Введение к работе
Актуальность работы. Рак желудка занимает первое место по частоте среди опухолей пищеварительного тракта (Н. П. Напалков, 1980; В. В. Двойрин и соавт., 1988). О низкой эффективности его лечения свидетельствуют обобщенные материалы Д. П. Берез-кипа п соавт., 1989, согласно которым 5-летняя выживаемость от всех госпитализированных составила в СССР 11% (1974—1980 г.г.). В европейских странах и США, по данным национальных канцер-регистров, результаты оказались тождественны: в Норвегии—10% (1966—1975 г.г.), в Финляндии —7% (1954—1974 г.г.), в США — 9% (1950—1959 г.г., 1967—1973 г.г.).
Заметное снижение смертности от рака желудка достигнуто в Японии: с 60 в 1965 году до 40 в 1981 году на 100000 населения (F. Тапаса и соавт., 1987). При этом снижение смертности в 53,9% произошло ввиду снижения заболеваемости, в 30,1% в связи с успехами в диагностике и лечении ранних форм, в 16% —благодаря достижениям в лечении распространенного рака желудка.
В нашей стране, несмотря на внедрение фнброгастроскопии, не удалось добиться повсеместного улучшения ранней диагностики. Большинство пациентов (92—97%) госпитализируются в III—IV стадии (А. А. Клименков и соавт., 1979; В. П. Летягин и соавт., 1980; В. Л. Ганул, 1982; А. В. Власов, 1990). Низкая операбель-ность, наряду с мерами, направленными на своевременную диагностику, потребовала разработки и внедрения комбинированных операций в случае перехода опухоли на соседние органы (Е. Л. Берегов, 1957; П. Н. Напалков и соавт., 1979; М. И. Давыдов, 1980; В. И. Чиссов и соавт., 1981; Р. М. Тазнев, 1982). В практическом отношении является важным повышение эффективности подобных вмешательств.
Принцип необходимости удаления лимфатических коллекторов I и II этапа метастазпровання по А. В. Мельникову при радикальных операциях по поводу рака желудка сыграл положительную роль в стандартизации оперативных вмешательств. В отдельных клиниках радикальные операции дополнялись удалением различных групп париетальных лимфатических узлов (А. С. Лурье, 1968;
I
П. А. Знмненко, 1973; S. Majima и соавт., 1969; М. Mine и соавт.. 1970).
Позднее при радикальном лечении рака желудка была осуществлена чревно-брыжеечная лимфаденэктомия (S. Tagliocosso, 1971). Ее целесообразность обосновывалась наличием многочисленных связей левых желудочных, селезеночных и печеночных лимфатических узлов с брыжеечными и тем, что обе эти группы дренируются парааортальнымн лимфатическими узлами. Радикальной операцией стала считаться резекция желудка с гистологически доказанным отсутствием пораження опухолью краев удаленного органа и с полной лимфаденэктомнеп (J. Soga и соавт., 1979).
Пересмотру рутинных методик оперативного лечения способствуют результаты анатомических исследовании, расширяющие представление о лимфообращении желудка (М. Р. Сашш и соавт., 1980, 1982; О. Г. Цой, 1980, 1984). В 1980 году R. Sarrazin и соавт., установили, что имеются лимфатические связи между чревными и парааортальнымн лимфатическими узлами, с одной стороны, и левыми надпочечными лимфатическими узлами, лежащими у ворот левой почки, — с другой. Эти новые анатомические факты требуют клинического осмысления.
Внедрение расширенных операций сдерживается отчасти тем, что техника их остается мало разработанной. Выделение забрю-шинных лимфатических узлов, особенно пораженных метастазами, сопровождается реальной опасностью повреждения желчных протоков, воротной вены, чревного ствола и его ветвей. Вместе с тем данные о синтоппи указанных анатомических образований, несмотря на актуальность вопроса, освещены в литературе недостаточно. Не исследовано, в пределах каких фасцналыю-клетчаточных пространств, имеющих отношение к метастазированию рака желудка, придется действовать хирургу, вставшему перед необходимостью выполнения расширенной лнмфаденэктомин.
При комбинированных и расширенных гастрэктомпях возніь каюг предпосылки для более частого развития послеоперационных осложнений, в частности таких, как несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (К. М. Лнсицин и соавт., 1978; В. В. Мар-тышок и соавт., 1985). Поэтому оправдан поиск мер, направленных на уменьшение этой опасности.
Далек от разрешения вопрос о показаниях к удалению париетальных групп лимфатических узлов при раке желудка.
Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения распространенного рака желудка путем: разработки методологических основ расширенных и комбинированных операций; их топографо-анатомического обоснования; выработки мер, направленных на профилактику и лечение послеоперационных осложнений.
Задачи исследования.
-
Дать клшшко-морфологнческое обоснование понятия «распространенный рак желудка».
-
Исследовать фасцпалыю-клетчаточные пространства, имеющие отношение к регионарному метастазированию рака желудка.
-
Разработать технику расширенной лимфаденэктомии с учетом выявленных особенностей лимфогенного метастазирования рака желудка.
-
Разработать технику комбинированной резекции соседних с желудком органов, предложить меры по профилактике и лечению послеоперационных осложнений.
-
Разработать способ, повышающий надежность пищеводно-кшнечного анастомоза.
-
Изучить эффективность предлагаемых методик оперативного лечения распространенного рака желудка, выработать показания и противопоказания к ним.
Научная новизна. Впервые в отечественной и мировой литературе выделены и описаны 5 фасцнально-клетчаточных пространств, в пределах которых осуществляется регионарное метастазирование рака желудка: печеночно-крючковпдное, селезеночно-крючковид-ное, селезеночное, парааорталыюе и левое почечно-аортальное. Проведенное исследование позволило сформулировать концепцию хирургического лечения распространенного рака желудка. Разработаны новые варианты расширенных и комбинированных операций, позволяющие при необходимости удалять лимфатические узлы из всех фасциалыю-клетчаточных пространств, имеющих отношение к регионарному метастазированию рака желудка. Изучены ближайшие и отдаленные результаты предлагаемых оперативных вмешательств, а так же осложнения, что впервые позволило определить показания п противопоказания к выполнению расширенной лимфаденэктомии при раке желудка.
Практическая ценность работы. Разработана техника расширенной лимфаденэктомии с указанием четких топографо-анатомичес-ких ориентиров, позволяющая выполнять радикальные операции больным распространенным раком желудка, в том числе, имеющим метдстазы в париетальных группах лимфатических узлов. Предлагаемая методика лимфаденэктомии не повышает существенно риск операции, при этом результаты лечения улучшаются.
Разработаны рациональные способы комбинированной резекции соседних с желудком органов, в том числе метод расширенной гастрэктомии с резекцией панкреато-дуоденального комплекса. Рас" ширение радикализма сочеталось с применением мероприятий по профилактике осложнений. Предложена методика формирования тонкокишечной муфты, которая позволяет укрыть линию пнщевод-но-кншечного анастомоза и тем самым повысить его надежность.
В результате работы установлены показания к применению оперативных вмешательств различного объема при распространенном раке желудка в зависимости от его клшшко-морфологических особенностей.
Положения, выдвигаемые на защиту:
-
Термин «распространенный рак желудка» не совпадает с термином «местнораспространенный рак», к которому часто прибегают в литературе, а значительно шире последнего и включает в себя следующие элементы схемы ВОЗ: местное распространение новообразования, опухоль с вовлечением регионарных лимфатических узлов, местное распространение опухоли с вовлечением регионарных лимфатических узлов.
-
Регионарное метастазирование рака желудка осуществляется в пределах 5 фасциально-клетчаточных пространств: печеночно-крючковидного, селезепочно-крючковидного, парааорталыюго, селезеночного и левого почечно-аортального. Разработанные варианты расширенных операций позволяют при необходимости удалять лимфатические узлы из всех указанных фасциально-клетчаточных пространств.
-
Распространенный рак желудка часто осложняется анемией, стенозированием, интоксикацией и кахексией, что является противопоказанием к проведению химио- и лучевой терапии. К тому же опухоли желудка нередко распространяются на соседние органы. Поэтому основным методом лечения в операбельных случаях является комбинированная и расширенная резекция либо гастрэкто-мия. Проводимая при этом реконструкция пищеварительного тракта обеспечивает восстановление естественного пассажа пищи.
-
При комбинированных и расширенных гастрэктомиях классический метод наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Са-пожкову-Юдину, с целью повышения надежности, целесообразно дополнять формированием серо-серозной муфты из стенки приводящего и отводящего колена тонкой кишки.
-
Распространение рака желудка на парааортальные, печеночные, верхнебрыжеечные и другие группы париетальных лимфатических узлов не должно служить причиной отказа от радикальной операции. Предлагаемая методика расширенных и комбинированных операций позволяет стандартизировать технику лимфа-денэктомни и не повышает существенно риск операции.
-
У больных раком желудка с гистологически доказанными метастазами в забрюшинные лимфатические узлы после операций с расширенной лимфаденэктомией возможны благоприятные отдаленные результаты.
Реализация работы и апробация. Разработанные методики операций внедрены в практику Иркутского областного онкологическо-
о диспансера, Иркутской ордена «Знак Почета» областной кли-іическоії больницы, Братского городского онкологического днспан-ера.
При выполнении работы сделано 5 рационализаторских предло-кений. Результаты исследований использованы при подготовке (в :оавторстве с Э. Г. Цейликманом) методических рекомендаций сформирование пищеводпо-кишечного анастомоза при гастрэкто-/1ИП» (1989), утвержденных МЗ РСФСР и методических рекомеи-іаций «Расширенные операции при распространенном раке же-іудка» (1990), утвержденных МЗ СССР.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании <урса онкологии и проблемной комиссии Иркутского медицинского шститута «Разработка и совершенствование хирургических мето-цэв лечения заболеваний внутренних органов» (13 марта 1991 го-іа).
Основные положения диссертации доложены на заседаниях хирургического и онкологического научных обществ (Иркутск, 1986, 1991); на заседаниях проблемной комиссии ТНЦ АМН СССР (Кемерово, 1986; Томск, 1988); па конференции Иркутского.мединститута (1987); на III Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Цопу, 1986); на IV Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986); па Всесоюзном симпозиуме (Иркутск, 1990); на Всероссийских конференциях (Томск, 1989; Казань, 1991); на Всесоюзных конференциях (Челябинск, 1988; Томск, 1991).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 33 работы, из них 25 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 202 стр. машинописного текста, содержит 20 таблиц, 10 рисунков.
