Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Рак желудка стабильно удерживает одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности, несмотря на наметившуюся в конце прошлого столетия тенденцию к снижению его возникновения (Давыдов М.И.,2000).
В Российской Федерации отмечается наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе - более 50 тыс. регистрируемых новых случаев заболевания в год. Иллюзорными остаются надежды на диагностику этого заболевания в ранних стадиях, 60-90% больных выявляются в III-IV стадиях заболевания (Чиссов В.И. исоавт.,1998; 2003)'
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении, лучевой и адьювантнои химиогормонотерапии прогноз в отношении рака желудка, особенно распространенных его форм, (остается неутешительным (Maehara Y.,2000).
Хирургическая операция остается ведущим методом в радикальном лечении опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющем надеяться на выздоровление (Давыдов М.И., 2001).
Для рака желудка одним из более важных прогностических критериев является' поражение регионарных лимфатических узлов метастазами (Черноусое А.Ф., Поликарпов САД997; 2000; Adachi Y., KamakuraT. 1994).
Больше половины больных после радикальных операций погибают в ближайшие годы в основном в результате локо-регионарных рецидивов, частота которых достигает 30-50% случаев (Ахметзянов Ф.Ш., 2003).
В последнее время сколь-нибудь оптимистические прогнозы
связываются с внедрением в практику принципиальной лимфодиссекции,
сопровождающейся удалением пораженного органа и зон регионарного
метастазирования (Давыдов М.И.,2000; Soga J. et al. 1979, 1988; Maruyama К.
et al. 1987; 1989). В связи Ь иОО!1«ийанАЛ!ф»1т(рикяты попытки
КН&ЛНОТЕКА j
! - . ш
стандартизировать и расширить объем лимфодиссекции за счет удаления забрюпшнных парааортальных лимфоузлов. Именно такие оперативные вмешательства принято относить в настоящее время к категории расширенных - D3 (Черноусое А.Ф.,1994; Чиссов В.И.,1996; Давыдов М.И., 2001; Yonemura Y.,1991; Ohta Y.,1998, Gretschel S. et al, 2003).
Вместе с тем часть хирургов достаточно сдержано относится к лимфодиссекции считая, что эта процедура увеличивает риск операции, не всегда улучшая отдаленные результаты (Bonnencamp Л., 1997; Wanebo HJ., 1993). Таким образом, место расширенных операций при раке желудка до сих пор окончательно не определено (Щепотин И.Б, СР. Эванс, 2000). На современном этапе не до конца отработана методология выполнения расширенной парааортальной лимфодиссекции, а так же не выработаны четкие показания к ее применению (Давыдов М.И., 2001; Sano Т., Sasako М.,2001).
Целью проведенного исследования явилось улучшение стадирования и результатов хирургического лечения рака желудка посредством радикальной расширенной перигастральной лимфодиссекции.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Изучить частоту и характер лимфометастазирования рака желудка в зависимости от локализации и параметров первичной опухоли.
Сформулировать показания к радикальной расширенной лимфодиссекции (степень радикальности - D3).
Внедрить радикальную расширенную лимфодиссекцию, оптимизировать ее рациональный объем и технические приемы.
Изучить непосредственные результаты радикальных расширенных резекций желудка и гастрэктомий и выработать рекомендации по ведению больных в раннем послеоперационном периоде.
Проанализировать выживаемость пациентов после радикальных расширенных вмешательств в отдалённом периоде и сформулировать критерии клинического радикализма расширенной лимфодиссекции.
Научная новизна работы.
Впервые на достаточном материале, обобщающем опыт радикальных расширенных операций, проведенных на базе одного лечебного учреждения, уточнены пути и направления регионарного лимфометастазирования при раке желудка различной локализации. Разработаны и предложены показания к хирургическому лечению больных раком желудка с расширенной парааортальной лимфодиссекцией. Проанализированы непосредственные результаты радикальных расширенных операций и доказано достоверное улучшение стадирования и отдаленных результатов при операциях данного объема.
Практическая значимость работы.
Предложен модифицированный левосторонний
абдоминоторакальный доступ при опухолях, локализующихся в юкстакардиальном отделе. Определен объем целесообразной парааортальной лимфодиссекции в зависимости от локализации первичной опухоли. Оптимизирована методика и показаны эффективные и безопасные приёмы выполнения расширенной D3 лимфодиссекции. Выработана тактика ведения больных после расширенных операций с парааортальной лимфодиссекцией в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения, сформулированные в исследовании, и практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г. Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
Применение расширенных операций не влияет на рост послеоперационных осложнений и летальности, позволяет более корректно
производить стадирование заболевания и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с регионарными лимфометастазами.
Лучшие отдаленные результаты достигаются при клинически радикальной лимфодиссекции, когда ее объем превышает степень лимфометастазирования.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обществе хирургов (апрель, 2003). Апробация диссертации состоялась 2 апреля 2004г. на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней ФУВ, курса онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объем и структура диссертации..
