установления статистической закономерности в интенсивности этого распределения возникла необходимость группировки показателей по объективному критерию.
Нам представляется целесообразным группировать районы по однородной интенсивности частоты рака кожи, т.к. целью группировки является установление особенностей территориального распределения изучаемого явления. Группировка же по природно-экономическим комплексам с нашей точки зрения является обобщенной ориентацией на возможную связь частоты заболевания с влиянием факторов внешней среды.
В поиске способов объективной группировки изучаемых явлений, мы обратились к медико-географическому методу - картограммированию.
Картограммы - это способ изображения средней интенсивности какого-либо явления в пределах определенных территориальных единиц (Салищев К.А., 1966). Как отмечал далее автор, картограмма передает вполне правдоподобно отличия интенсивности явления от места к месту лишь в тех случаях, когда сетка территориального явления соответствует естественному районированию явления. Это достигается при увеличении дробности территории отделения по области к делению по районам и вообще малым единицам. По рекомендациям Л.И. Саравайской и И.Л. Шаханина (1968), а также Т.В. Шелякиной (1978, 1994), картограммы строятся по относительным величинам заболеваемости, приуроченным к сетке административно-территориального деления. Принимается во внимание тот факт, что административный район, город представляют собой одну из форм расселения и территориальной организации производства, которая, видимо, определяет особенности действия в пределах их границ отдельных факторов внешней среды (организация здравоохранения, планирования хозяйственной деятельности и прочих общественно-экономических явлений).
Построение картограмм производится на основании ступенчатой шкалы интенсивности изучаемого явления. Для определения величин ступеней картограмм мы применили метод математической статистики - оценки колеблемости ряда и типичности средних величин.
Рассмотрев показатели заболеваемости раком кожи, подлежащие нанесению на карту в виде вариационного ряда их частот, мы использовали среднеквадратическое отклонение «а» этого ряда, характеризующее меру колеблемости величины показателей от минимального до максимального значения, как критерий их группировки и определение интервалов картограммы. Интервалы картограммы определялись по формулам М - 0,5а; М - 1,5 а, где М - средняя арифметическая данного ряда; а -среднеквадратическое отклонение.
Для вычисления этих параметров мы пользовались методом вычисления средней арифметической величины и среднего квадоатичного отклонения по данным сгруппированного вариационного ряда упрощенным способом -отсчета от условной средней (А) или способом моментов.
В результате мы получили 5 ступеней картограммы или уровней заболеваемости раком кожи мужчин и женщин городского и сельского населения с разницей между уровнями 1а: низкий уровень ниже среднего, средний, выше среднего и высокий уровень. Здесь следует обратить внимание на особенности изменения тенденций в территориальном распределении частоты рака кожи, которые необходимо учитывать при выборе методологического подхода в медико-географическом изучении пространственного распространения рака этой локализации.
Так, до 70 годов рак кожи чаще встречался среди женщин в условиях сельской местности (Л.Н. Гуслицер и соавт., 1971). Ю.С. Сидоренко, Т.В. Шелякина и соавт. (1989), проведя исследование рака кожи за 1975-1980 годы, отметили изменение этой тенденции в рамках роста частоты рака кожи в городах и среди контингента мужчин. В этот период наметилась тенденция изменения удельного веса городских жителей за счет их переселения из сельской местности, что особенно было выражено в 90 годы.
Эта демографическая ситуация, связанная с изменением воздействия на организм сельских жителей факторов внешней среды урбанизированных территорий, а также факты переселения заведомо больных людей, возможно, не могли не отразиться и на тенденциях территориального перераспределения частоты рака кожи. В связи с этим изучение территориальных особенностей заболеваемости раком кожи целесообразно изучать раздельно среди мужчин и женщин городского и сельского населения.
На специально подготовленную контурную карту нанесли стандартизованные показатели заболеваемости раком кожи (отдельно для городского и сельского населения), полученные косвенным методом стандартизации. Все районы с показателями, вошедшими в интервал, назначенные для данной ступени картограммы, сгруппировали, покрыли установленным для ступени цветом и получили 4 картограммы относительных а; ыов различных уровней заболеваемости раком кожи.
Оценка основных показателей состояния онкологической помощи больным раком кожи ростовской области
Дополнительными отраслями считаются свекловодство и зерноводство. Труженики сельского хозяйства работают большей частью на открытом воздухе, незащищенные от воздействия метеорологических факторов. При уборке урожая зерновых культур, молотьбе, обработке зерна на открытых токах и элеваторах, при погрузки разгрузки зерна на хлебоуборочных и хлебоприемных пунктах в воздухе образуется большое количество зерновой и почвенной пыли содержащей ядохимикаты; выхлопные газы, продукты не полного сгорания масел. По данным А.З. Максимова (1961), Б.И. Рябцева (1969), механизаторы сельского хозяйства проводят в запыленной атмосфере 2/3 рабочего времени.
Широкое использование в сельском хозяйстве ядохимикатов повлекло за собой проблему вредного влияния их на организм человека. Многогранность этой проблемы объясняется большим числом применяемых химических средств и множеством путей их воздействия на человека.
Химические средства защиты растений поступают в организм человека с пылью, воздухом, водой, продуктами питания и при непосредственном соприкосновении в процессе работы.
На картосхеме 7 отображены основные компоненты окружающей среды: почвенный покров, растительность, поверхностные и подземные воды, атмосферный воздух, представляющие экологическую ситуацию в Ростовской области на 2000г.
Для ее составления были использованы данные о степени деградации земель, загрязнении почв тяжелыми металлами, загрязнении сельхозпродукции тяжелыми металлами, оценки качества питьевой воды, изменения гидрогеологических условий и комплексный индекс загрязнения атмосферы. Большинство показателей были оценены в баллах по каждому району.
Анализ карты показывает, прежде всего, слабую дифференциацию территории по загрязнению и деградации среды. Выделяются всего две обстановки по этому показателю: напряженная и критическая. По площади преобладает напряженная ситуация - 29 районов; критическая выделена в пределах 14 районов. Прослеживается определенная закономерность в пространственном размещении районов с критической ситуацией. Так, на юго-востоке области она выявлена в пределах Дубовского, Зимовниковского и Ремонтненского районов и обусловлена в основном интенсивной деградацией земель. В пойме Маныча (Пролетарский и Веселовский районы) критическая обстановка возникла вследствие сильного, изменения гидрогеологических условий, загрязнения почв и продукции. Для районов, компактно расположенных на юго-западе Ростовской области, характерны 2 группы причин, приведших к сильной деградации и загрязнению среды. Для Неклиновского и Азовского районов это сочетания низкого качества питьевой воды и загрязнение сельхозпродукции, для Аксайского и Мясниковского -загрязнение продукции и значительная деградация земель. Критическая ситуация в пределах Куйбышевского и Чертковского районов связана с загрязнением воды и деградацией земель. Западная группа районов
Особенности экологической обстановки Ростовской области (Каменский, Белокалитвенский и Красносулинский) отличается загрязнением сельхозпродукции, деградацией земель, контаминацией воды и воздуха.
Как видно из данных главы, для характеристики отличительных особенностей природно-экономических комплексов взяты наиболее общие ведущие факторы: для физико-географических комплексов общие черты и климата в целом; для комплексов промышленной специализации - предприятия ведущих отраслей промышленности, являющиеся основными источниками загрязнения атмосферного воздуха; для комплексов с/х специализации -ведущие отрасли с/х направления районов.
Для изучения взаимосвязи факторов внешней среды с частотой распространения рака кожи нами использованы более конкретные характеристики компонентов перечисленных факторов: климатообразующие метеорологические факторы, вредные вещества, поступающие в атмосферный воздух и количество расходуемых ядохимикатов.
В целом, на основе литературных данных и данных, представленных в работе нами произведен отбор факторов природно-экономических условий, которые могут оказывать влияние на изменение состояния здоровья человека и, в частности, на заболевания кожи. Неблагоприятность воздействия на организм складывается из их сочетаний, дозы и времени влияния.
Сравнительная оценка заболеваемости раком кожи населения Ростовской области и особенности распространения его отдельных уровней на изучаемой территории представлены в следующей главе.
Рак кожи и условия водопользования в Ростовской области
Как известно, к основным показателям специализированной онкологической помощи населению относятся морфологическая верификация диагноза (Чиссов В.И. и соавт., 2000), доля больных с неустановленной стадией заболевания, поздняя диагностика, летальность на первом году жизни, ранняя диагностика, эффективность профилактических осмотров за счет выявляемое больных с опухолевыми процессам в 1-Й стадии, число больных, состоящих на учете на конец года (на 100.000 населения) и доля больных, наблюдающихся 5 лет и более, что отражено в таблице 4.14.
В соответствии с данными таблицы 4.14, представляющими состояние изучаемого вопроса в Ростовской области в период 1990-2000 г.г., доля больных с морфологически верифицированным диагнозом от общего числа больных, взятых на учет впервые в жизни с зарегистрированным диагнозом, в Ростовской области в течение последних 10 лет колеблется с 94,9 до 99,9% со снижением уровня показателя в 1997 г., и повышением его к 2000 г. В России этот показатель претерпел такие же тенденции и к 2000 г. практически восстановился. Это характеризует качество диагностики и надежность данных о вновь выявленных больных. Таблица 4.14 Основные показатели специализированной онкологической помощи больным раком кожи Ростовской области в период 1990-2000 г.г.
Территор ия Годы Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом Состоит научете 5 и болеелет Одногодичная летальность Индекс контингента Отношение числа больных с опухолевым процессом I -II стадии к общему числу больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного образования в изучаемом периоде в Ростовской области колеблется с 92,8% до 96,8%, причем с 1994г его величина снизалась, а затем восстановилась к 2000г. По России величина такого показателя несколько ниже и изменилась с 91,5% до 93,4%. Этот показатель, прежде всего, характеризует состояние организации раннего выявления опухоли, уровень диагностики, объем и качество профилактических осмотров и скрининга , которые как известно, в период социально-экономического кризиса в стране на уровне здравоохранения пострадали в первую очередь. Тем не менее, в целом по Ростовской области на основе вышеприведенных показателей, уровень диагностики в сравнении с общероссийским показателем выглядит выше оптимального, хотя общая выявляемость рака кожи при профилактических осмотрах ниже в сравнении с аналогичными данными по России, практически более, чем в 2 раза.
При визуальных локализациях показателей поздней диагностики следует считать долю больных III-IV стадий в общем числе больных с впервые установленным диагнозом. Ее величина зависит от состояния онкологической настороженности врачей общелечебной сети, их квалификации, своевременности обращений к врачу населения, оснащенности и уровня диагностики. При оценке этого показателя в случаях выявляемости рака кожи он составил лишь 4,1% , но их причиной до 90% является несвоевременное обращение больных к врачу и недостаточная работа врачей по выявлению причины запущенности и ее преодолению. Изменился и удельный вес больных, получивших лечение в общем числе подлежащих лечению с 94,0% в 1990г. до 85,9% в 2000г, а в общем числе заболевших - с 93,0% до 84,6%, т.е. практически равнозначно.
Контингент больных на конец года представляет собой своего рода истинную распространенность рака данной локализации в данном году. При раке кожи в Ростовской области это самый большой показатель, который равен 432,4 на 100 000 населения, а индекс накопления контингента возрос с 7,9 в 1990г до 8,2 в 2000г, в то время как по России он изменился с 7,8 до 6,9.
Если сопоставить величину и динамику этого показателя с таковым по заболеваемости раком этой формы, то оказывается, что величина показателя индекса показателя контингента выше, чем заболеваемости (с 2,4 до 3,1%) в 3-2 раза и тенденция их динамики в Ростовской области совпадает. Такое уменьшение говорит об улучшении состояния онкологической помощи изучаемому контингенту больных в условиях модели Ростовской области.
Однако при оценке пятилетней выживаемости больных раком кожи установлено равнозначное снижение величины этого показателя как в Ростовской области (с 59,2 до 52,6%), так и по России (с 41,0 до 38,3%), хотя в целом по величине показателя во все годы она выше в Ростовской области. Она зависит как от состояния прослеженности больных, так и от тенденции изменения уровня заболеваемости и ее структуры.
Таким образом, проведенная онкоэпидемиологческая оценка заболеваемости немеланомным раком кожи населения Ростовской области в сравнительном аспекте с общефедеральными и региональными данными позволила установить некоторые особенности: 1. в Ростовской области в общей структуре злокачественных новообразований рак кожи твердо занимает II место после рака легкого; 2. среди женщин удельный вес рака кожи выше, чем среди мужчин (18,5% против 13,9% соответственно) и, вместе с тем, оба показателя выше общефедеральных; 3. величина относительного и стандартизованного показателей частоты заболеваемости раком кожи в Ростовской области выше, чем в России; 4. к 2000 году произошли изменения в перераспределении стандартизованных показателей в зависимости от пола по величине их прироста, уровень заболеваемости раком кожи среди мужчин стал выше, чем среди женщин; 5. в динамике за 8 лет произошли изменения в перераспределении уровня заболеваемости раком кожи среди городского и сельского населения в сторону повышенной заболеваемости сельских жителей.
Все вышеприведенные особенности заболеваемости немеланомным раком кожи свидетельствуют о возрастающей его проблеме, можно сказать, утвердившейся краевой патологии и обязывающей необходимости более углубленного изучения регионального распределения этого заболевания и поиска причины из различия и роста
