Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак желудка Пыл и продолжает ставатьсн одной из актуальних проблем современной онко-опш. Достаточно сказать, что, несмотря па наметившуюся табплизацню заболеваемости раком желудка с наклонностью е к уменьшению, в СССР рак этой локализации занимает торос место в общей структуре выявляемости больных со локачеетвеннымп опухолями и составляет 37 на 100 тыс. наследия (Н. П. Напалков с соавт., 1986. 1987).
Основным методом лечения рака желудка считается хирур-пческпіі. Среди различных .хирургических вмешательств, ронзводимых при этой патологии, наиболее распрострапеп-оіі операцией является дистальная субтотальная резекция <елудка по типу Бильрот-П п различных модификациях. Од-ако после таких операций, выполняемых с соблюдением об-іепринятьіх онкологических принципов, почти у каждого торого больного в процессе динамического наблюдения вы-вляется рецидив рака без отдаленных метастазов (В. А\. Ефетов, 1985; Н. Н. Блохин с соавт., 1987; Meyer, 1987). Сог-асно клиническим наблюдениям поздние рецидивы рака мо-ут быть.не только следствием оставляемых опухолевых эле-leiiTOn, но и возникать самостоятельно из очагов днсплазии питслпя и полпповидных разрастании слизистой культи же-удка (10. Я. ГрнцМан с соавт., 1978; В. Л\. Ефетоп с соавт., 985). Данными клиники и эксперимента доказано, что углубление фоновых изменении слизистой культи желудка а ос-ОппоМ происходит под воздействием раздражающего кншеч-ого содержимого, забрасываемого через анастомоз (П. II. лпхасЬкнв, 1980; Л. Л. Климепков с соавт., 1986; Dahm, 1979: vOndo, 1987). Аналогичные изменения вплоть до очагов зло-ачественпого роста обнаруживаются г, слизистой культи жс-удка, оперированном по поводу доброкачественных заболе-аніп'і — хронических язв, полипов желудка (А. В. Власом соавт., 1984; Dahm, 1977; Binda, 1987).
Помимо рефлюкс-гастрита у 35—57% больных, пе-енесшпх дистальные субтотальпые резекции желудка по тп-у Бильрот-П констатируются эвакуаторные нарушения в вп-
де демпинг-синдрома, выявляются нарушения функции печени, поджелудочной железы, развиваются энтеро-колиты (Г. Д. Вплявпн и Б. А. Бердов, 1968; М. А. Самсонов с соавт., 1984). Вследствие этого у ряда больных, оперированных по поводу рака пплорического отдела желудка, через 4—6 месяцев после операции положительная динамика сменяется отрицательной в виде отсутствия аппетита, ноющих болей в животе, похудания (В. Г. Бондарь, 1985).
У 16—20% больных раком желудка при локализации опухоли в верхнем его отделе выполнима проксимальная субтотальная резекция (Б. Е. Петерсон, 1962; А. И. Пирогов с соавт., 1987; Mori, 1987). Однако из-за сравнительно высокой ранней послеоперационной летальности, вызываемой несостоятельностью швов ппщеводно-желудочного анастомоза, ряд авторов при этой локализации предпочитают выполнять гастрэктомню (А. М. Дыхпо, 1965; Bancu, .1971; Parrachia, 1987). Кроме того, после проксимальной резекции желудка, закапчивающейся формированием ппщеводно-желудочного анастомоза, часты пептичеекпе эзофагиты, доставляющие немало страданий больным (Б. Е. Петерсон, 1972; В. В. Уткин, 1978; Е. А. Вагнер с соавт., 1987). '
Еще более выраженные нарушения органов пищеварения наблюдаются у перенесших тотальное удаление желудка. После гастрэктомпн у 4—7% больных причиной смерти может быть не рецидив рака, а прогрессирующее, не поддающееся коррекции истощение (А. Е. Захаров, 1972). При таких операциях одной из основных причин ранней послеоперационной летальности является несостоятельность швов пшцеводпо-тонкокишечных анастомозов (Б. Е. Петерсон, 1962; И. М. Мусулманбеков, 1987; Ribet, 1987).
Несмотря на отмечаемые большинством авторов пострезекционные и постгастрэктомичеекпе нарушения, над хирургами продолжает довлеть мысль, что при раке желудка физиоло-гпчпость хирургического вмешательства соподчинена радикальности п чем проще операция, тем она лучше для онкоболь-ного (II. П. Краковский с соавт., 1973; В. С. Мазурин, 1982). Однако хирургическое лечение рака желудка должно обеспечить не только продолжительность жизни, но и ее качество (П. П. Блинов с соавт., 1989; МсшШеп, 1989). Еще более правильно это положение по отношению к больным с ранними формами рака желудка, при которых пятилетняя выживаемость после радикальных операции составляет 96—98% (Murakami, 1980; Miller, 1987). Вне всякого сомнения это справедливо и по отношению к больным с предраковыми
заболеваниями в виде хронических язв и полипов, при которых н ряде случаен из-за локализации и размеров поражения приходится выполнять субтотальные резекции желудка и даже гастрэктомип (К. Н. Цананиди, Л. В. Богданов, 1969).
Довольно трудоемки операции при повторных резекциях пищеводных анастомозов и экстирпациях культи желудка, выполняемых в случае рецидива рака. Несмотря на сравнительную редкость, эти вмешательства требуют от .хирурга большого мастерства и определенного навыка. Основная трудность при них заключается в последующем восстановлении непрерывности пищеварительного тракта (В. П. Летягин, 1970; Б. Е. Петсрсон, 1972).
Неудовлетворенность результатами операции, производимых по поводу предрака и рака желудка, всегда была поводом к предложению новых методов еуототальных резекции и гастрэктомип. Так, в целях профилактики пострезекционных peqp-люкс-гастритов предложены арефлюксные или клапанные анастомозы (Я. Д. Витебский, i9/3, 198U). Однако такие анастомозы эффективны только при экономных резекциях желудка, но при более высоком его усечении они не избавляют больных от последующих рефлюкс-гастритов. Отсутствие малой кривизны и значительной части связочного аппарата желудка отрицательно сказывается на фукцию таких анастомозов (1-І. гі. Мпхаськіш, 1980; А. В. Власов с соавт., 1984).
Эффективным методом, позволяющим уменьшить нежелательные последствия еуототальных резекций желудка и гастрэктомип, является еюнопластика. Данный прием позволяет включить з процесс пищеварения двенадцатиперстную кишку — важное звено гепатопанкреатпческой системы (Г. Д. Вилявші, Б. А. Бердов, 1968; В. А. Голдин, 1986; Usbeck, 1982, Iiidrosso, 1987). Особое значение еюнопластика приобретает при проксимальной субтоталыюп резекции желудка. При этом сохраняется желудочно-дуоденалыюс пищеварение, предупреждается развитие пептнческого эзофагита, не нарушаются принципы радикальности вмешательства, так как отпадает необходимость в оставлении большой культи желудка, исключается и натяжение тканей в области анастомозов (К. Н. Цацаниди, А. В. Богданов, 1968).
Однако существующие способы еюнопластикп при субтотальных резекциях желудка и гастрэктомиях не находят широкого применения по причине сложности их выполнения II частоте возникающих послеоперационных осложнений. Так, наиболее широко известен способ замещения удаленных частей и всего желудка трансплантатом в виде отрезка тонкой
кишки на брыжеечной ножке по П. Л. Куприянову — Е. И. Захарову. Модификации в этот способ внесли М. II. Петру-шинский, А. М. Батанели, Tomoda, Nakayama и другие авторы (И. М. Матяшин, А. М. Глузман, 1979). Среди недостатков этих модификаций значатся трудности выкраивания топ-кокишсчного трансплантата, сложности формирования ппще-водно- и желудочно-топкокшпечных анастомозов, нередко возникающие парезы перемешенного отрезка кишки (В. А. Гол-дин, 1986). Совершенно не используются существующие способы еюнопластикп при повторных резекциях пищеводных анастомозов и экстирпациях культи желудка, поскольку они не облегчают, а усложняют эти трудоемкие операции.
Таким образом, является очевидной практическая значимость разработки и клинического применения технически несложных приемов еюнопластикп, с помощью которых облегчаются повторные резекции пищеводных анастомозов, экстир-парнии культи желудка, сохраняется дуоденальное и желу-дочно-дуоденальнос пищеварение при тотальном и субтота-лыюм удалении желудка. Не меньшее значение имеет внедрение при гастрэктомиях более эффективных модификации формирования пищеводно-тонкокишечных анастомозов и их ан-тирефлюксных вариантов при дистальиых и проксимальных субтотальных резекциях желудка. Это позволяет предупредить в раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов формируемых анастомозов, а в более отдаленном периоде уменьшить проявление нежелательных пострезекционных и постгастрэктомическнх нарушений.
Цель и задачи исследования. Цель работы заключалась в экспериментальной разработке и клиническом применении более совершенных методик арефлюксных анастомозов, еюнопластикп при субтотальных дистальиых и проксимальных резекциях желудка, производимых но поводу нредрака, рака, и при гастрэктомиях, выполняемых при раке этой локализации, а также использование еюнопластикп при повторных резекциях пищеводного анастомоза н экстирпациях культи желудка в случае рецидива рака.
В соответствии с целью решались следующие задачи:
1. Обоснование необходимости применения новых методик:
а) арефлюксных анастомозов при диеталыюй резекции же
лудка, производимой при предраке и раке,
б) еюнопластикп при субтоталыюй дистально/і и прокси
мальной резекциях желудка, выполняемых при этой же па
тологии,
в) арефлюксных анастомозов и еюнопластикп при гастрэк
томиях,
г)-еіоііопластики при ререзекциях пищеводного анастомоза и ікстпрпаниях культи желудка.
2. Изучение непосредственных исходов и фпзнологпчностп (заработанных методик, для этого необходимо было пропз-іести оценку:
а) непосредственных результатов днстальпых п проксима-
п.иых субтотальных резекцпн желудка с арефлюкспымп апа-
томозамн и еюпопластикой, модификаций формирования
шастомозов и егопопластпки при гастрэктомпях по следую-
цим данным:
продолжительность операции по разработанным методи-;ам,
вид и частота ранних послеоперационных осложнений,
особенности течения послеоперационного периода,'
б) отдаленных результатов произведенных операций по
'ледуюіцнм критериям:
динамика морфологических, в том числе и ультраструк-урных изменении слизистой культи желудка, оперпровапно-о по повод}' предрака и рака,
частота и выраженность пострезекциопного рефлгокс-астрита, рефлюкс-эзофагита, рубцовой структуры пшцевод-юго анастомоза,
удельный вес и степень выраженности пострезекционпых і постгастрэктомпческих расстройств в виде агастралыюи істеніїи, демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли,
усвояемость пищи, динамика веса и восстановление трудоспособности оперированных.
Новизна исследования. С помощью клинических, рентгено-югнчеекпх, эндоскопических, морфологических, is том числе і электронномнкроскоппчеекпх методов исследования обоспо-іана необходимость применения новых методик арефлюкс-іьіх анастомозов при дистальної"; субтоталыюн резекции же-іудка, производимой по поводу предрака п рака.
Разработаны экспериментально и внедрены в клиническую ірактику принципиально новые методики еюнопластпкп при остальных и проксимальных резекциях желудка. Обе мето-Uikii зарегистрированы в Государственном реестре изобретший.
Применена новая модификация формирования ппщеводпо-онкокишечных анастомозов при гастрэктомпях. При этой тодифнкации, основанной па опыте предыдущих, практически не наблюдается несостоятельности швов пищеводных соу-гтиіі, их рубновой структуры и рефлюкс-эзофагптоп.
Внедрена также модификация постановления непрерывности пищеварительного тракта при гастрэктомиях с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки. -При таких операциях не отмечается несостоятельности швов формируемых анастомозов, пареза переметаемой кишки, значительно уменьшаются проявлення агастральноіі астении. Техническая простота и несомненная физнологичность этой методики являются основанием для ее применения у каждогс больного, подвергаемого гастрэктомнп.
Доказана эффективность нового способа еюнопластикн при ререзекции пищеводного анастомоза и экстирпации культи желудка, производимых в случае рецидива рака. С помощью этой методики создаются необходимые анатомические условия, позволяющие сформировать любой тип пищеводно-тон-кокпшечпого анастомоза. Способ еюнопластикн при ререзекции пищеводного анастомоза также зарегистрирован в Государственном реестре изобретении.
Практическая значимость работы. Работа отличается практической направленностью, важностью решенных в ней задач, касающихся рациональных' методик хирургического лечения предрака и рака желудка.
Внедрена в клиническую практику модификация дистальної! субтоталыюй резекции желудка, при которой формируется поперечный гастроэнтсроанастомоз с дополнительным межкшиечным соустьем, накладываемым также поперечно. При этом рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка препятствуют два клапанных анастомоза — желудочно-кишечный и межкшпечньпі. Кроме того, согласно внедренной модификации приводящая кишка полностью выключается из желудочпо-тонкокишечного анастомоза.
Способ гастроеюнопластики при днеталыюй субтотальной резекции желудка от известных методик отличается тем, что с пелью профилактики нострезекционпых расстройств эвакуации, рефлюке-гастрпта и несостоятельности швов гастроэнтс-роапаетомоза кишечный трансплантант берется в виде петли, накладывается поперечный гастроэнтсроанастомоз с ее отводящим коленом, которое затем анастомознруется с двенадцатиперстной кишкой, а приводящим коленом укрываются швы анастомоза культи желудка и ее малой кривизны.
Методика еюнопластикн при проксимальной субтотальной резекции желудка включает помещение между его культей и пищеводом участка тонкой кишки. От известных способов она отличается тем, что с целью предупреждения несостоятельности швов анастомозов, рефлюкс-эзофагита, пареза пе-
ремеїнаемон кишки берется непрерывная петля тонкой кишки, формируются две Т-образные дуплпкатуры, из которых верхняя апастомозпруется с пищеводом, а нижняя — с куль-теп желудка, после чего между приводящей и отводящей кишкой накладывается межкишечное соустье.
Способ еюнопластнки при повторной резекции пищеводного анастомоза предусматривает использование в восстановлении непрерывности пищеварительного тракта смежной петли тонкої! кишки, не имевшей отношения к первому анасто-мозпрованию. Это позволяет применить любую методику при повторном формировании пнщеводно-тонкокпшечного соустья.
При гастрэктомии суть модификации заключается в формировании пищеиодно-тонкокишечных анастомозов с помощью Т-образной дуплпкатуры тонкой кишки и 8-образных инва-гинпрующпхея швов. г)то позволяет избежать несостоятельности пищеводного соустья и придать ему антнрефлюксный механизм.
Применение технически несложной, но обладающей несомненной физиологичное! ыо методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта при гастрэктомиях имеет большое практическое значение. Согласно этой методики пищеводный анастомоз формируется с помощью Т-образнон дуплпкатуры и 8-образных ипвагиппрующихся швов, .между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой помещается частично изолированная петля тонкой кишки, что не допускает ее пареза.
Основные положения, выносящиеся на защиту.
-
В слизистой культи желудка после его резекций, производимых по повод)' предрака и рака, продолжают выявляться различные морфологические, в том числе и ультраструктурные изменения, выраженность которых может быть от умеренной до значительной. В случае пострезекцнонного ре-флюкс-гастрита эти изменения, как правило, прогрессируют.
-
Внедрение в клиническую практику более физиологичных методик хирургического .течения предрака и рака желудка — основной путь профилактики пострезекциопных и пост-гастрэктомичеекпх нарушений. В числе преимуществ разработанных способов перед известными помимо фнзнологично-сти значится техническая несложность и меньшая продолжительность их выполнения.
-
Эффективность новых методик еюнопластнки при субто-талыюй днеталыюй и проксимальной резекциях желудка, рс-резекцип пищеводного анастомоза и экстирпации культи желудка, а также усовершенствованных методов формирования гастроэптсроанастомозов, пи ще вод но-то и ко кишечных соустий
с еюнопластикоп и без нее основывается на изучении следующих данных:
а) непосредственных послеоперационных исходов с учетом
частоты анастомозитов, несостоятельности швов формируе
мых соустий, пареза перемещаемой кишки, продолжительно
сти послеоперационного периода;
б) более отдаленных результатов при наблюдении за боль
ными от 1 месяца до 6 лет в сравнении с перенесшими ана
логичные операции по известным методам, при этом учиты
вались пострезекционные и постгастрэктомичеекпе нарушения
в виде демпинг-синдрома, рефлюкс-гастрита, синдрома при
водящей петли, рубповой структуры пищеводных анастомо
зов, динамика веса больных, восстановление их трудоспособ
ности, усвояемость пищи, состояние гемопоэза.
Способы внедрения результатов исследования. Полученные результаты рекомендованы для использования в практической работе лечебных учреждении, занимающихся хирургическим лечением предрака и рака желудка. Внедрение производилось и продолжается путем публикаций статей, выступлений на научных конференциях, симпозиумах, съездах, изданий методических пособий, информационных писем. Полученные результаты отражены в программе методических разработок, курсов лекций и практических занятий, учебных пособиях кафедры онкологии Полтавского медицинского стоматологического института. Все новые методики и модификации внедрены в лечебный процесс Полтавского областного клинического онкологического диспансера, являющегося базой кафедры онкологии. Внедрение результатов работы произведено также в лечебный и педагогический процессы кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии Полтавского медицинского стоматологического института, кафедры онкологии Крымского медицинского института, курса онкологии Тернопольского медицинского института, кафедры общей хирургии Харьковского медицинского института, кафедры хирургических болезней Одесского медицинского института, кафедры факультетской хирургии Смоленского медицинского института.
Полученные результаты отражены в 29 опубликованных работах, в том числе вЦрех изобретениях, трех рационализаторских предложениях, трех информационных письмах Министерства здравоохранения УССР, в методическом пособии для субординаторов, онкологов и хирургов.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на VII съезде онкологов УССР (г. Симферо-
толь, 1985), на IV Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986), па Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы оп-чогероитологш!» (г. Волгоград, 1989), на VIII съезде онко-'югоіі УССР (г. Донецк, 1990), па областных научно-практн-іеских конференциях (г. Полтава, 1986, 1987, 1988, 1989. 1990).
Объем и структура диссертации. Диссертация написана па 263 страницах машинописных листов, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы, списка изобретении, рационализаторских предложении, информацн-эниых писем, методического пособия. Содержит 22 таблицы, 37 иллюстрации. В указателе литературы приведено 454 источников (215 отечественных и 239 иностранных). Отдельным томом представлено приложение, содержащее краткие выписки из истории болезнен находившихся под наблюдением больных.
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")
