Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Применение ультразвуковых технологий в диагностике рака шейки матки (обзор литературы) 9
1.1. Диагностические аспекты в выявлении опухолевых процессов шейки матки 9
1.2. Применение современных методов сонографии в диагностике рака шейки матки 22
1.3. К вопросу о мониторинге больных раком шейки матки III стадии на этапах химиолучевого лечения 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39
2.1. Характеристика клинического материала 39
2.2. Методы исследований 46
ГЛАВА 3. УЗ-исследования патологии шейки матки по материалам «Открытого приема» РНИОИ 52
3.1. Ультразвуковая семиотика доброкачественных изменений шейки матки 52
3.2. Сонографическая диагностика в выявлении рака шейки матки, культи шейки матки и влагалища 68
ГЛАВА 4. Возможности современных ультразвуковых технологий в диагностике и лечении рака шейки матки 80
4.1. Особенности гемодинамики и структуры шейки матки при опухолевых процессах в предоперационном периоде 80
4.2. УЗ-оценка эффективности противоопухолевой терапии рака шейки матки на этапах мониторинга 89
Заключение 109
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Библиографический указатель 128
- Диагностические аспекты в выявлении опухолевых процессов шейки матки
- Применение современных методов сонографии в диагностике рака шейки матки
- Ультразвуковая семиотика доброкачественных изменений шейки матки
- Особенности гемодинамики и структуры шейки матки при опухолевых процессах в предоперационном периоде
Введение к работе
Рак шейки матки (РШМ) является одним из частых заболеваний в онкогинекологии и составляет 12% опухолей у женщин (Прилепская В.Н., Козаченко В.П., 2000; Глазкова О.Л. и соавт., 2005). Динамика заболеваемости РШМ имеет возрастные особенности. Пик заболеваемости РШМ наблюдается в 50-60 лет. Наибольшее снижение заболеваемости имеет место у женщин репродуктивного возраста, несколько меньше в пременопаузе. В России в последние годы заболеваемость раком шейки матки (10,8 на 100 тыс. женского населения) и летальность (5 на 100 тыс. женщин) стабилизировалась (Кондратьева Е.А., 2003). Но по-прежнему эта патология остается одной из основных причин смерти от злокачественных заболеваний у женщин (Вишневская Е.Е., 2002; Глазкова О.Л. и соавт., 2005).
В последние годы в России отмечается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки в молодом возрасте (до 35 лет), а также в пост-менопаузальном периоде (Максимова Н.А., 2003; Cheng W.F. et al., 1999).
По целому ряду причин в структуре онкозаболеваемости, в том числе и при РШМ, отмечены негативные тенденции, касающиеся роста случаев первично регистрируемой запущенности процесса. РШМ III стадии выявляется в среднем у 38,8% россиянок. (Вишневская Е.Е., 2002., Розенко Л.Я., 1999).
В связи со значительной частотой заболеваемости РШМ, а также неудовлетворительными результатами лечения и возникновение рецидивов рака шейки проблемы диагностики сегодня продолжают оставаться достаточно актуальными.
Современная диагностика заболеваний шейки матки основывается на клинической картине, визуальном осмотре, бимануальном, ректально-брюшностеночном исследованиях, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных (Кулаков В.И. и соавт., 2005; 2006).
Злокачественный рост в 9 из 10 случаев возникает в так называемой зоне трансформации (переходной зоне), представляющей небольшой уча-
сток вокруг наружного зева. Эта часть шейки матки обычно легкодоступна как для визуального осмотра, так и для цитологического исследования (Бохман Я.В., 1989). Однако у 10% больных процесс развивается в эндо-цервиксе, причем в последнее время отмечается повышение частоты железистого рака шейки матки (Козаченко В.П., 2000). К тому же в постменопаузе зона трансформации нередко смещается в цервикальный канал, что существенно снижает информативность визуального осмотра и цитологического исследования. Ведущим диагностическим методом, имеющим особое значение на первичных этапах диагностики, является кольпо-скопия. Применение общепринятых методов эндоскопической, цитологической и гистологической диагностики решает основные диагностические проблемы при заболеваниях шейки матки. (Голота В.Я., 2005). Однако, несмотря на широкое внедрение в практику современных методов исследования, распознавание патологических процессов в канале шейки матки вызывает затруднения, кроме того, эти исследования малоинформативны.> при эндофитных формах рака шейки матки и при распространенных опухолевых процессах для уточнения стадии заболевания (Прилепская В.Н., 2000).
Долгие годы ультразвуковое исследование являлось дополнительным методом исследования в онкологии. В настоящее время накоплено значительное количество клинических данных отечественных и зарубежных исследователей, которые говорят о том, что ультразвуковая диагностика заняла одно из ведущих мест в современной онкологии (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000). На сегодняшней момент УЗ-томография с внедрением внутриполостной эхографии, использование современных доппле-ровских методик нашли широкое применение как в ранней, так и уточняющей диагностике опухолей шейки матки (Wu,-Y-C, С-С et al., 2000), а также в диагностике рецидивов рака шейки матки (Максимова Н.А., 2003).
Этому способствовала достоверность получаемых результатов, не-инвазивность метода, доступность, безопасность, возможность неодно-
кратного применения. В последние годы значительно возросла разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, что позволило значительно расширить применение ультразвуковой диагностики в онкологии не только с целью первичной и уточняющей диагностики, но и для выбора объема оперативного вмешательства, планирования самостоятельной лучевой и лекарственной терапии, контроля за их эффективностью, динамического контроля за больным после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания и возможных осложнений проведенного лечения (Гажонова В.Е., 2005; Callen F., 2000).
Внедрение в клиническую онкологию трансвагинальной сонографии с применением новых технологий визуализации: использование цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной реконструкции и тканевых гармонических изображений, открыло новые возможности эхографии в онкогинекологии. (Михайлова Е.А. и соавт., 2005).
Трансвагинальная сонография с энергетическим допплеровским картированием является ценным диагностическим методом в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии шейки матки. Визуализация особенностей внутриопухолевой васкуляризации шейки матки несет важную диагностическую информацию и может помогать в ранней диагностике и лечении карциномы шейки матки. Использование энергетического допплеровского картирования при трансвагинальной сонографии при градации соотношения между цервикальными новообразованиями позволяет получить больше ультразвуковых характеристик среди различных подклассификаций рака шейки матки. (Курьяк А.А., 2001; Федорова Е.В. и соавт., 2002; Wu,-Y-C, С-С et al., 2000). Однако это направление требует дальнейших разработок и уточнения данных о современных возможностях метода при первичной диагностике, а также определения четких допплерографических критериев эффективности противоопухолевого лечения рака шейки матки на этапах мониторинга.
Цель исследования
Улучшить ультразвуковую диагностику гинекологической патологии при скрининговых программах обследования и повысить возможности объективизации результатов эффективности противоопухолевого лечения при раке шейки матки с помощью современных технологий комплексной сонографии.
Задачи исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику способ трансабдоминального ультразвукового исследования с трансуретральным наполнением мочевого пузыря для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования гинекологических больных на «Открытом приеме».
Изучить возможности современных ультразвуковых технологий в диагностике рака шейки матки и рака культи шейки матки и культи влагалища по материалам «Открытого приема».
Изучить особенности васкуляризации, гемодинимики и структуры шейки матки для определения степени распространенности злокачественного процесса.
Разработать и внедрить способ ультразвуковой оценки эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки по количественным параметрам внутриопухолевого кровотока.
Научная новизна исследования
Впервые проанализированы возможности комплексной сонографии с применением современных технологий в первичной и уточняющей диагностике опухолей шейки матки по материалам «Открытого приема» и клиники РНИОИ.
Впервые разработан и внедрен «Способ трансабдоминального ультразвукового исследования», методика которого заключается в форсированном наполнении мочевого пузыря для интенсификации трансабдо-
минального этапа ультразвуковой диагностики при скрининге пациенток на «Открытом приеме» (патент на изобретение №2289316, Бюл. №35 от
20.12.06 г.).
3. Впервые определены четкие сонодопплерографические критерии оценки эффективности химиолучевого лечения при раке шейки матки III стадии, разработан «Способ оценки эффективности лечения рака шейки матки» (патент на изобретение №2290065, Бюл. № 36 от 27.12.06 г.).
Практическая значимость
Обоснованы преимущества включения трансабдоминального ультразвукового исследования с трансуретральным наполнением мочевого пузыря для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования в диагностическом комплексе, выявления патологических изменений шейки и культи шейки матки/влагалища у женщин на «Открытом приеме».
Определены объективные количественные сонодопплерографические параметры неоангиоархитектоники опухоли шейки матки, позво-ляющие определить ее чувствительность или резистентность к проводимому химиолучевому лечению.
Предложены объективные критерии сонографии, позволяющие в спорных случаях уточнить стадию и распространение злокачественного процесса в предоперационном периоде у больных раком шейки матки для адекватного выбора лечебной тактики.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Разработанные и предложенные методы ультразвуковой диагностики рака шейки матки внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики, в работу отделений гинекологии, отделения химиогормонотерапии, отделения радиологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Основные положения, выносимые на защиту
Целесообразность использования трансабдоминального эхогра-фического исследования с применением ретроградного, трансуретрального наполнения мочевого пузыря у женщин с генитальнои патологией при скрининговых программах обследования.
Целесообразность использования количественных параметров сонодопплерографии на этапах специального лечения больных раком шейки матки.
Апробация
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) 28 февраля 2008 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено 2 патента РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 100 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 61 рисунком.
Диагностические аспекты в выявлении опухолевых процессов шейки матки
Заболевания шейки матки — одна из частых проблем, с которой приходится встречаться практикующему врачу (Бохман Я.В., 1989). При этом более половины пациенток с патологией шейки матки никаких жалоб не предъявляют, что подчеркивает необходимость выявления этих заболеваний (Савельева Г.М. и соавт., 1997; Глазкова О.Л. и соавт., 2005). Особенно это актуально в связи с тем, что ежегодно по данным ВОЗ в мире выявляется около 500 тысяч человек, заболевших раком шейки матки (Кохане-вичЕ.В., 1998).
Для диагностики заболеваний шейки матки используют комплекс различных методов - кольпоскопия, цитологическое исследование (pap- smear test), гистологическое исследование биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала, а также дополнительные, к которым можно отнести ультразвуковые исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (Мандельштам А.Э., 1976; Голота В.Я., 2005; Кулаков В.И. и соавт., 2005, 2006).
Кольпоскопический метод исследования шейки матки
При исследовании шейки матки в задачи кольпоскопии входит (Лане В., 1964; Василевская Л.Н., 1986): 1) оценка состояния эпителия шейки матки; 2) выявление патологического очага; 3) дифференцировка доброкачественных изменений от подозрительных в отношении малигни-зации; 4) выбор наиболее измененного участка экзоцервикса для прицельной биопсии. В настоящее время используют следующие методики кольпоскопи-ческого исследования:
1. Простая кольпоскопия позволяет осмотреть шейку матки при стандартном увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств.
2. Расширенная кольпоскопия дает возможность выявить более четкую кольпоскопическую картину с использованием различных тестов. Наиболее простой и распространенной методикой расширенной кольпо-скопии является обработка слизистой оболочки шейки матки 3%-м раствором уксусной кислоты (происходит белое окрашивание атипического эпителия) и 2%-м раствором Люголя (тест Шиллера).
3. Кольпоскопия через цветные фильтры позволяет детально изучить эпителий матки и особенно отчетливо сосудистый рисунок подлежащей стромы.
4. Хромокольпоскопия - расширенная кольпоскопия с окраской вла- -галищной части шейки матки различными красителями (гематоксилин, то-луидиновый синий).
5. Флюоресцентная кольпоскопия - расширенная кольпоскопия, при которой используются акридиновый оранжевый и ураниновый фиолетовый в ультрафиолетовом освещении, что повышает возможности топической диагностики. Этот метод является прижизненным гистохимическим методом исследования тканей. При этом нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки характеризуется темно-сиреневым, синим и фиолетовым свечением. Очаги внутриэпителиального и начального ин-вазивного рака отличаются ярко-желтым свечением. При выраженном раке с некрозом и кровоизлияниями флюоресценция отсутствует.
6. Кольпомикроскопия - кольпоскопия с увеличением в 160-280 раз. Эту методику также называют прижизненным гистологическим исследованием шейки матки, так как данные кольпомикроскопических и гистологических методов совпадают в 97,5% случаев (Коханевич Е.В. и соавт., 1997; 2004; Дуда В.И., 2002; Прилепская В.Н., 2004; Прилепская В.Н. и соавт., 1997; 2006).
Критериями оценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии является наличие того или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки и их рисунок, цвет и поверхность шейки матки, характер стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического, реакция на уксусную пробу и пробу Шиллера (Рудакова Е.Б., 2001, Бауэр Г., 2006). Наличие воспаления может приводить к отеку ткани шейки матки, что изменяет вид поверхности экзоцервикса и изменяет цвет (как правило, бледно-розовый на ярко-красный или бордовый) (Серов В.Н. и соавт., 2000; Сильвия К. Ро-узвия, 2004). Ткань экзоцервикса становится рыхлой с выраженными и легко кровоточащими сосудами, которые бывают резко увеличенными (Смет-ник В.П. и соавт., 2002). При пробе Шиллера могут обнаруживаться немые иоднегативные участки. Такая кольпоскопическая картина характеризует атипические изменения на шейке матки, что может способствовать гипердиагностике CIN или даже рака шейки матки (Савельева Г.М. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н., 2000).
Цитологический метод исследования шейки матки
Цитологическому исследованию подлежат соскобы, взятые с трех участков: с поверхности влагалищной части шейки матки (особенно с визуально измененных участков), с переходной зоны (участка на границе многослойного плоского эпителия со слизистой оболочкой цервикального канала) и из нижней трети канала шейки матки (Василевская Л.Н. и соавт., 1987). Соскобы берут ложечкой Фолькмана, деревянным шпателем, цито-щеткой или специальным шпателем Эйра (Бохман Я.В. и соавт., 2001). Полученный материал наносят тонким слоем на предметное стекло, проводя по нему инструментом один раз, чтобы не повредить клетки.
Применение современных методов сонографии в диагностике рака шейки матки
В последние годы в России, несмотря на широкое распространение эхографии в гинекологии, почти не разработаны критерии ранней ультразвуковой диагностики рака шейки матки. Появление высокочастотной цифровой трансвагинальной эхографии и допплерографии кардинально расширяет возможности оценки внутренней структуры и васкуляризации шейки матки.
Методы сонографии, которые используются при диагностике рака шейки матки, можно объединить в следующий комплекс: трансвагинальная эхография; цветовая допплерография; энергетическая допплерография; направленная энергетическая допплерография; энергетическая допплерография с трехмерной реконструкцией; импульсная допплерометрия с расчетом максимальной артериальной скорости (MAC), минимального индекса резистентности (ИРмин), максимальной венозной скорости (МВС) (Панфилов С.А. и соавт., 2000; Богданова О.Е. и соавт., 2004).
Высокая информативность, простота проведения, возможность многократного повторения обеспечивают УЗИ приоритет среди других методов визуализации в определении стадии заболевания и при мониторинге в процессе проводимого лечения. С помощью УЗИ у больных раком шейки матки проводят оценку изменения формы, эхоструктуры, определяют ее размеры и объем, уточняют взаимоотношение шейки матки с телом матки и влагалищем (Гажонова В.Е., 2005; Bertagnolli L. et al., 1982; Callen F., 2000). Оценивают степень распространения опухоли в окружающую клетчатку, смежные органы или метастатические изменения в регионарных лимфатических узлах, печени, забрюшинном пространстве, что в целом обеспечивает достаточно точное определение стадии опухолевого процесса (Демидов В.Н. и соавт., 1990; Осипов Л.В., 1999; Valdes С. et al., 1984; Tsuda Н., 1998). Использование современных ультразвуковых аппаратов с получением изображений высокого качества позволяет проводить уточняющую диагностику доброкачественных полипов цервикального канала размерами, превышающими 0,5 см и карциномы шейки матки стадий ТІ а и Т1б (Дуб Н.В. и соавт., 2001; Whitehouse G.H. et al., 1992).
Большими диагностическими возможностями в оценке тканей исследуемых органов обладает трансвагинальное исследование (Стрижаков А.Н. и соавт., 1999; 2001; Degenhardt F. et al., 1991; Karlsson В. et al., 1995). При этом доступе появляется возможность отчетливо визуализировать даже мелкие фиброматозные узлы шейки и тела матки, оценивать . состояние цервикального канала и стенок влагалища, а также изменения яичников-(Шолохов В.Н. и соавт., 1997; Шолохов В.Н., 2000; Сидорова И.С., 2003). В целях безопасной диагностики распространенных опухолей шейки матки предпочтительней использовать трансректальный доступ (ТРУЗИ), который качественно практически не отличается от трансвагинального исследования (Фукс М.А., 1987; Хачкурузов С.Г., 2000). Применение интракор-поральных методик (трансвагинальных либо трансректальных) повышает точность эхографии при раке шейки матки в оценке размеров опухоли и глубины ее инвазии в центральные отделы, особенно при изоэхогенных и смешанной эхогенности формах опухоли (Флейшер А. и соавт., 2004):
С клинической точки зрения при местно-распространенном раке шейки матки большое значение имеет характер его внутриорганного кровоснабжения, степень которого возможно оценить с применением новых ультразвуковых методик, в частности, цветном и энергетическом доппле-ровском картировании в сочетании с трехмерной реконструкцией изобра жений (Сидорова И.С. и соавт., 1999; Курьяк А.А., 2001; Федорова Е.В. и соавт., 2002; Bourne Т.М., 1991; Brandi Н., 1998; Cheng W., 1999). Отчетливая визуализация мелких сосудов шейки матки возможна при использовании энергетического допплеровского картирования (Михайлова Е.А. и соавт., 2005). Применение трехмерной реконструкции в режиме энергетического допплеровского картирования позволяет получать более насыщенную сосудами картину, визуализировать всю сосудистую систему шейки матки и выявлять зоны патологического роста (Balen F., 1993. Bonilla-Musoles F., 1995; Weintraub Z. et al., 1996).
Известно, что рак шейки матки в зависимости от гистологического строения опухоли может характеризоваться как гипер- так и гиповаскуля-ризацией (Ayida G. et al., 1996). Однако при любом виде опухолевого поражения происходит новообразование патологических сосудов с измененной интимой (Вгеуег В. et al., 1993). Макроскопически для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол. Для оценки степени вас-куляризации шейки матки при УЗ-ангиографии с трехмерной реконструкцией сосудов изображение получают в режиме энергетического допплеровского картирования (Jurkovic D. et al., 1998). Исследование выполняют, чаще всего, методом «свободной» руки, для чего производят плавное и равномерное вращательное движения датчика вокруг своей оси в произвольно выбранном направлении на угол 50-70. Равномерное перемещение датчика в период сканирования обеспечивает получение серии исходных эхограмм в виде параллельных срезов области последующей реконструк-. ции и исключает возможные артефакты. У большинства больных после автоматического конвертирования шейки матки ее сосудистая сеть может быть визуализирована в едином объемном блоке (Dennis В., 1998).
Ультразвуковая семиотика доброкачественных изменений шейки матки
С целью совершенствования методов первичного выявления пред-опухолевых и опухолевых заболеваний в 1982 г. академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко впервые предложена новая организационная форма — «Открытый прием» авторитетными высококвалифицированными специалистами, в основу которой положен принцип самоорганизации населения, групп повышенного риска заболевания раком. Прием называется «Открытым», потому что он действительно открыт для всех желающих, которые могут посетить по выбору врача-онколога любого профиля без направления и предварительной записи. Для организации «Открытого приема» населения разработаны методы оповещения, порядок работы, сформированы критерии формирования потока посетителей.
Изучен социальный статус женщин, обратившихся на «Открытый прием», и мотивы посещения, показатели выявляемое и качество выявления.
Организация приема осуществляется следующим образом: Оповещение населения о работе «Открытого приема» в РНИОИ: информация за счет оповещения районных онкологов о датах «Открытого приема»; информация на месте, у входа в институт, а также с помощью объявлений в местных средствах массовой информации: газетах «Молот» и «Вечерний Ростов», по радио, телевидению, в программе «Барометр здоровья», Web-странице в Интернете.
Следует отметить, что последние 10 лет организационные мероприятия по оповещению населения о работе «Открытого приема» (ОП) по срав нению с первыми годами внедрения метода проводятся в минимальном объеме, тем не менее, количество пациентов возрастает с каждым годом. В этой ситуации большинство обратившихся узнают информацию от знакомых и родственников, т.е. имеет место феномен «кругов на воде», существенное значение имеет также длительное, проверенное временем, существование «ОП» (более 20-ти лет), а также доступность и отсутствие различного рода сложностей при желании проконсультироваться в онкологическом институте на самом высоком уровне. Современная модель выявления злокачественных опухолей шейки матки (РШМ), действующей в Ростовской области представлена на рис. 3.1.
Современная модель выявления злокачественных опухолей шейки матки (РШМ), действующей в Ростовской области Всего за период с 2005 по 2007 гг. автором выполнено УЗ-исследова-ний 874 пациенткам гинекологического профиля, обратившимся в отделение радионуклидной лаборатории РНИОИ с листами «Открытого приема» и направленных на сонографию онкогинекологами. Из них у 81 (9,27%) женщины обнаружена онкологическая патология: рак тела матки - у 33 больных и составил 41% от общего числа выявленной онкопатологии, злокачественные опухоли яичников - у 39 женщин и составили 48%, рак шейки матки - в 4 случаях (5%), рак культи шейки матки/влагалища - диагностирован у 5 (6%) больных (рис. 3.2). 1-ю группу обследуемых составили 150 женщин с различными патологическими процессами шейки и культи шейки матки/влагалища, направленных онкогинекологом на сонографию в рамках «Открытого приема». Основное количество больных составили женщины с доброкачественными изменениями шейки матки 141 (94%) человек. Ультразвуковая семиотика доброкачественных процессов шейки матки в последнее время отмечает повышение значения ультразвукового метода исследования при доброкачественных патологических процессах шейки матки (Демидов В.Н., 1990). Многие предраковые заболевания шейки матки невозможно верифицировать при ультразвуковом исследовании, однако, некоторые из них имеют свои эхографические признаки. В исследованиях пациенток на «Открытом приеме» первое место по частоте доброкачественных изменений шейки матки занимали кисты эндоцервикса и наботовых желез. У рожавших женщин, а также у женщин, перенесших внутриматочные хирургические вмешательства, часто в эндоцервиксе определяются округлой формы мелкие (до 5-7 мм в диаметре) кистозные включения. В тех случаях, когда количество кист незначительное, размеры их не превышают 10 мм и отсутствуют какие-либо другие признаки патологии шейки, это можно расценить как один из вариантов нормы. Аналогичные образования, расположенные ближе к наружному зеву, называются кистами наботовых желез, размер их может доходить до 10-15 мм (Озерская А.И. и соавт., 2002).
В наших исследованиях кисты эндоцервикса выглядели как округлой формы анэхогенные аваскулярные включения, имеющие округлые, ровные контуры с однородным жидкостным содержимым. При обнаружении множественных кист по ходу цервикального канала, увеличение размеров кист более чем 10 мм, появление в полости кист неоднородного содержимого расценивалось нами как патологические изменения. У 14 (16%) пациенток кисты, определявшиеся в сочетании с увеличением размеров и объема тела и шейки матки, выглядели как полостные образования округлой формы с появлением в полостях незначительного количества гиперэхогенной взвеси, размеры кист варьировали от 4 до 18 мм и расценивались нами как эн-дометриоидные кисты.
Особенности гемодинамики и структуры шейки матки при опухолевых процессах в предоперационном периоде
С помощью УЗИ у больных раком шейки матки проводят оценку изменения формы эхоструктуры, определяют ее размеры и объем, уточняют взаимоотношение шейки матки с телом матки и влагалищем (Гажо-нова В.Е., 2005; Callen F., 2000). Оценивают степень распространения опухоли в окружающую клетчатку, смежные органы или метастатические изменения в регионарных лимфатических узлах, печени, забрюшинном пространстве, что в целом обеспечивает достаточно точное определение стадии опухолевого процесса (Осипов Л.В., 1999; Tsuda Н., 1998). С клинической точки зрения, при местно-распространенном раке шейки матки; большое значение имеет характер его внутриорганного кровоснабжения, степень которого возможно оценить с применением новых ультразвуковых методик, в частности, цветном и энергетическом допплеровском картировании в сочетании с трехмерной реконструкцией изображений (Курьяк А.А., 2001; Федорова Е.В. и соавт., 2002). Отчетливая визуализация мелких сосудов шейки матки возможна при использовании энергетического допплеров-ского картирования (Михайлова Е.А. и соавт., 2005). Применение трехмерной реконструкции в режиме энергетического допплеровского картирования позволяет получать более насыщенную сосудами картину, визуализировать всю сосудистую систему шейки матки и выявлять зоны патологического роста (Balen F., 1993; Bonilla-Musoles F., 1995; Weintraub Z. et al., 1996).
Развитие опухоли в организме сопровождается организацией нового сосудистого микроциркуляторного русла, являющегося фундаментальной предпосылкой для роста опухоли.
Чём выше степень злокачественности и чем быстрее рост опухоли, тем более выражена патологическая сосудистая сеть в ее ткани. Вместе с тем, изменения, происходящие в самой опухоли под влиянием консервативных лечебных воздействий, в частности проявляются изменением ан-гиоархитектоники опухоли, как по качественным, так и количественным параметрам. (BreyerB. etal., 1993).
С верифицированным раком шейки матки нами было обследовано 70 человек гинекологического, отделения РНИОИ, в предоперационном периоде. Наибольшее количество больных в зависимости от стадии процесса составили женщины Пв стадии - 25 человек (35,7%), наименьшее количество больных, на стадии карцинома in situ — 9 человек (12,9%), обследуемых больных на 1а стадии было 11 человек (15,7%), на 1в стадии — 14 человек (20%), Па стадии - 11 человек (15,7%) (табл. 4.1). В В-режиме оценивались следующие параметры: 1) форма шейки матки; 2) объем шейки матки; 3) разница толщины передней и задней стенок шейки матки; 4) эхогенность и эхоструктура шейки матки; 5) толщина, контуры и эхоструктура эндоцервикса. При энергетической допплерогра-фии по количеству цветовых локусов определялась выраженность васку-ляризации шейки матки.
1. С carcinoma in situ и la стадии обследовано 20 женщин. Так в норме разница размеров передней и задней стенок шейки матки составляет не более 1,58+1,3 мм (Буланов М.Н., 2002). По нашим данным разница толщины передней и задней стенок составила 4 мм (чувствительность - 76%), (р 0,02), при этом у 11 (55%) больных определялась неправильная форма шейки матки.
Эхогенность шейки матки была изменена у 14 (70%) женщин, пониженной - у 9 (45%) больных и повышенной - у 5(25%) человек (р 0,01). Эхоструктура шейки матки была диффузно-неоднородная (чувствительность — 94% ), у 16 (80%) пациенток с эхонегативными или гипо- и гипер-эхогенными, участками (р 0,01) (рис. 4.1).
