Введение к работе
Материалом для изучения процессов реабилитации и паллиатив-л терапии послужили исследования данных у 500 онкологических іьньїх, находившихся на стационарном и поликлиническом лече-и с 1989 по 1994 гг. в Институте Онкологии Молдовы по поводу опу-іей основных локализаций.
Группа больных с далеко запущенными стадиями опухолевого эцесса (паллиативная группа — N 1) состояла из 138 больных (100 нщин и 38 мужчин), большая часть из которых получила специ-ческое лечение (хирургическая операция, радиотерапия, химио-апия).
Группа радикально леченных онкологических больных (N 2) со-яла из 362 больных (261 женщина и 101 мужчина), которым произ-;илось радикальное лечение и в дальнейшем осуществлялась ком-
плексная реабилитация. Всего женщин было 361, что составило 72,] мужчин — 138 (27,8%), причем служащие составили 227 (45,49%), кс хозники 84 (16,83%).
В зависимости от образования больные распределялись следу щим образом: средне-специальное —187 (37,55%), среднее —141 (28,ЗГ начальное —127 (25,5%).
В зависимости от должности больные распределялисьследующі образом: рядовые 434 (87,32%), руководящие должности — у 63 6oj ных, что составляло 12,68%. Торакальные, маммологические, гинеї логические, гастрологическиебольные составили 97(19,4%); 176(35,2 125 (25%); 102 (20,4%) соответственно.
Стадийность опухолевого процесса составляла: I стадия — (13,43%), II стадия - 304 (60,92%), III стадия 100 (20,04%), IV стадия (5,61%). Стадийность опухолевого процесса была скоординирован системе TNM по каждому профилю больных.
Из сопутствующих заболеваний в наибольшей степени опреде.1 ли заболевания сердечно-сосудистой системы, что составило 137 и 27,73%. В 36,02% (173 больных) ассоциативные заболевания отсутст вали. 173 больных (34,67%) получили хирургическое лечение, лучеі получили 129(25,85%), остальные различные методы комбиниров; ного лечения.
В интегральной оценке психо-социального и сомато-функщ нального состояния онкологического больного мы использовали кс пьютеризованный скрининг, включающий программный анализ 157 показателям.
Приведенные данные свидетельствуют, что группы исследуем больных различались по возрастно-половому составу и социа. но-профессиональнымкритериям,особенностям проведенного ле ния и клинико-трудовому прогнозу. Все это предопределяло так' ку и методику комплексной реабилитации и паллиативного лечен и естественно, окончательные исходы медицинской и социально-т] довой реабилитации с одной стороны, и качество жизни с другое комплексе реабилитации применялись различные способы лечен центральная и периферическая электроимпульсная терапия, мап то— и лазеротерапия, лазеромагнитная терапия, а также апроби ванные методы, разработанные нами (Цыбырнэ Г. А., КамышовЯ. Мереуцэ И. Е. 1988,1989,1990)аэроионно-оптической терапии селек рованной в инфракрасном диапазоне, магнито-аэроионной терап в запатентованных нами аппаратах Меркурі, Меркур2, АМАТ-01 ( торская справка N 930020 от 17.03.93 г., патент N 394/04 от 22.08.94).
Предложенный нами комбинированный способ лечения онко гических больных, подразумевал введение внутриполостногоэле рода — вагинальный «Магнитотрон 2» до касания мягких ткане
тановки на проекцию культи шейки матки, культи влагалища, при-ітков матки, (в зоне послеоперационного рубца) головки-индукто-[ магнито-аэроионного аппарата АМАТ-01. Магнитная индукция і рабочей поверхности «Магнитотрона-2» 45±10 мТл, а на рабочей жерхности головки-индуктора 20 мТл. При потоке отрицательных роионов в пределах 20-50 мкА.
В комплексе лечения применялись и дополнительные способы ре-илитации, такие как тиаминизация,детоксикация(энтеросорбция, стероинтестинальная и ренальная электродетоксикация), иммуно-имуляция, гипербарическая оксигенация, различные схемы про-кционного медикаментозного лечения.
Для каждой группы профильных больных применялись опреде-нные методы:
—у маммологических больных,—магнитотерапия, лазеротерапия, гнито-лазерная терапия, иглорефлексотерапия, магнито-аэроион-я терапия, комплексная реабилитация, включающая психотера-
ю, магнито-аэроионную терапию, детоксикацию, тиаминизацию 1ФИ, массаж.
у пульмонологических больных — магнито-терапия, магнито-эапия в комбинации с центральной электронейростимуляцией, ла-ютерапия + магнитоаэроионная терапия и комплексное лечение психотерапия, центральная и периферическая электронейрости-ляция,магнито-лазерно-аэроионную терапию, детоксикацию, ГБО іедикаментозное средство (бронхолитин, отхаркивающие, тиамин).
у гинекологических больных — магнитотерапия, магнитоаэро-нная терапия, магнитолазерная терапия в комбинации с медика-нтозными средствами, комбинированный способ— магнито-аэро-кная терапия в комбинации с интравагинальной магнитной ин-кцией на аппарате «Магнитотрон-2» и тиамин, комплексная реа-нитация — психо-терапия, магнито-лазерная терапия с аэроион-л аппликацией, лекарственные протекторы, детоксикация.
—у гастрологических больных — магнитотерапия, лазеротерапия, гнито-лазерная терапия, магнито-аэроионная аппликация, комп-хная реабилитация, включающая психотерапию, центральную и жферическую электростимуляцию, магнито-лазероаэроионную апию, детоксикацию, ГБО и медикаментозные средства (Тиамин, % С). С целью интегральной оценки проводимой реабилитации и їлиативной помощи нами использована шкала Карновского, элек-інейромиографические исследования, определение иммунологи-когостатуса, биохимические исследования крови (глюкоза,били-ин, общий белок, албумин), а также эзофагогастроскопическое ис-дование, биоэнергетические методы тестирования, эргокинетиче-[й интегральный анализ, математические модели оценки эффек-
тивности проведенного лечения, расчеты алгоритма воздействия. Для выведения интегрального критерия качества жизни онкол гического больного нами использован кластерный анализ. После пр ведения пошагового дискриминантного анализа путем линейнь комбинаций переменных (классификационные функции) постро ны модальные правила уровней качества жизни.
В работе сделана попытка обосновать с точки зрения организаци менеджмента, реабилитацию онкологических больных, леченных і радикальной программе и организацию паллиативной помощи больных с запущенным опухолевым процессом в масштабах Респу лики Молдова. Выведен алго— ритм управления системой лече но-реабилитационного и паллиативного обслуживания онкологи1 ских больных в регионе, после чего обоснована актуальность и нес ходимость создания специализированных служб, определена их и фраструктура.
В работе раскрыты вопросы практической деятельности служ( реабилитации у онкологических больных в Молдове, определеї средства и ресурсы, необходимые для этого. С точки зрения орган зации мы очерчиваем следующие звенья: стационар, поликлини (дневной стационар), Специализированный Реабилитационні Центр (для всей Молдовы), санаторно-курортные учреждения, і машний сектор. Все перечисленные слагаемые должны иметь по і шему мнению обратную связь с звеньями ОНКО — ВТЭК-а. Поел* ний связан с поликлиникой, где осуществляется на базе междиецг линарного центра, в дневном стационаре (10-12 коек), практическ работа по реабилитации основного потока онкологических больні
В комплексе онкологической помощи в городских и райони центрах республики начали создаваться помимо кабинета онколе кабинет восстановительного лечения (реабилитации) онкологи' ских больных. Установились основные задачи такой службы:
оказание консультативной помощи и проведение восстаної тельного лечения больным злокачественными новообразования после радикального лечения.
обеспечение своевременного начала и непрерывности, преем венности и этапности в организации и осуществления программы абилитации.
—дифференцированно-индивидуальный подход использованн методов и средств реабилитации у различных больных.
В соответствии с поставленными задачами кабинет организуе осуществляет:
—составление индивидуальной амбулаторной программы восста-эвительного лечения.
проведение реабилитации с учетом методических рекомендций нститута Онкологии.
привлечение для консультаций смежных специалистов.
применение методов функциональной и лабораторной диагно-ики, рентгенологического, ультразвукового исследований для не-эерывного контроля за состоянием больных.
Организацию восстановительного лечения мы рассматриваем как ільнейший этап совершенствования специализированной онколо-іческой медицинской помощи. Значимость этого вида помощи обус->влена как экономическими, так и социально-медицинскими факірами.
В Республике Молдова первый специализированный центр повос-ановительному лечению онкологических больных был создан в 1983 іду на базе отделения реабилитации Онкологического Института, абинеты восстановительного лечения функционируют в Яловен-:ой поликлинике, Окницкой ЦРБ, Фалештах, Калараше, городах Со->ки, Бельцы. Почин специалистов Молдовы был заимствован на Ук-іине, России, Прибалтике.
В работе сделаны попытки создания проектно-сметной докумен-ции по созданию в Молдове Республиканского реабилитационно-
центра для онкологических больных. Последний должен состоять і стационара на 100 коек (2 палатных отделения), физиотерапевти-ского отделения, гимнастического зала с плавательнымбассейном, иного отделения, отделения трудотерапии с оборудованием для юфессиональнго обучения и переквалификции, сектора функцио-ільной экспертизы и компьютерного моделирования.
В центре практически осуществляется начатое в отделениях ста-юнара восстановление физических и психических функций паци-тов, лечение разнообразной интеркурентной патологии (бронхи-ьная астма, диабет, постинфарктное состояние и др.).
Организация реабилитационного Центра позволяет сконцентри-івать все усилия для достижении максимального эффекта: сниже-ія уровня инвалидизации, догодичной и общей летальности, изменил не только количественных показателей длительности жизни ікологического больного, но и ее качественной характеристики.
Можно предположить, что наступило время, когда, излеченного ікологического больного можно рассматривать не только как большое клиническим выздоровлением, но и как личность, которая воз-ащается к прежнему социальному положению. Таким образом, ре-илитация онкологических больных становится неотъемлемой ча-ью социологического статуса населения и общегосударственной юграммы здоровья.
При Центре работает консультативно-отборочная комиссия, кс торая определяет психо-сомато-функциональное состояние больнс го, реабилитационную программу на всех этапах. Лечебно-реабилк тационная комиссия контролирует лечебный процесс и берет на а бя функции ВКК, работая в тесном контакте с ОНКО-ВТЭК-ом. Н современном этапе, восстановительное лечение в условиях высоко ос нащенного специализированного реабилитационного центра може позволить до 80% радикально-леченных онкологических больны вернуть к труду и активной жизни в семье и в обществе. Это реальн обосновывает ходатайство перед Министерством здоровья и Правр гельсгвом на строительство такого Центра в Молдове.
В работе представлена организационная структура санаторно-кз рортного этапа реабилитации онкологических больных.
С учетом ныне действующей специализации санаториев, наличи лечебной базы и квалификации медицинских кадров лечение онк( логических больных организовано в:
санаторий «Кодру» (с. Хыржаука, Кэлэрашский район), для р; дикально излеченных больных по поводу рака желудка.
санаторий «Золотая Нива» (курорт Сергеевка), для радикалі но-излеченных по поводу рака молочной железы.
санаторий им. С. Лазо (курорт Сергеевка) для больных, пері несших радикальное лечение на матке и придатках.
санаторий «Патрия» (курорт Сергеевка) для больных, перенеї ших радикальные операции на легких.
Постановлением СФНП Молдова «Об организации санаторно-к; рортного лечения онкологических больных» от 12 июля 1993 г. N ' предусмотрено ежегодное выделение 50 бесплатных путевок в сан; тории профсоюзов для работающих, страдающих онкологическим заболеваниями, через Институт Онкологии за счет средств Централ ного фонда социал ьного страхования. На основании материалов пре, ставленной работы действуют утвержденные Министерством зді ровья Республики Молдова Методические рекомендации «Санато] но-курортное лечение онкологических больных в Молдове».
Параллельно действует и автоматизированная компьютеризоваї ная информационная программа «Онкореабилитация» и «Информ ционно-Экспертный регистр».
В последние годы вопросы оказания паллиативной помощи оі кологическим больным, находящимся в терминальной стадии заб левания принимают все большую актуальность в республике (Таб. 1). Если в середине 80-х годов речь шла только об эффективной борь( с болью, то в настоящее время, по мере накопления опыта, вопрос ст вится значительно шире и проблема медицинского обеспечения умі рающим онкологическим больным обозначается как паллиативна
юмощь. Создание инфраструктуры оказания такой помощи в меди-:о-социальном аспекте в отдельных звеньях начато с создания спе-іиализированного центра паллиативного лечения в Институте Он-:ологии, кабинетах противоболевой помощи медицинских учрежде-[ий в городах и районах республики, реализации программы по ухо-;у на дому. Предпринята организация обществ «Домашний уход», Приходящиесиделки», «Обществодомашней поддержки».В респуб-ике создан Фонд помощи онкологическим больным «Palliative Care».
Ядром паллиативной помощи представляется специализирован-юе отделение паллиативной терапии, которое практически может ыполнять роль Паллиативного Центра в республике (утвержденный Іриказ МЗРМ N 3 от 10.01.94 г.). Соответственно этому, центр осущест-ляет работу при Институте Онкологии Молдовы, имея стационар \а 30-40 коек и дневную поликлиническую патронажную службу. На азе отделения осуществлено постоянное функционирование М стоического центра по противоболевой терапии онкологическим боль-[ым. Это координирует исследования, проведение мероприятий по азработке и внедрению унифицированных методов и программ про-ивоболевой терапии, оказания организационной помощи амбула-орным кабинетам противоболевой терапии в республиканских он-ологических диспансерах, городских и районных поликлиниках.
Уже сейчас методический центр проводит клинические исп лта-!ия новых лекарственных препаратов, разрешенных фармакологи-еским Комитетом, разрабатывает компьютеризованные программы о противоболевой терапии.
Особое место, по нашему мнению, в структуре паллиативной служ-ы имеют хосписы. Изучая особенности, специфику Республики Мол-ова, административно-территориальное деление, социальные аспек-ы, представилось целесообразным организация в республике 3 хос-исов в городах Кишинэу, Бэлць и Кахул.
Уже сейчас в этом вопросе уяснены задачи и функции, вопросы рактического финансирования таких учреждений, подготовлены се необходимые законоположения соответственно конкретным ус-овиям отдельных регионов Молдовы. Паллиативная помощь и спе-иал ьное противоопухолевое лечение не взаимоисключают, а допол-яют друг друга, повышая тем самым эффективность проводимой те-апии как таковой.
Одним из основополагающих принципов комплексной реабили-ации у онкологических больных с точки зрения организации явля-гся комплексность и программирование этапов реабилитации псований системы стационар-поликлиника (центр) — курорт. На осно-ании накопленного опыта практическое осуществление получила кема этапного лечения радикально излеченных онкологических эльных.
Первый этап — стационар, где наряду с проведением основной лечения (хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое больному проводится вспомогательная психологическая коррекци? и предупредительная терапия возможных осложнений.
Второй этап — поликлиника или реабилитационный центр. Че рез 1,5 — 3 мес.больной обследуется в поликлинике, где исключаете* или подтверждается прогрессирование опухолевого процесса, под тверждается или исключается наличие расстройств или осложнение после основного лечения. Больной продолжает лечение, как прави ло, в отделении реабилитации или в дневном стационаре поликли никг, в терапевтическом отделении (кабинет восстановительной те рапии районной поликлиники) по месту жительства.
Третий этап — курортное долечивание. Комплексная курортна? терапия включает ряд неотъемлемых компонентов, к числу которы> относится курортный режим, диетотерапия, лечение с применение!* минеральных вод, лечебная физкультура.
Хочется отметить, что этап «поликлиника» координационно зна чим, так как именно здесь участковый врач убеждается в благополу чий течения заболевания, а при прогрессировании опухолевого процесса направляет больного в специализированный «эшелон».
Очень важным принципом комплексной реабилитации мы счи-таем принцип единства и непрерывности медицинской и социаль но-трудовой реабилитации. В этом смысле принципы системного v профильного воздействия подразумевают ассоциативность в проведении реабилитации организма в целом и местного лечения для восстановления утраченных функций. Этот принцип тесно связан < принципом индивидуализации программ реабилитации. Так, с целью реабилитации радикально-оперированных маммологически) больных, нами использовались разнообразные способы — магнито-терапия, лазеротерапия, магнито-лазерная терапия, игл орефлексоте рапия, магнито-аэроионная терапия, а также вспомогательно психотерапия, магнито-аэроионная терапия, детоксикация, тиаминизация ЛФК и массаж. Проведенные исследования показали, что магнито-терапия обеспечивает хороший реабилитационный эффект у 23,ЗЙ больных, а в комбинации с лазеротерапией этот показатель увеличивается до 33,3% (Таб. N 2).
Иглорефлексотерапия была эффективной в 20% случаев. Магни-тоаэроионная терапия в «чистом виде» дала хороший лечебньй эффект
Таблица 1.
Диагностическая миграция онкологических больных, нуждающихся в паллиативном лечении
Таблица 2.
Эффективность различных методов реабилитации у радикально-оперированных больных.
%
' 40%больных.Самый высокий уровень эффективности отмечен при іроведении комплексной реабилитации — у 93.4%больных. В группе :онтроля этот показатель составил всего 4%.
Селективный анализ показал, что магнито-терапия в моновари-інте эффективна и дает хороший клинический результат у 50%боль-іьіх. Магнито-аэроионная терапия оказалась также эффективной в Ю% случаев.
В группе больных, подлежащих реабилитации после гастроэкто-лии и субтотальной резекции желудка число эндоскопических вы-шленных изменений составило 100% (104 больных).
После комплексного поликлинического реабилитационного ле-іения это число составило лишь 15.3%. При этом частота возникнове-
ния демпинг-синдрома снизилась с 80% до 13.3%. У 66.6% больных после санаторно-курортного лечения демпинг — синдром вообще исчез.
Частота выявленного рефлюкс-гастрита до лечения достигала 62.5%, а после полного курса реабилитации — не более 4.6%.
Курс санаторно-курортного лечения видоизменял этот показатель с 88.2% до 23.5%.
Серьезным осложнением у больных после гастроэктомии является рефлюкс-эзофагит. Частота эндоскопически выявленного ре-флюкс-эзофагита составляла 6%. В группе больных, получивших ре-билитацию в поликлинике этот показатель не превышал 1,9%.
Частота эндоскопических выявленных анастамозитов, после гастроэктомии составляла 34%, после реабилитации в поликлинике и на курорте — суммарно не более 3,8%.
Проводимая комплексная реабилитация в поликлинике и в санаторных условиях способствовала и увеличению массы тела После стационарного и поликлинического этапов реабилитации у 67 больных (72,8%) отмечалось увеличение массы тела от одного килограмма и выше. 18 больных (19,5%) сохранили прежний вес, у 7 (7,7%) больных отмечалось падение веса больше 1 кг. Через год после проведенного лечения стабилизация веса фиксировалась у 50 (54,4%) больных. Курортное долечивание больных способствовало увеличению массы тела до 1 кг у 13 из 17 больных (76,4%).
Изучение эффективности различных методов реабилитации у радикально-оперированных пульмонологических больных показало, что при магнитотерапии в «чистом виде» хороший реабилитационный эффект регистрируется лишь в 16,7% случаев. При комбинации магнитотерапии с центральной электронейростимуляцией эффективность лечения была низкой (не более 13%). Лазеротерапия в монс варианте проявлялась более эффективно, достигая 55,6% случаев.
В общей сложности, при применении комплексной реабилитации суммарно позитивные результаты не превышали 46%. В контрольной группе этот показатель не более 6,6%.
Необходимость применения в процессе основного лечения рака матки комбинированных и лучевых методов приводит к появлению анатомо-функциональных нарушений и осложнений.
Наиболее частым осложнением, развивающимся после радикального лечения рака шейки матки является ПКС. Частота возникновения его составляет 50-80% (Вихляева Е. М, 1972, Мануйлова Н. А, 1976 и др.).
В наших исследованиях ПКС фиксировался в 71,3%. После проведения комплексной реабилитации явления ПКС подавлялись в 88,9% случаев, причем вегетативно-сосудистые нарушения снижались на
46,9%, а нервно-психические на 23,1%.
Касаясь в целом частных проблем реабилитации у онкологических больных, следует подчеркнуть, что достоверно высокие цифры результативности лечения магнито-аэроионной терапией достигнуты при 65%, магнито-лазерной терапией в комбинации с медикаментозным лечением — 70%, а в комплексном виде до 91,5%.
Резюмируя результаты исследований соответственно профилям пациентов и специфичности влияния избранных способов реабилитации следует отметить главные особенности. Так магнитотерапня в чистом виде вызывала возрастание отдельных показателей периферической крови у гинекологических больных-эритроцитов на 8,4%, гемоглобина на 4,8%, у пульмонологических — гемоглобина на 3,5%, эритроцитов на 5%, у гастрологических больных — гемоглобина на 1%, эритроцитов на 3,2%. Возрастало и число лейкоцитов на 17,3% и 13,2% соответственно. У гастрологических больных этот показатель снизился на 1,5%. Биохимические показатели, такие как мочевина уменьшились на 7,4% у гастрологических больных, на 6,3%у гинекологических больных и на 1,8% у пульмонологических больных. Применение лазеротерапии в чистом виде выявило незначительные колебания показателей крови с более выраженным снижением уровней билирубина у гастрологических больных на 2,7% и у пульмонологических больных на 10,6%.
Магнитолазерная терапия вызывала увеличение содержания гемоглобина и числа эритроцитов на 4,9% и 9,5% соответственно, в то время как число лейкоцитов и СОЭ уменьшались в среднем на 22,5% и 25% соответственно во всех группах больных.
Магнито-аэроионная терапия вызвала увеличение гемоглобина у гастрологических больных на 7,1%, гинекологических больных на 2,8%. СОЭ уменьшалось на 41,4% и 11,5% соответственно. По биохимическим показателям мочевина и время свертывания уменьшились на 12,5% и 29% у гинекологических и гастрологических больных. Маг-нитоаэроионная терапия вызвала наоборот соответственное повышение мочевины и уменьшение времени свертывания.
Комбинация лазерной терапии с магнитоаэроионной аппликацией вызывала у пульмонологических больных увеличение числа эритроцитов, лейкоцитов на 4,9% и 46,1% соответственно, снижение СОЭ на 58,2% и билирубина на 16,5%.
При комбинированном способе реабилитации уровень гемоглобина повышался на 5,5%, а число эритроцитов на 10,3%. Количество лейкоцитов снижалось на 22,5%. Биохимические показатели изменялись недостоверно.
Комплексная реабилитация вызывала повышение показателей периферической крови во всех исследуемых группах. Так, у пульмо-
нологических больных отмечено увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина на 7,5%, 40,3% соответственно. Число лейкоцитов повысилось на 34,5%, а СОЭ уменьшилось на 60,8%. Такие же закономерности обнаружены в группах гастрологических и гинекологических больных. Что касается биохимических показателей, то уровни билирубина, мочевины уменьшались в среднем на 5% и 6,5% соответственно.
Исследования биоэнергетического обмена показали, что в зависимости от метода реабилитационного воздействия, уровни эргоза приобретали различные конфигурации.
Магнитотерапия вызывала гипоэргическую реакцию с понижением энергоресурсов в пределах 9-15% от первоначального уровня у всех больных. Одновременно снижался уровень парциального давления кислорода от 12,6% до 1,5%. Как правило, фиксировали гипокинетический характер конфигурации кровообращения.
Лазеротерапия благоприятно действовала на биоэнергетику, увеличивая коэффициент Астранда на 29% — 34% от исходного уровня с одновременным возрастанием парциального давления кислорода и порогами максимального его потребления. Необходимо подчеркнуть кратковременность положительных сдвигов биоэнергетики.
Магнито-лазерная терапия'сопровождалась возрастанием энергетических ресурсов на 10-49%. При этом, в кардиоваскулярном звене всегда отмечался выраженный гиперкикетизм.
Комплексная реабилитация наиболее оптимальна по действию на биоэнергетику больных.
У всех групп больных этот вид лечения вызывал возрастание энергоресурсов на 15,5%, сохраняя достаточную функцию адаптивной саморегуляции и кардиоваскулярной аккомодации.
В контрольной группе больных коэффициент Астранда, как правило, опускался ниже пороговых норм и устанавливался в пределах 29-23,7%.
Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что для сбалансирования энергетических ресурсов у радикально оперированных больных методом выбора может быть комплексная реабилитация (Таб. N 3).
Адекватное применение разных методов реабилитационного лечения, обоснованная их комбинация, уяснение основных критериев, сроков и последовательности восстановления функций, ресоциали-зации онкологического пациента, перенесшего радикальное, а впоследствии реабилитационное лечение — являются основными положениями при определении степени готовности организма к улучшению качества жизни.
В ходе комплексного рассмотрения течения постреабилитацион-
ного периода после магнитотерапии у радикально оперированных больных выявлены своеобразные изменения, находящиеся в прямой зависимости от локализации опухолевого процесса, возраста и состояния ІДНС. Полученные результаты убеждают, что следовой постреабилитационный гиперкинетизм, сопровождающийся выраженными расстройствами функциональной активности зрительного и звукового анализаторов, замедленной интеграцией по тестам Бурдона, Гаратца, Шульте, КЧСМ и комплексной зрительно-двигательной реакции, наиболее характерны для больных, перенесших радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований желудка и легких (интенсивный показатель 88,9%). Исходя из совокупности объема перенесенных операций, нарушений гомеостаза, недостаточной лабильности
таблица 3.
Динамика показателей биоэнергетики на основных этапах
реабилитации у гастрологнческих больных, получивших
радикальное лечение
Метод лечения
«t»
Метод лечения
«t»
-
Магнитотерапия
-
Лазерная терапия
-
Магнито-лазерная терапия
-
Магнито-аэроионная терапия
-
Комплексная реабилитация
-
Контрольная группа
ти ЦНС, эти изменения носят упорный характер. Спонтанное восстановление исходных корковых взаимоотношений основных нервных процессов происходит преимущественно во время периодов мобилизации и реадаптации, т.е. не ранее 1-2 дней после завершения курса лечения. У больных с патологией гениталий и молочной железы, проявления функциональной дезорганизации нервной деятельности носят более сглаженный и кратковременный характер. Постреабили-
тационная реактивация в полной мере и к первому дню после Лечения наступает в 59% случаев. В остальном, отмечена неполная реадаптация (28.8%), остаточные проявления постреабилитационной адаптивной депрессии (6,7%), реже (5,4%) — неудовлетворительная ресо-циализация.
После аппликации магнитолазеротерапии восстановление основных корковых процессов выше (20%), чем у пациентов, получивших «чистую» магнитотерапию. Полноценная постреабилитационная реадаптация к первому дню отмечалась в 75%случаев. В 4случаях (12,5%) реадаптация носила удовлетворительный характер, а в 6,2% случаев — реадаптация была неудовлетворительной.
Таким образом, становится очевидным, что после комбинированного курса реабилитационного лечения лазеро-магнитным воздействием уровень реадаптации организма выше и, следовательно, возможности улучшения качества жизни пациентов выше (все показатели выше на 20-25%, чем при магнитотерапии в «чистом» виде). Тем не менее, применение данных методов в широком диапазоне больных все же носит избирательно-рекомендательный характер.
Иныеочертания приобретает постреабилитационная реадаптация после аппликации больным лазеротерапии. Корковые взаимоотношения основных нервных процессов быстро обратимы и непродолжительны. Более выраженную степень реактивности и функциональной адаптивности проявляют больные, перенесшие радикальное лечение по поводу рака гениталий и молочной железы. Способность формирования устойчивого функционального стереотипа проявляется в 55,7% случаев уже к 3-му часу окончания курса лечения. У больных с раком желудка этот процесс несколько замедляется за счет преходящих фазовых смещений реакции организма до 2-3 дней периода стабилизации. Таким образом, у онкологических больных, получивших курс лечения лазеротерапии в «чистом» виде, полная постреабилитационная реактивация в день окончания лечения отмечена в 83,4% случаев. У больных, получивших курс магнитоаэроионной терапии, итоговые результаты реадаптации возрастают до 93%.
В конечном итоге, комплексная реабилитация представляется предпочтительным методом для 96,8% больных.
Подвергнув комплексному анализу результаты исследования функциональных параметров сознания, уровня внимания, мышления у больных группы контроля, нами были выявлены выраженные сдвиги корковой нейродинамики, значительное несоответствие уровней возбудимости, лабильности ЦНС. Применение различных схем медикаментозного лечения в различных комбинациях поддерживает описанные изменения от 2 до 8 дней, а течение реадаптации сохраняет неудовлетворительный характер в 63% случаев. Следовательно, применение обычных рутинных методов реабилитации в виде симптоматического, общеукрепляющего, дезинтоксикационного,алгиче-ского лечения и их комбинации малоэффективны, а качество жизни пациентов страдает в значительной степени.
Проведенные исследования показали, что чем выше степень реактивации больного после проведенных курсов лечения, тем выше уровень качества жизни онкологических больных (Рис. 1).
Рис. 1. Степень постреабилитационной реадаптации и ее корреляция с уровнем качества жизни у онкологических больных.
ИИ 1 НЩ 2 Г""1 з ЁЖ -4 ЕНЭ 5
3. МАГНИТО-АЭРОИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в онкологической клинике оценивается по самыми разнообразным показателям. И все же, среди них наиболее важным является возвращение к общественно-полезному труду, восстановление профессиональной трудоспособности больных. Благодаря реабилитационным мероприятиям уже в первые месяцы лечения определенное число больных возвращалось к труду. Так после 4-Ю мес. проведенного лечения трудовую деятельность возобновили 68,8%, 21,2% приступили к труду через 11-14 месяцев и 6,7% приступили к работе в более поздние сроки.
Наиболее высокий показатель возвращения к труду, после 4-6 месяцев, отмечен в группе маммологических больных — 64,5%. К этому времени гинекологических больных, которые возвратились к труду было всего 10,8%.
Поданным различных авторов восстановление трудоспособности у больных злокачественными опухолями происходит лишь в 13,2-24,6% случаев по отношению ко всему контингенту больных, прошедших ВТЭК. В наших исследованиях этот показатель составил 19,7% (9% полная реабилитация и 10,7% — неполная).
Наши данные свидетельствуют о том, что к своей профессии вернулись 9% больных, а 10,7% к измененным условиям профессиональной деятельности в соответствии с рекомендациями ВТЭК-а. Такие цифры приводят и другие авторы (Никулина Л. Ф., 1985, Godstad А. С, 1974 и др.).
В работе Л. Н. Ревякина 1975, отмечается, что онкологическую ВТЭК не-
посредственно после завершения лечения проходят всего 25,8% больных. В наших исследованиях этот показатель составил 15,7%. Мы считаем, что в основе этого явления лежит стремление больных трудоспособного возраста приступить к работе сразу после лечения, воздерживаясь от прохождения ВТЭК-а.
Проведенные исследования выявили, что показатель социально-трудовой реабилитации у онкологических больных всех профилей после комплексного лечения составил 96%, при стойкой утрате трудоспособности у 3,4%. Полная реабилитация составила 60%. Самый высокий показатель при полной реабилитации отмечался у маммологических больных — 74,2%, самый низкий — у пульмонологических больных — 14,3%. Самый высокий показатель стойкой утраты трудоспособности составил у пульмонологических больных—28,6%.
В результате проведения комплексной программы социально-трудовой реабилитации достигнуто полное восстановление трудовой деятельности в 60% случаев. Неполное восстановление — смена профессий, место работы, работа при облегченных условиях, работа со сниженным уровнем квалификации в 36,6%. Случаи низкого эффекта восстановления или стойкой утраты трудоспособности сохранились в 3,4%, причем в большинстве своем, это было пульмонологические (28,6%) и гастрологические больные (6,7%).
Проведенное исследование раскрыло вопросы, составляющие базу уровней качества жизни, установило динамику уровней качества жизни в процессе реабилитации и паллиативной помощи у онкологических больных. В наших исследованиях у онкологических больных, леченных по радикальной программе 1 уровень качества жизни — высокий—до лечения реабилитационного отмечен у 14 (3.87%)больных, после проведения комплексной реабилитации этот показатель возрос до 328 (90.61%) (Таб. N 4).
Изучение и объективизация качества жизни у онкологических больных дала возможность составления канцер-регистра — одного из основных документов состояния онкологической помощи в Молдове.
Таблица 4.
Динамика показателей уровня качества жизни у онкологических больных до и после лечения
Подводя итог вышеизложенному необходимо отметить, что комплексная реабилитация у онкологических больных должна базироваться на принципах ранней реабилитации, включая системную им-муномодуляцию, вспомогательной протекции трансмембранного обмена. Реабилитация должна быть комплексной и организационно по-
следовательной,—«стационар — поликлиника—санаторий», т.е. обеспечивающая непрерывность и единство всех этапов, до социально-трудовой реинтеграции больного. По нашему мнению, главенствующими принципами могут быть системные и профильные воздействия, индивидуализации больного.
Становится ясным, что в Республике Молдова необходима легализация Парламентом и Правительством Национальной Программы противораковой борьбы и как составная часть ее — Программа по реабилитации и паллиативной помощи онкологическим больным.
ВЫВОДЫ
1. Высокая актуальность реабилитации и паллиативной помощи онкологическим больным в условиях Республики Молдова, представляется важной государственной проблемой, требующей построения принципиально новой организационно-клинической методологии компьютерного моделирования процессов биоэнергетической реактивации и экспертного скрининга алгоритма профессиографической миграции населения, реинтеграции его онкологического контингента в активной жизни общества. 2. Разработанные программы «Онко-реабилитация» и «Информационно-экспертный регистр»открывают новые возможности для экспертной оценки трудоспособности у онкологических больных и для реформирования врачебно-трудовой экспертизы онкологического больного, для подготовки законодательных актов Онко-ВТЭК-а. 3. Санаторно-курортный этап реабилитации онкологических больных увеличивает эффективность проводимого восстановительного лечения до 30%. 4. Принципиально новые способы комбинированного аппаратного обеспечения (Меркур-1, Меркур-2, AM АТ-01) при реабилитации и паллиативной помощи онкологических больных увеличивают эффективность лечения на 20-25%. 5. Комплексная реабилитация, включающая магнито-лазер-но-аэроионное ассоциативное воздействие на фоне гипербарической оксигенации стимулирует гемопоэз (эритроциты, лейкоциты — 40%), гепато-ренальную активность (более 5%) и системную биоэнергетику (более 15%) у разнопрофильных онкологичеких больных. 6. Селективная лазеротерапия способствует полной постреабилитационной реактивации онкологических больных в короткие сроки более чем в 90% случаев. 7. При комплексном восстановительном лечении самый высокий показатель социально-трудовой реабилитации отмечается у маммологических больных — 74,2%, самый низкий — у пульмонологических больных —14,3%. & Объективизация качества жизни у онкологических больных в случаях их реабилитации или паллиативном лечении дает возможность составления реального канцер-регистра, — одного из основных документов состояния онкологической помощи населению в Молдове. 9. Разработанная нами организационно-клиническая концепция реабилитации и паллиативного лечения
онкологических больных может стать действенным рычагом управления непосредственными (догодичными) и отдаленными результатами комбинированного лечения, одним из основных направлений развития Национальной Программы противораковой борьбы в Молдове.
1. Постоянный прирост онкологических больных, нуждающихся в проведении реабилитации и паллиативной терапии диктует необходимость создания в г. Кишиневе на базе Института Онкологии Молдовы Реабилитационного центра и Центра паллиативной и противоболевой терапии онкологическим больным с функциями научно-клинического, педагогического и методологического учреждений в масштабе Республики Молдова. 2. При онкологических диспансерах и районных поликлиниках необходимы кабинеты противоболевой терапии и реабилитации онкологических больных. 3. Реабилитация и паллиативное лечение онкологических больных должны проводится в системе стационар — поликлиника — домашние условия с целью обеспечения преемственности и непрерывности в проведении восстановительной терапии. 4. Комплексная реабилитация онкологических больных должна выключать раннее начало реактивации, психологическую коррекцию, иммуномодуляцию, тиаминизацию, биоэнергетическое лечение, комплексность и программирование этапов терапии всоздании системы стационар—поликлиника— курорт, единство и непрерывность медицинского и социально-трудового обеспечения. 5. Реабилитационное лечение на санаторно-курортном этапе возможно реально осуществлять в соответствии с методическими рекомендациями «Санаторно-курортноелечениеонкологических больных в Молдове», утвержденными 24.10.92 г. Ученым Советом Института Онкологии Молдовы. 6. Конечной целью проводимой комплексной реабилитации онкологических больных должна быть их социально-трудовая интеграция, в свою очередь — паллиативной помощи — улучшение качества жизни больных в их семьях. 7. В системе реабилитации онкологических больных, леченных по радикальной программе, самым оптимальным способом лечения является комплексный:
—для маммологических больных — психотерапия, магнито-аэро-ионное воздействие, детоксикация и тиаминизация;
— для гинекологических больных — психотерапия, комбинированная магнито-лазерная и аэроионная терапия, медикаментозное лечение и детоксикация;
—для гастрологических больных — психотерапия, центральная и периферическая электронейростимуляция, магнито-лазеро-аэроион-ная терапия, детоксикация, ГБО и медицинские средства (тиамин, витамин С);
— для пульмонологических больных — психотерапия, центральная электронейростимуляция, магнито-лазерно-аэроионная терапия, детоксикация, ГБО и медицинские средства (бронхолитические, отхаркивающие, тиамин, витамин С); 8. Лечение боли у онкологических больных IV клинической группы, особенно при существенно поврежденном гомеостате, необходимо осуществлять в основном лазерным гелий-неоновым воздействием (поликлиника, амбулатория) или способами регионарной анестезии (в условиях стационара) на фоне де-токсикации и интенсивной тиаминизации, рассматриваемых как обязательный атрибут обезболивающего пособия. Сочетание применения энергодоноров (лазер, тиамин) с наркотическими анальгетиками обеспечивает надежное, систематизированное болеутоление даже при высокой степени болевой перцепции, в 92,8% случаев.
![Тактические аспекты комплексного лечения распространенного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4442/175205.png "Тактические аспекты комплексного лечения распространенного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Смирнов Владимир Владимирович")
