Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 12
Глава II.Материалы и методы. 28
2.1. Общая характеристика пациентов, получивших хирургическое лечение. 28
2.2. Методы хирургического лечения больных раком желудка. 38
2.3. Общая характеристика пациентов старческого возраста, получивших эндоскопическое лечение по поводу рака желудка.
2.3.1. Характеристика больных старческого возраста ранним раком желудка. 49
2.3.2. Характеристика больных старческого возраста с распространенным раком желудка, получившие симптоматическое эндоскопическое лечение.
2.4. Общая характеристика больных раком желудка старческого возраста не получивших хирургическое лечение . 53
Заключение к главе. 54
Глава III. Непосредственные результаты лечения. 61
3.1. Непосредственные результаты радикального хирургического лечения. 68
3.2. Непосредственные результаты лечения после паллиативного хирургического вмешательства. 73
3.3. Непосредственные результаты лечения после комбинированного хирургического вмешательства . 76
3.4. Непосредственные результаты радикального и симптоматического эндоскопического лечения рака желудка у больных старческого возраста. 78
Заключение к главе 78
Глава IV. Отдаленные результаты и качество жизни после лечения .
4.1. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. 81
4.2. Отдаленные результаты эндоскопического лечения раннего рака желудка у больных старческого возраста.
4.3. Отдаленные результаты симптоматического эндоскопического лечения рака желудка у больных старческого возраста 94
4.4. Выживаемость у больных раком желудка старческого возраста не получившие хирургического лечения. 95
4.5. Качество жизни больных раком желудка старческого возраста после хирургического лечения. 97
Заключение к главе. 99
Заключение. 104
Выводы. 116
Практические рекомендации. 118
Список литературы
- Методы хирургического лечения больных раком желудка.
- Общая характеристика больных раком желудка старческого возраста не получивших хирургическое лечение
- Непосредственные результаты лечения после комбинированного хирургического вмешательства
- Отдаленные результаты симптоматического эндоскопического лечения рака желудка у больных старческого возраста
Методы хирургического лечения больных раком желудка.
Рак желудка у пациентов старческого возраста отличается рядом особенностей. Как правило, наиболее частой локализацией опухоли в данной группе пациентов являются дистальные отделы желудка, на долю которых, по мнению ряда авторов, приходится 42-62% [29,45,46,51,60]. Это значительно выше, чем у пациентов более молодой группы ( 75 лет) -31-44 %. Поражение верхних и средних отделов желудка более характерно для пациентов моложе 75 лет [51,55].
В ряде исследований подчеркивается преобладание экзофитного характера роста опухоли у пожилого контингента больных, в отличие от молодых пациентов, у которых чаще наблюдается смешанная и эндофитная формы роста [7,12,15,48,55]. При раннем раке желудка у пациентов старше 75 лет поверхностно вдавленный - IIс тип роста опухоли составляет около 46%. На долю поверхностно приподнятого – IIа тип приходится 44 % [29,45], что значительно выше чем в группе пациентов моложе 75 лет, среди которых IIа тип встречается менее чем в 10%, а IIc тип – в 90% случаев.
По данным последних исследований преобладающим гистологическим типом (около 90%) раннего рака желудка у пациентов старше 75 лет является высоко-и умереннодифференцированная аденокарцинома, в то время как на низкодифференцированную аденокарциному и перстневидноклеточный рак приходится около 10%. Однако при более поздних стадиях рака желудка процент выявления высокодифференцированного рака уменьшается и составляет не более 50%. Таким образом, рак желудка у пациентов старшей возрастной группы в начале заболевания определяется как высокодифференцированный и только со временем переходит в низкодифференцированную опухоль. У пациентов моложе 75 лет уже на этапе диагностирования раннего рака желудка частота низко дифференцированных типов встречается практически в 50 % случаев [29,45,46].
Следует так же отметить высокую частоту первично множественного синхронного рака желудка в данной группе пациентов (8-15 %), причем частота его увеличивается с возрастом. Наиболее часто первично множественный синхронный рак желудка локализуется в нижней трети желудка и имеет тенденцию сливаться и образовывать один большой участок поражения. В большинстве случаев первично множественный синхронный рак желудка представлен высокодифференцированной аденокарциномой [52,61].
Мнения авторов о частоте метастазирования в лимфатические узлы у больных разных возрастных групп являются спорными. Holmes F.F. с соав. (1981г) [43] показали, что рак желудка у больных старческого возраста обладает меньшей метастатической активностью, а зона метастазирования и рецидивов ограничивается парагастральной областью. Ряд исследователей [51,52,58,77] не выявили существенной разницы в частоте метастазирования в лимфатические узлы, в то время как данные Wang J.Y. с соавт. (1996г) [82], указывают на тенденцию к более высокой частоте поражения лимфатических узлов у пожилых пациентов. В случаях раннего рака желудка многочисленные публикации свидетельствуют о более низкой частоте метастазирования в лимфатические узлы у пожилых в сравнении с молодыми пациентами [29,39,46]. Частота гематогенного метастазирования с преимущественным поражением печени в старшей возрастной группе выше, чем у молодых пациентов в связи с преобладанием высокодифференцированного типа аденокарциномы [17,38,58,64,84]. Пациенты старших возрастных групп имеют выраженную сопутствующую патологию, которая своими клиническими проявлениями затушевывает симптомы злокачественного процесса. Как правило, сопутствующие заболевания являются хроническими, в результате чего первые проявления опухолевого процесса не воспринимаются пациентом как начало новой болезни. В итоге, примерно у 25-30% гериатрических больных раком желудка уже при первичном установлении диагноза становится понятным, что провести радикальное хирургическое лечение из-за распространенности опухоли невозможно. По данным В.З Синюрина (1983г.) [18], основными причинами несвоевременной диагностики рака желудка у пожилых пациентов явились: у 39,7% - позднее обращение к врачу, у 20,6% -скрытое течение болезни, и у 39,7% диагноз не был своевременно поставлен из-за неверной трактовки первых признаков заболевания.
Очевидно, что для снижения смертности от рака желудка, помимо разработки новых схем и подходов в лечении, необходимо улучшать диагностику ранних форм заболевания. Учитывая бессимптомный характер течения раннего рака желудка, единственным инструментом его выявления является скрининг здорового населения. Стратегия популяционного скрининга рака желудка существует лишь в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, где оптимальным возрастом начала скрининга РЖ считается 40-45 лет. С 1983 года в Японии принят закон о медицинском обеспечении пожилых людей, и скрининг рака желудка был включен в государственную программу здравоохранения. Исследования проводились под контролем муниципального здравоохранения, либо по месту работы. Согласно национальной программе в 1993 году было обследовано 5.8 миллионов человек и выявлено 6.248 случаев рака желудка. Частота обнаружения рака составила 0.11%, причем на долю раннего рака пришлось около 60 %. Траты на выявление одного случая при скрининге рака желудка в Японии составили 5000 долларов. Несмотря на результаты японских онкологов, массовый скрининг РЖ в Европе и в США не проводится по причине высокой стоимости. Чаще используются индивидуальные программы и программы скрининга групп риска, одной из которых являются лица старше 60 лет. Относительный риск развития рака желудка у пожилых пациентов составляет 3.13 [22,27].
В разные исторические периоды прослеживается различный подход к проблеме хирургического лечения рака желудка у больных старших возрастных групп. Так 40-50 лет назад многие хирурги с осторожностью относились к выполнению операций по поводу рака желудка у больных пожилого и старческого возраста. Литературные данные тех лет свидетельствуют о значительном количестве отказов в хирургическом лечении, обоснованных возрастным пределом операбельности. По данным Желковского М.С. [6] из 310 впервые зарегистрированных в 1968 г. в Москве случаев рака желудка у пациентов старше 80 лет отказано в радикальной операции 222 (71%) больным. Среди причин отказа в 84% указывался «преклонный возраст» и только в 16% сопутствующие заболевания. Н.М. Бармина, В.Н. Лепорский (1968) сообщают, что сопутствующие заболевания явились причиной отказов в радикальной операции у 47% больных в возрасте от 66 до 74 лет, и у 72% больных в возрасте старше 75 лет [8]. Печатников Е.А. (1965), Дедков И.П (1971), Поповьян Н.М. (1957), Рыжов П.В. (1962). Музыка К.А. (1963) определяли предельным для радикальной операции возраст 70 лет. [3,14]
Общая характеристика больных раком желудка старческого возраста не получивших хирургическое лечение
Из 433 пациентов старческого возраста госпитализированных в торако-абдоминальный отдел «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» в период 1990-2010 гг. 101(23,3%) пациенту хирургическое лечение не применялось в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии, отказом от лечения или распространенностью опухолевого процесса. Из них на этапе обследования умерло 7(6,9%) больных: ТЭЛА явилась причиной летального исхода у 2 пациентов, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность у 2, прогрессирование основного заболевания у 3 пациентов.
По тяжести сопутствующей патологии в хирургическом лечении было отказано 27(28%) больным. Местная распространенность опухоли и наличие отдаленных метастазов явились причиной отказа от операции у 47(50%) больных. Еще 20(21,3%) больных отказались от дальнейшего обследования и лечения.
После выписки из стационара 32% (n-30) больных получали различные схемы химиотерапевтического лечения по месту проживания.
Среди сопутствующих заболеваний, не позволивших провести специфическое противоопухолевое лечение были: стенокардия напряжения-20(74%) больных, нарушение сердечного ритма-20(74%) больных, хроническая сердечная недостаточность-13(48%) больных, артериальная гипертензия-19(70%) больных, дыхательняа недостаточность-15(55,6%) больных, хроническая печеночная и почечная недостаточность-2(7,5%) больных, а так же наличие в анамнезе инфаркта миокарда-9(33,3%) и ОНМК -3(11,1%) больных.
В связи с увеличением продолжительности жизни населения доля больных преклонного возраста среди заболевших раком желудка имеет тенденцию к постоянному росту. Отражением чего является увеличение (в 2,3 раза) числа больных старческого возраста, госпитализированных в торако-абдоминальный отдел «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» в период 2000-2010 гг. по сравнению с предыдущим десятилетием (131пациент в период 1990-2001 гг. и 302 пациента в период 2001-2010гг). Исследуя клинико-морфологическую характеристику рака желудка у пациентов старческого возраста и более молодых пациентов, можно отметить ряд особенностей.
Как правило, пациентов преклонного возраста сопровождают различные хронические заболевания, которые своими клиническими проявлениями скрывают начало «новой болезни». Как итог, только у 11,3% больных старческого возраста опухоль локализовалась в пределах слизистой оболочки желудка (Т1), тогда как распространение на соседние структуры (T4) отмечено уже у 16,7% геронтологических больных. Более чем у половины пациентов выявлены регионарные лимфогенные метастазы, однако поражение 15 и более лимфатических узлов (N3) определись только у 2,8%.
Наиболее часто опухоль локализовалась в дистальном отделе желудка, на долю которого приходится 40,8% случаев, в контрольной группе 29,4%. Увеличение частоты экзофитного характера роста (до 40,5%) и снижение, соответственно инфильтративного (до 59,3%), также характерно для больных старческого возраста по сравнению с более молодыми пациентами. При исследовании раннего рака желудка у этой категории больных отмечается превалирование экзофитного и приподнятого типа рака (Type I, IIа, IIb) - 55,2% над вдавленными и изъязвленными типами раннего рака желудка (Type IIс, IIа+IIс, III) -44,8%. Преобладающим гистологическим типом раннего рака желудка является высоко-и умереннодифференцированная аденокарцинома диагностированная у 73% больных. На низкодифференцированную аденокарциному и перстневидноклеточный рак приходится 27% больных. При местно распространенном раке желудка процент высоко-и умереннодифференцированного рака уменьшается и составил уже 48% случаев. Таким образом, рак желудка у пациентов старшей возрастной группы в начале заболевания определяется как высокодифференцированная аденокарцинома и только со временем переходит в низкодифференцированную опухоль. У пациентов моложе 75 лет, как при раннем, так и при распространенном раке желудка низко дифференцированные типы опухоли встречаются чаще, чем в старшей возрастной группе (57 % против 40%).
Следует так же отметить более высокую частоту первично множественного РЖ основной группе пациентов 11,2% против 0,8% в контрольной группе.
Осложненное течение основного заболевания наблюдалось у 54,5% в исследуемой группе и 39,8% в контрольной группе больных. Большее количество больных раком дистального отдела желудка, объясняет высокую частоту развития пилоростеноза в основной группе пациентов.
Для выбора метода лечения пациента, особенно старческого возраста большое значение имеет оценка выраженности сопутствующей патологии. В нашем исследование сопутствующие заболевания выявлены у 91,3% больных старческого возраста и у 62,4% контрольной группы. У больных 80 лет и старше частота сопутствующей патологии продолжала увеличиваться и достигает 96,7%. Важно отметить, что сопутствующая патология у больных преклонного возраста в первую очередь представлена тяжелыми заболеваниями как: нарушение сердечного ритма, хроническая сердечная, печеночная и дыхательная недостаточности, сахарный диабет, а также наличие инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. И как итог на момент операции 82,5% больных имели некомпенсированные системные заболевания (ASA III-IV), что почти в два раза (значительно) больше, чем у более молодых пациентов – 47%.
На современном этапе, по мнению большинства хирургов сам по себе возраст не является противопоказанием к операции, но при этом необходимо учитывать функциональное состояние организма.
Из 433 больных старческого возраста госпитализированных в торако-абдоминальный отдел «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» хирургическое лечение выполнено 286(66%) больным. Среди них 70,3% оперированы радикально, у 19,6% выполнено паллиативное вмешательство, и у 10,1% операция носила эксплоративный или симптоматический характер. Срединная лапаротомия являлась стандартным доступом при локализации опухолевого процесса в пределах желудка. Несмотря на распространение опухолевой инфильтрации на пищевод, у пациентов старческого возраста большинство хирургов из-за плохого функционального состояния, стремились выполнить оперативное вмешательство чрезбрюшинным доступом. Комбинированный абдомино-торакальный доступ слева был применен лишь у 24,6% больных старшей возрастной группы и в 66% случаев в контрольной группе.
При выборе объема оперативного вмешательства у больных старческого возраста в отличие от больных контрольной группы, чаще отдавалось предпочтение менее травматичной резекции желудка (44,8% против 31,7%), чем гастрэктомии (42,3% против 59%). Доля пациентов с СПРЖ составила-10,1% (n-29), СДРЖ-33,3% (n-95), и у 1,4% (n-4) больных выполнили клиновидную резекцию желудка. Операции носили радикальный характер у 82,7%, 88,4% и у 100% больных, соответственно. Гастрэктомия, хоть и выполнялась реже, чем в контрольной группе (42,3% против 59%) все же оставалась основным видом операции у больных старческого возраста. Только у 68,6% больных геронтологического возраста операция выполнена радикально. Пациенты с экстирпацией оставшейся части желудка составили 2,8% от всех хирургически леченных больных старше 74 лет.
Непосредственные результаты лечения после комбинированного хирургического вмешательства
Нерадикальная субтотальная проксимальная резекция желудка выполнена у 17,2% больных старческого возраста, во всех случаях резидуальная опухоль определялась только по линии резекции (R1). В контрольной группе опухолевые клетки по линии резекции без признаков отдаленного метастазирования (R1) выявлены у 5% больных. Паллиативная (R2) ПРЖ с оставлением отдаленных метастазов была выполнена только двум пациентам контрольной группы.
Подавляющее большинство пациентов как основной и контрольной группы имели осложненное течение РЖ (62% и 75%) и сопутствующую патологию (86,2% и 70%). Как итог, на момент операции 79,3% больных старше 75 лет и 65% пациентов контрольной группы имели некомпенсированные системные заболевания (ASA III-IV).
У 86,2% больных основной группы субтотальная проксимальная резекция желудка выполнена из чрезбрюшинного лапаротомного доступа (из которых 69% больных абдомино-медиастинально), доля пациентов с комбинированным торако-лапаротомным доступом составила 13,8% соответственно. Напротив, в контрольной группе 65% операций проведено через комбинированный торако-лапаротомный доступ и только 35% чрезбрюшинно.
Стандартная D2 лимфодиссекция была основной в обеих группах, но при этом в 1,3 раза чаще выполнена у пациентов моложе 75 лет (62,5% против 83,3% соответственно) Соответственно ограниченная D1-1.5 лимфодиссекция применена у 37,5% больных преклонного возраста и только у 16,7% пациентов контрольной группы. Среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 19 и 28 в основной и контрольной группе, соответственно.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 58,6 и 62,5 % больных основной и контрольной групп. Частота метастазирования рN1 в основной группе составила 82,4%, pN2-17.6%, pN3-0%, в контрольной группе 64%, 24%, 12% соответственно.
В основной группе удалось отступить от края опухоли на 1см меньше по сравнению с контрольной группой, как в проксимальном, так и дистальном направлении.
Спленэктомия сопровождала операцию у большинства пациентов старческого возраста (51,7%), тогда как в контрольной группе только у трети больных. Однако, необходимо отметить, что 40% больных младше 75 лет получили спленосохранную операцию с диссекцией 10 группы лимфатических узлов, в то время как в основной группе этот тип операции выполнен лишь у 7% больных. Продолжительность СПРЖ в основной группе составила в среднем 220 минут, что на 40 минут меньше, чем в контрольной - 240 минут, соответственно
Субтотальная дистальная резекция желудка (СДРЖ) выполнена 95(33,2%) пациентам старческого возраста и 136(24,6%) больным контрольной группы, из которых опухоль удалена радикально у 88,4% и 92,6% больных, соответственно (таблица №13). Паллиативной субтотальной дистальной резекции желудка подверглись 11,6% и 7,3% больных основной и контрольной групп, при этом R1 операция выполнена у 5,3% и 2,9%, R2 у 6,3% и 4,4% пациентов, соответственно. Поводом к выполнению паллиативного вмешательства (R2) у 4 и 3 пациентов послужили суб и декомпенсированный стеноз, у 2 и 1 пациента кровотечение из опухоли.
Осложненное течение рака желудка имели 61% пациентов старческого возраста, что в 2 раза больше, чем у больных в контрольной группе (30,1%). При оценке функционально-физиологического состояния, на момент операции 82,1% больных 75 лет и старше имели некомпенсированные системные заболевания (ASA III-IV), в группе пациентов моложе 75 лет таковых было только 41,9%.
В подавляющем большинстве случаев в основной и контрольной группе опухоль локализовалась в нижней трети желудка (87,4% и 88,2%). Распространение рака на среднюю треть желудка наблюдалось в основной группе и в контрольной группе у 12,6% и 11,8%.
В исследуемой группе расстояние от опухоли до проксимальной и дистальной линии резекции было на 0,6см и 1,2см меньше чем в контрольной группе. Субтотальная дистальная резекция желудка с D1-1,5 лимфодиссекцией была основным методом лечения пациентов преклонного возраста (58,3%), тогда, как в контрольной группе чаще выполнялась стандартная D2 лимфодиссекция (64,3%). Среднее количество удаленных лимфатических узлов в основной и контрольной группе составило 19,7 и 22,4 соответственно. Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 43,1% и 34,5% больных основной и контрольной группы. Поражение лимфатических узлов рN1, pN2, pN3 наблюдались в 78,2%, 17% 4,8% и 72,3%, 19,1%, 8,6% соответственно.
Отдаленные результаты симптоматического эндоскопического лечения рака желудка у больных старческого возраста
Оценка непосредственных результатов радикальной гастрэктомии и резекции желудка, в зависимости от объема лимфодиссекции показала, что у пациентов старческого возраста стандартная D2 лимфодиссекция приводит к незначительному увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с контрольной группой (43,5% против 33,1%), однако различия статистически не достоверны (p 0.05). При этом умерших в основной группе не было, а в контрольной группе летальность составила 3%. Различий в частоте осложнений и летальности после ограниченной D1-1,5 лимфодиссекции в основной и контрольной группах не выявлено (31,2% и 3,2% против 28% и 2,8%).
Выполнение спленэктомии в процессе D2 гастрэктомии у больных обеих групп увеличило число послеоперационных осложнений по сравнению со спленосохранной D2 лимфодиссекцией (51% против 37.4% и 43.1% против 23.8%). Летальные исходы наблюдались только в контрольной группе, так после спленосохранной гастрэктомии умер только один пациент , а после гастро-спленэктомии шестеро не перенесли операцию.
Послеоперационный период у 46(52,9%) из 87 пациентов 75 лет и старше, подвергшихся комбинированному хирургическому лечению, сопровождался развитием осложнений, которые в двух (2,8%) случаях привели к смертельному исходу. В контрольной группе таковых было 92(42,4%) пациента, с летальным исходом у 8(3,7%).
Частота развития терапевтических осложнений у радикально оперированных пациентов старческого возраста превалировала над хирургическими (31,8% и 20,4%), в то время как в контрольной группе они встречаются одинаково часто (20,1% и 20,1%). Соответственно, развитие послеоперационных терапевтических осложнений наблюдалось чаще у пациентов основной группы, чем у больных моложе 75 лет (31,8% против 20,1%, соответственно) (таблица № 30).
Послеоперационное течение у больных старческого возраста в сравнении с пациентами контрольной группы чаще осложнялось следующими заболеваниями: пневмония (16,9% против 13,1%), плеврит (14,9% против 6,6%), дыхательная недостаточность (11,4% против 3,8%), нарушение сердечного ритма (6,5% против 1,1%), острая сердечнососудистая недостаточность (4,0% против 1,1%), острая почечная недостаточность (2,0% против 0,7%), тромбоз периферических вен (4,0% против 1,1%), энцефалопатия (4,0% против 1,4%), прочие осложнения (5% против 2,7%).
Хирургические осложнения развивались в исследуемых группах с одинаковой частотой 20,4% и 20,1%, соответственно (таблица №30). Но, в группе больных 75 лет и старше чаще, чем в контрольной группе встречались: панкреатит (7,5% против 5,2%), панкреатический свищ (1,5% против 0,5%), кишечная непроходимость (2,5% против 1,6%), лимфорея (1,5% против 0,9%), сепсис (3,5% против 1,5%). Частота развития несостоятельности швов анастомоза (0,5% против 0,9%), абсцесса брюшной полости (3,5% против 4,1%), панкреонекроза (0,5% против 0,9%), кровотечения (2,5% против 2,3%) и анастомозита (2,2% против 1,8%) практически не различалась в группах. Вместе с тем в контрольной группе чаще наблюдались: перфорация кишки вне зоны анастомоза (0,5% против 1,5%), перитонит (0,5% против 1,8%), кишечный свищ (0% против 1,8%), эвентрация (0% против 0,7%), нагноение послеоперационной раны (1% против 4,1%). Послеоперационные осложнения у 7 пациентов основной и у 27 контрольной группы потребовали выполнения повторных операций, что составило 3,5% и 6,1%, соответственно.
Летальность после радикальных операций. Среди радикально леченных больных старческого возраста осложнения приведшие к летальным исходам развились у 3 больных, это были: острая печеночная недостаточность (n-1) после D1 гастрэктомии, кровотечение в плевральную полость (n-1) вследствие травмы подключичной вены при ее катетеризации у пациента с D1 гастрэктомией, сплено и холецистэктомией, перфорация поперечно ободочной кишки (n-1) после экстирпации оставшейся части желудка, спленэктомии, дистальной резекции поджелудочной железы (таблица №31). В контрольной группе от осложнений после радикального оперативного лечения умерло 13 пациентов. Из них на долю «хирургических осложнений» пришлось 10 случаев, что составило 77%. Среди них чаще всего встречались гнойно-септические: панкреонекроз (n-2) после D2 гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы, несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза (n-1) после D2 гастрэктомии с резекцией поперечно-ободочной кишки, парапанкреотический абсцесс (n-1) после D2 гастрэктомии со спленэктомией, кишечный свищ (n-1) после СДРЖ с D2 лимфодиссекцией. Другими осложнениями были: острая спаечная высокая тонкокишечная непроходимость (n-2) после D1 гастрэктомии и СДРЖ с D2 лимфодиссекцией, острая язва с перфорацией стебля желудка (n-1) после СПРЖ с D1 лимфодиссекцией, ятрогенный дефект стенки холедоха (n-1) после СДРЖ с D2 лимфодиссекцией, спленэктомией, лимфорея (n-1) (более 1,5 литров в сутки) после D2 гастрэктомии со спленэктомией.
