Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Осложненное течение рака желудка. клинико-экономический анализ в оценке результатов лечения больных (литературный обзор) 11
1.1. Экстренные осложнения рака желудка 11
1.1.1. Рак желудка, осложненный перфорацией 11
1.1.2. Рак желудка, осложненный кровотечением 18
1.1.3. Рак желудка, пенетрирующий в соседние органы 24
1.1.4. Рак желудка, осложненный флегмоной 27
1.1.5. Рак желудка, осложненный стенозом 29
1.2. Основы применения клинико-экономического анализа в медицинской практике 41
1.2.1. История становления и современное состояние клинико-экономических исследований в медицине 41
1.2.2. Методологические подходы к проведению клинико-экономических исследований. Особенности клинико-экономических исследований в России 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Характеристика пациентов исследуемых групп 58
2.2. Методы исследования степени эндогенной интоксикации у больных с осложнённым раком желудка 76
2.3. УЗ исследование пациентов с осложнённым раком желудка 87
2.4. Обоснование проведения непрямого электрохимического окисления крови и введения мексидола 90
2.5. Оценка экономической эффективности проведения экстренной хирургической помощи больным раком желудка 93
ГЛАВА 3. Особенности ушивания перфорации опухоли желудка в основной и второй контрольной группах больных 99
ГЛАВА 4. Ранняя ультразвуковая диагностика осложненного рака желудка до и после операции 108
ГЛАВА 5. Исследование эндогенной интоксикации у больных в ранний послеоперационный период хирургического лечения осложненного рака желудка 126
ГЛАВА 6. Исследование эндогенной детоксикационной эффективности непрямого электрохимического окисления крови у больных осложненным раком желудка 145
ГЛАВА 7. Влияние конкурирующих заболеваний на хирургическую тактику при лечении осложнённого рака желудка 160
ГЛАВА 8. Влияние конкурирующих заболеваний на течение послеоперационного периода у пациентов с осложнённым раком желудка 183
ГЛАВА 9. Экономическая эффективность хирургического лечения осложнённого рака желудка в условиях общего хирургического и специализированного онкологического стационаров 224
Заключение 239
Выводы 253
Практические рекомендации 255
Указатель литературы 256
- Рак желудка, осложненный кровотечением
- Методы исследования степени эндогенной интоксикации у больных с осложнённым раком желудка
- Ранняя ультразвуковая диагностика осложненного рака желудка до и после операции
- Влияние конкурирующих заболеваний на течение послеоперационного периода у пациентов с осложнённым раком желудка
Введение к работе
Актуальность темы исследования
На протяжении многих лет рак желудка остаётся наиболее распространённым заболеванием, в последние годы в нашей стране занимающим среди другой онкопатологии 3 место (Чиссов В.И. и др., 2003; Напалков Н.П., 2004). В структуре заболеваемости злокачественными болезнями по Ростовской области он прочно занимает 4 место, а по показателю смертности на 100 тыс. населения уступает лишь раку лёгкого. При этом до 87,44 - это больные с распространёнными формами процесса - III-IV стадии (Чиссов В.И. и др. 1996; Камашев В.М., 1997; Орловская Л.А., 2004; Chen J. et al., 1994;Dorta J. et al., 1997;), а в 24,9-25,1% - подлежащие радикальному хирургическому лечению (Мишарев СП., 1998; Давыдов М.И.и др., 2000; Мерабишвили В.М., 2001).
Среди причин, приводящих к летальному исходу, выделяются осложнённые формы рака желудка, составляющие до 36,2-50,1% больных этого профиля в медицинских учреждениях (Сидоренко Ю.С., 1997; Невожай В.И., 1999; Климович В.В. и др., 2004).
Перфорация, кровотечение, пенетрация, флегмона и стеноз - наиболее частые осложнения рака желудка, в лечении которых до сих пор ещё нет чётких единых рекомендаций и установок, хотя до 10% больные с осложнённым раком желудка нуждаются в операциях по жизненным показаниям (Буянов В.М., 1984, 1985; Mine М. et al., 1970; Maruyama К. et al., 1993; Kelsen D. et al., 1996). Выбор метода хирургического лечения нередко затруднителен и хирургу приходится принимать решение непосредственно во время операции, учитывая как состояние больного, так и анатомо-морфологические особенности процесса. Методом выбора является выполнение как радикальной, так и паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии (Давыдов М.И. и др., 1995, 2000, 2003). Однако выполнение последних допустимо лишь в слу-
чаях, когда опасность такого вмешательства не превышает опасности радикальной операции (Жерлов Г.К., 1996; Shchepotin et al., 1996).
Более половины больных осложненным раком желудка - лица в возрасте 50 лет и старше - нередко имеют тяжелую сопутствующую патологию (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аритмии, гипертоническую болезнь и др.), подчас, наряду с основным заболеванием, угрожающую жизни больных в послеоперационном периоде и поэтому объединенных нами под названием конкурирующие заболевания. В этой связи представлялось целесообразным исследовать влияние конкурирующих заболеваний на течение послеоперационного периода, корреляцию их с риском смерти и послеоперационных осложнений.
Частота развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложнённого рака желудка требует выработки новых тактических подходов к выполнению экстренных вмешательств. Необходимо совершенствовать способы профилактики послеоперационных осложнений. В связи с ростом числа пациентов с распространённым и осложнённым раком желудка в общей лечебной сети целесообразна выработка стандартизированного комплекса мер, предупреждающих развитие и снижающих число послеоперационных осложнений на основе опыта специализированного онкологического стационара.
Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель проведенного исследования: улучшение непосредственных результатов хирургического лечения осложненного рака желудка в общей лечебной сети путем разработки и внедрения комплексного подхода к профилактике послеоперационных осложнений на основе опыта специализированного онкологического стационара.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. изучить результаты хирургического лечения больных осложненным раком желудка в Ростовском научно-исследовательском онкологическом ин-
статуте и ряде хирургических отделений общей лечебной сети, а также при оказании медицинской помощи по линии отделения экстренной и планово-консультативной помощи Ростовской областной клинической больницы за период с 1987 по 2004 годы;
изучить влияние конкурирующих заболеваний на хирургическую тактику и течение послеоперационного периода у пациентов с осложненным раком желудка;
исследовать эндогенную интоксикацию и эффективность непрямого электрохимического окисления крови у больных в условиях общего хирургического и специализированного онкологического стационаров;
разработать новые способы хирургического лечения перфораций при инфильтративном раке желудка;
разработать дренажную систему для лечения перфораций опухоли желудка в сальниковую сумку;
разработать комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка;
оценить клинико-экономическую эффективность хирургического лечения осложненного рака желудка в условиях общехирургического и специализированного стационаров.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе впервые: проанализированы на большом клиническом материале нескольких медицинских учреждений результаты лечения и влияние конкурирующих заболеваний на развитие осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка;
оценена с помощью современных статистических методик клинико-экономическая эффективность хирургического лечения осложненного рака желудка в условиях общего хирургического и специализированного онкологического стационаров;
применен в клинике способ временной обтурации пищевода, позволяющий изолировать желудок с ушитой перфорацией опухоли от инфицированного содержимого ротоглотки и пищевода;
применен в клинике способ ушивания перфорации опухоли при инфильт-ративном раке желудка;
применен в клинике новый способ дренирования сальниковой сумки при перфорации инфильтративных опухолей задней стенки желудка;
разработан на основе большого клинического материала специализированного онкологического стационара комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-септических, при осложненном раке желудка.
Практическая значимость работы
-комплексный патогенетический подход к профилактике хирургических осложнений позволил улучшить результаты лечения осложненного рака желудка в хирургическом стационаре общей лечебной сети;
-предложены простые в применении способы предупреждения развития гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении ослолшенного рака желудка.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные способы внедрены в практическую работу РНИОИ, хирургических клиник Ростовского Государственного медицинского университета (РГМУ), онкодиспансеров г. Таганрога, г. Ростова-на-Дону, г. Шахты, г. Новочеркасска, а также ряде хирургических отделений Ростовской области. Обучено 7 специалистов на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту
Добиться при наименьших затратах удовлетворительных результатов лечения больных осложненным раком желудка в общей лечебной сети возможно только на основе комплексного патогенетического подхода, разработанного на опыте специализированного онкологического стационара (методики ушивания перфораций и формирования пищеводного анастомоза, использование специальной дренажной системы и устройства постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза (поглпа), раннее энтеральное питание, введение антибиотиков внутрибрюшинно, эн-долимфатически или на аутокрови; детоксикационные мероприятия).
При осложненном раке желудка из-за высокого риска смерти и послеоперационных осложнений выполнение радикальных операций при некоторых тяжелых конкурирующих заболеваниях (выраженная стадия гипертонической болезни, высокий функциональный класс сердечно-сосудистой недостаточности, острое нарушение мозгового кровообращения и анемия) — не целесообразно.
При осложненном раке желудка оперативное вмешательство усиливает эндогенную интоксикацию, применение гипохлорита натрия и мексидола является доступным и эффективным методом ее снижения.
Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 21 октября 2004 года. Материалы диссертации доложены на IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций (Ростов-на-Дону, 2004); основные положения диссертации доложены на заседании ассоциации хирургов Дона (июнь 2004 года).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 23 печатных работах. Получено три приоритетных справки на изобретения по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 220 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа содержит 126 таблиц и 45 рисунков.
Рак желудка, осложненный кровотечением
Кровотечения чаще возникают при раковой опухоли, расположенной на малой кривизне тела или антрального отдела желудка (Алипов В.В. и др., 1982; Айсханов С.К., 1987; Seitz К. et al., 1982; Nomura A. et al, 1990). Возникая в любой стадии процесса, чаще наблюдаются всё же в III-IV стадии (Clark W.et al., 1979; Soreide J.et al., 1996; Sasako M., 1997) и являются следствием распада или изъязвления опухоли; возможен и разрыв кровеносного сосуда, пораженного опухолью (Connell A. et al., 1965; Fortner J. et al., 1994; Evans P. et al. 1996; Iveson T. et al., 1997). В литературе описаны случаи деструкции опухоли, развития в ней гнойного и воспалительного процессов с последующим тромбированием и аррозией питающих ее сосудов, приводящих в свою очередь к гангрене значительных участков опухоли, ее распаду, сопровождающихся кровотечением (Ikeguchi М. et al., 1995; Fukushima М., 1996; Grimm Н. et al., 1999; Hardt P. et al., 1999). Обычно осложняются кровотечением язвенные формы рака (Василенко И.В. и др., 2003). Наиболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии (Гончаров А.П., 1979; Горбашко А.И., 1987).
Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). В других случаях клиническая картина довольно типична. Главным и нередко единственным симптомом кровотечения является «гематомезис» - кровавая рвота (рвота "кофейной гущей"), часто повторная, несколько реже «мелена» - дегтеобразный стул или гематохез (каштановый стул), но может наблюдаться и то, и другое вместе.
В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина острого малокровия. При незначительных кровотечениях симптомы острой анемии в большинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При обильных или длительных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным стулом, значительным падением гемоглобина, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, сопровождающихся быстрым падением гемоглобина ниже 50г\л, развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс с падением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 уд в мин. Некоторые больные теряют сознание, появляется гематохез, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрываются холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, отмечается цианоз губ, расширение зрачков. Количество эритроцитов снижается до 2 млн в 1 мм и менее. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация «тёмной» кровью (Неймарк И.И., 1992; Лыков А.П. и др., 2003). Это - картина геморрагического шока.
Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии (Павлов К.А., 1979; Хорошилов И.Е., 2000). Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обусловлен ном распадающейся опухолью желудка, зависит, прежде всего, от объема по терянной крови, и от того, остановилось кровотечение или нет. Большую по мощь при этом может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет не только определить локализацию источника кровотечения, но также установить факт его прекращения или продолжения (Чиссов В.И., 1989). Лечение больных с желудочным кровотечением ракового происхождения в большинстве случаев должно начинаться с консервативных мероприятий: холод на живот, голод, хлористый кальции, этамзилат-Na, витамин С, 5% эпсилон-аминокапроновая кислота, гордокс (контрикал) гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. Однако при проведении указанных мероприятий не всегда удается добиться успеха. Консервативная терапия позволяет лишь временно остановить кровотечение и подготовить больного к операции (Симонов Н.Н. и др., 1998). Определенную роль в лечении больных с кровоточащей опухолью желудка играют местные средства, также способствующие остановке кровотечения. Сюда следует отнести все виды гипотермии желудка, начиная с наложения пузыря со льдом на эпигастральную область (Пермяков В.Н. и др., 1985). Широко используют гемостатическое действие ледяной воды при промывании желудка (Халидов Ш.А. и др., 1985). Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения открывает эндоскопия. Вместе с тем у тяжелобольных её можно проводить только в тех случаях, когда обеспечена возможность срочного оказания анестезиологического пособия и реанимационной помощи. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаждения места кровотечения хлорэти-лом или углекислым газом, прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами - капрофер (Акберов Р.Ф. и др., 1994). В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции.
В специализированных лечебных учреждениях для остановки кровотечения из опухоли желудка стали использовать регионарный рентгеноэндова-скулярный гемостаз. Этот метод особенно показан при лечении профузных ---г кровотечений из-злокачественной опухоли желудка у больных, ослабленных кровопотерей и раковой интоксикацией, когда риск оперативного вмешательства очень высок или операция невыполнима из-за тяжести состояния или неоперабельного поражения желудка. В этих случаях и применяют способы эндоваскулярного гемостаза - селективное введение вазоконстрикторов или эмболизацию пораженного опухолевым процессом сосуда (Чарухчян С.А., 1986).
В ряде случаев подготовка больного к операции неоправданно затягивается, несмотря на очевидную безуспешность консервативной терапии, тем самым упускаются более благоприятные условия для проведения операции.
Показаниями к экстренному оперативному вмешательству, в том числе и на высоте кровотечения, являются: 1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение, 2) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара, 3) сочетание кровотечения с перфорацией, 4) профузный характер не остановленного кровотечения с одномоментной потерей 500мл и более крови, 5) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления, (Ванцян Э.Н. и др., 1980; Вашакмадзе Л.А. и др., 1996,2000).
Методы исследования степени эндогенной интоксикации у больных с осложнённым раком желудка
Для оценки эндогенной интоксикации у больных в сыворотке крови и в эритроцитах определяли содержание среднемолекулярных эндотоксинов, их пептидной фракции, которая считается наиболее токсичной. Кроме того, изучали такое характерное проявление биологического действия среднемолекулярных эндотоксинов как транспортная функция альбуминов. Мембрано-тропное действие эндотоксинов устанавливали по показателю проницаемости клеточных мембран - уровню внеэритроцитарного гемоглобина. Для выполнения анализов кровь забиралась у больных по месту госпитализации в пробирку. Исследование проводилось в лабораториях РНИОИ.
Уровень средних молекул в сыворотке крови определяли по методу Н.И. Габриэляна и др., который основан на измерении оптической плотности депротеинизированного экстракта сыворотки крови при длине волны 254 нм. Депротеинизация была осуществлена 10%-й трихлоруксусной кислотой. Элюат -разводили в 10 раз, в результате чего показатели выражали в условных единицах экстинции в 0,1 мл сыворотки. По данным литературы у здоровых доноров в крови уровень средних молекул в сыворотке варьирует от 125 до 325 усл. ед. (0,1 мл) или от 0,22 до 0,26 оптических единиц.
При определении полипептидных компонентов средней массы в крови для выделения олигопептидов плазмы использовали депротеинизацию посредством кипячения сыворотки в слабокислой среде. Далее содержание пептидных продуктов реакции измеряли спектрофотометрически при длине волны 595 нм. Окрашивание раствора осуществляли красителем Coomassie Bril-lant G-250 фирмы Serva. PH раствора до слабокислой среды доводили концентрированной фосфорной кислотой. Для перевода результатов из условных единиц в абсолютные строили калибровочный график, имеющий вид, отраженный на рисунке 2.1. Учитывая, что сыворотка была разведена в 200 раз, полученное значение пептидов по графику умножали на коэффициент 200. Единица измерения показателя при этом была мг/мл. В норме у здоровых доноров крови концентрация пептидов средней массы в сыворотке составляет 3,6-8 мг/мл.
Показатель эндогенной интоксикации организма оценивали по результатам биологического действия эндотоксинов на мембраны. Как известно, эндотоксины обладают свойством повышать сорбционные способности мембран эритроцитов. В основу метода положен феномен обесцвечивания 0,025% раствора метиленовой сини после инкубации в нем эритроцитов исследуемых больных. Интенсивность обесцвечивания измеряли спектрофото-метрически при длине волны 580 нм против рабочего раствора синьки, а результат вычисляли по формуле: где ПЭИ - показатель эндогенной интоксикации; Е1 - оптическая плотность супернатата после инкубации с эритроцитами; Е2 — оптическая плотность рабочего раствора метиленовой сини. Верхний предел показателя эндогенной интоксикации в норме имеет значение 37%.У больных двух групп транспортную функцию сывороточного альбумина оценивали по методу И.А.Мельник и др. (1985), основанном на способности свободного сывороточного альбумина предохранять краситель конгорот от преципитации в концентрированных растворах хлорида натрия. Надо-садочную жидкость после инкубации сыворотки, конгорот и раствор хлорида натрия спектрофотометрировали при длине волны 500 нм. Полученный результат выражали в условных единицах. Для перевода результатов в абсолютные единицы строили калибровочную кривую, используя разведение лиофильно высушенного бычьего альбумина сыворотки от 10 до 60 г/л. Полученный график отражен на рисунке 2.2.
По графику находили концентрацию альбумина, выполняющую транспортную функцию. В дальнейшем вычисляли процент альбумина, выполняющего транспортную функцию в общем пуле этого белка. где Ка — концентрация альбумина, выполняющего транспортную функцию в общем пуле альбумина в сыворотке; Ст - концентрация альбумина в сыворотке, выполняющего транспортную функцию; Сф - сывороточная концентрация альбумина, принятая за 100%.
Уровень внеэритроцитарного гемоглобина определяли унифицированной гемоглобинцианидной методикой, принципом которой является фотометрическое измерение окрашенного циангемоглобина, образовавшегося после взаимодействия гемоглобина с ацетонциангидрином в присутствии желе-зосинеродистого калия. Продукт реакции регистрировали при длинах волн 540 и 680 нм. Вычисления производили по формуле: где Е540 и Е680 — экстинции растворов при соответствующих длинах волн, а 373 - коэффициент перевода. Уровень внеэритроцитарного гемоглобина у здоровых доноров крови составляет 12-17 мг%.
Определение общего пула средних молекул в эритроцитах проводили аналогично методу определения их в сыворотке. Разрушение эритроцитов осуществляли при соединении эритроцитарной массы с дистилированной водой (1:2). Депротеинизацию раствора осуществляли путем сливания гемоли-зированной жидкости с 10% раствором трихлоруксусной кислоты (3:4) с последующим нагреванием на водяной бане (100С) в течение 2 мин. Для качественного отделения осадка пробирки быстро охлаждали в холодной воде и центрифугировали при 3000 оборотов в мин в течение 20 мин. Для работы использовали центрифугат, который сливали и перед детекцией разводили дистиллированной водой в 3 раза. Спектрофотометрию раствора осуществляли при длине волны 254 нм против контроля, который состоял из 0,6 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты и 2,4 мл дистилированной воды. Для выражения результатов в тех же единицах, что и уровень средних молекул в сыворотке, полученную величину экстинции умножали на два. В норме содержание средних молекул в эритроцитах в 6,7 раз превышает их содержание в сыворотке.
Ранняя ультразвуковая диагностика осложненного рака желудка до и после операции
На эхограмме, представленной на рисунке 4.2, определяется утолщение стенки средней трети тела желудка до 15 мм протяженностью до 4 см. Структура стенки в области ее утолщения нарушена. Отчетливо видны границы нормальной и измененной части стенки желудка (стрелки).
При таком экстренном осложнении как декомпенсированный стеноз желудка ультразвуковое исследование помогало определить область стено-тического сужения и его стадию. Из 22 ультразвуковых исследований стеноза желудка сужение привратника наблюдали у 17 больных (77,3%), а раковый стеноз кардии - у 5 пациентов (22,7%).
При стенозе привратника у 2 больных (9%) были обнаружены соногра-фические признаки субкомпенсированного сужения, у 15 пациентов (68,2%) - была декомпенсированная стадия стеноза. При субкомпенсированном стенозе были зарегистрированы усиленные перистальтические волны, направленные на преодоление механического препятствия при эвакуации содержимого желудка. При декомпенсированном стенозе привратника размер желудка был значительно увеличен, перистальтические волны были резко ослаблены или не определялись.
При раке верхнего отдела желудка наблюдали следующие ультразвуковые признаки: 1) деформация свода желудка; 2) деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением функции в области пищеводно-желудочного перехода и инфильтрацией стенки пищевода; 3) каскадный перегиб желудка на уровне кардии; 4) наличие изъязвления в субкардиальном отделе.
Определение локализации стенотического сужения желудка важно с практической точки зрения для тактических решений по экстренному хирургическому вмешательству, особенно в случаях декомпенсированного стеноза. Так, если при раковом стенозе привратника осуществление радикальных и - -. симптоматических операций, возможно и в общехирургическом стационаре,.., то хирургическое лечение ракового стеноза кардии с переходом опухолевого процесса на пищевод предпочтительнее осуществлять в рамках специализированного онкологического стационара.
В случае перфорации опухоли с помощью УЗИ-технологий необходимо анализировать диаметр и глубину дефекта, симметричность, толщину и протяженность воспалительного отека по отношению к дефекту, а также четкость дифференцировки на слои и нормальное соотношение слоев стенки желудка вокруг области перфорации. Проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости у 27 больных раком желудка при прободении. Из них у 18 имелась перфорация в свободную брюшную полость, у 9 - прикрытая. УЗИ проводилось в среднем через 20,3 D 1,8 ч после клинических проявлений прободения. Точность ультразвукового исследования по установлению перфорации рака желудка составила 90,1±1,7%, чувствительность - 94,2±1,5%. Правильной ультразвуковой диагностике препятствовали следующие факторы: D выраженная деформация стенки желудка и верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки из-за проведенных ранее оперативных вмешательств; D крайне тяжелое состояние больного, приведшее к затруднению полипозиционного исследования и невозможности задержки пациентом дыхания; D выраженное вздутие петель кишок. Высокая чувствительность ультразвукового метода выявления перфорирующих дефектов рака желудка в наших наблюдениях связана, во-первых, с большой их глубиной, во-вторых - со значительно выраженной гипоэхо-генностью инфильтрированной опухолевым процессом стенки желудка, в-третьих — с частой заполненностью дефекта высокоэхогенным содержимым, что ведет к контрастному выделению дефекта на фоне инфильтрации. Анализ результатов -проведенного исследования у больных с экстренными осложнениями рака желудка показал, что диаметр перфоративного дефекта колебался от 3 мм до 15 мм, в среднем составив 8,7П0,3 мм. Толщина инфильтрации вокруг дефекта составляла 4-9 мм (в среднем - 6,0+2,2 мм). Увеличенные регионарные лимфатические узлы визуализированы у 25 больных (92,6%).
В исследовании был выделен основной патогномоничный ультразвуковой симптом, свидетельствующий о прободении рака желудка, - это перерыв наружного контура стенки органа в области опухолевого дефекта, заполненного высокоэхогенным содержимым и расположенного в утолщенном гипо-эхогенном участке стенки. Наличие газа и жидкости в брюшной полости были не всегда при перфорации рака желудка. В нашем исследовании свободный газ в брюшной полости был выявлен в 66,7% случаях, то есть у 18 больных, в том числе у 2 с прикрытой перфорацией стенки желудка. Обнаруживался он в поддиафрагмальном пространстве в положении пациента лежа на левом боку сканированием через печень со стороны передней брюшной стенки или со стороны спины в виде эхогенной полосы с наличием за ней акустической тени. Местоположение эхогенной полосы менялось при изменении положения тела пациента.
При перфорации стенки желудка у больных раком желудка ультразвуковая картина характеризовалась появлением экстраорганных затеков жидкости в виде гипо- и анэхогенных "карманов"-колекторов неправильной формы с неровными размытыми границами в проекции желудка и двенадцатиперстной кишки. Объем этих затеков зависел от величины дефекта. В работе затеки жидкости в брюшную полость были выявлены в 74,1% случаев. Незначительное количество жидкости было у 8 пациентов, умеренное — у 7, значительное - у 5. Анэхогенной жидкость была у 14 больных, у остальных 4 пациентов в ней имелись неправильной формы эхогенные сгустки или взвесь.
Ультразвуковая дифференциальная диагностика перфорации в свободную брюшную полость и прикрытого прободения сложна. Из числа пациентов с прикрытой перфорацией рака желудка жидкость в брюшной полости не обнаружена у 3. Жидкость имелась в небольшом количестве у 6 больных, из них у 2-х больных она локализовалась в подпеченочном пространстве справа, у 3-го пациента - у дна рака, у 1-го - в полости малого сальника. В случаях прикрытого прободения ни разу не было жидкости в брюшной полости в большом или умеренном количестве. С другой стороны, при прободении в свободную брюшную полость не наблюдалось изолированного скопления небольшого количества жидкости в подпеченочном пространстве или у опухолевого дефекта стенки.
Влияние конкурирующих заболеваний на течение послеоперационного периода у пациентов с осложнённым раком желудка
На данном этапе исследования был произведен расчет относительного риска развития различного типа осложнений после хирургического лечения экстренных осложнений рака желудка у больных с конкурирующими заболеваниями. Относительный риск осложнений был определен для больных основной группы по сравнению с 1-й и 2-й контрольными группами. В результате расчетов осложнения были разделены на две категории: с относительным риском более 1 и менее 1. Относительный риск развития осложнения у больных основной группы по сравнению с 1-й контрольной группой величиной менее 1 указывал на снижение риска появления осложнения у пациентов при применении специальных онкологических приемов в общехирургическом стационаре. В аналогичной клинической ситуации величина относительного риска осложнения более 1 указывала на большую угрозу развития осложнения в основной группе по сравнению с 1-й контрольной. При расчете относительного риска развития осложнения в основной группе по сравнению со 2-й контрольной сравнивали показатели больных, лечившихся в общехирургическом стационаре с применением онкологических приемов, и пациентами в специализированном онкологическом учреждении.
В основной группе больных несостоятельность эзофагоэнтероанастомо-за (табл. 8.1) чаще всего сочеталась с ишемической болезнью сердца - 2 (0,82%). Несостоятельность желудочно-кишечного анстомоза после субтотальной резекции желудка чаще всего отмечалась у пациентов с сопутствующим тромбофлебитом вен нижних конечностей - 2 (0,82%).
Несостоятельность анастомозов полых органов у пациентов второй контрольной группы представлена в таблице 8.2 (пациенты лечились в специализированном онкологическом стационаре). В данной группе несостоятельности соустий были единичными.
Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза была диагностирована у 14 (5,46%) больных. В основной группе несостоятельность пищеводного анастомоза наблюдалась у 7 больных (2,86%) случаев, желудочно-кишечного соустья у 5 больных (2,04%). Таким образом применение комплекса разработанных под руководством академика РАМН Ю.С. Сидоренко способов профилактики осложнений позволило в 2 раза сократить число несостоятельностей анастомозов полых органов в основной группе по сравнению с первой контрольной. Однако в специализированном онкологическом стационаре число несостоятельностей пищеводного соустья бьша ещё ниже, составляя 0,96%. Среди конкурирующих заболеваний несостоятельность пищеводного анастомоза чаще всего была у пациентов с ишемической болезнью сердца (0,82% - основная группа; 0,78% - 1-я контрольная группа; 0,32% - 2-я контрольная группа) и сочетанием гипертонической болезни, аритмии, ишемической болезни сердца (0,49%) - основная группа; 0,39% - первая кон трольная группа; 0,32%) - вторая контрольная группа). Несостоятельность желудочно-кишечного соустья чаще всего наблюдалась у больных с сопутствующим тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей (0,82%) - основная группа; 0,39% - 1-я контрольная группа; 0,32% - 2-я контрольная группа). Гнойно-септические осложнения (абсцессы, флегмона, сепсис), развившиеся в основной, первой и второй контрольной группах представлены в таблицах 8.4-8.6. В основной группе пациентов абсцессы брюшной полости различных локализаций были диагностированы в 14 случаях (5,73%). Разлитой гнойный перитонит осложнил течение послеоперационного периода у четырёх больных (1,64%)). Забрюшинная флегмона развилась в двух случаях (0,82%). Хирургический сепсис и септический шок стали причиной смерти в одном случае (0,41%)). В первой контрольной группе абсцессы брюшной полости развивались в 2 раза чаще, чем в основной группе - 25 случаев (9,76%). Разлитой гнойный перитонит осложнил течение послеоперационного периода в восьми случаях (3,12%), хирургический сепсис в пяти (1,96%), септический шок - в четырёх (1,56%). Таким образом сравнивая показатели при этих осложнениях в основной и первой контрольной группах, следует отметить, что применение всего комплекса потогенетических методик профилактики гнойно-септических осложнений, разработанных под руководством академика РАМН профессора Ю.С. Сидоренко сократило вдвое число гнойно-септических осложнений в основной группе.
