Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения больных распространенным раком гортани и их реабилитация является сложной и недостаточно изученной. Известно, что большинство больных ( 60 - 70% ) с этой локализацией рака поступают на лечение в III и IV стадиях, поэтому основным видом хирургического вмешательства является ларингэктомия (А.И.Пачес, 1983; В.О.Ольшапский с соавт., 1991; Е.С.Огольцова с соавт.,1994; M.Benninger et al, 1992; J.Donk ct al, 1995). Однако, значительная часть больных отказывается от этой операции, т.к. она сопряжена с потерей голоса и нарушением функции дыхания.
Голосовую функцию после полного удаления гортани удается восстановить логопедическими методами и голосообразугащимн аппаратами у 12 - 50% больных (В.ВЛопский, 1988; G.Sisson et al, 1980; M.Lopes et al, 1987; M.Rohrs et al, 1989).
В настоящее время разработаны хирургические методы реабилитации голосовой функции после ларингэктомни, основанные на принципе трахеоглоточиого и трахеопишеводного шунтирования. Существенным недостатком этих методов является последующая атрофия защитного клапана, расширение просвета шунта и его рубцовое сужение, что ухудшает качество голоса ( В.В.Толчинский, 1985; В.ВЛопский, 1988; С.Н.Тымчук, 1990; М. Staffieri, 1974; D.Brasnu ct al, 1989).
Для восстановления голосовой функции после ларингэктомни за рубежом применяются протезы, которые вводят в просвет трахеопишеводного шунта (М. Singer, E.Blom,1989; F.Hilgers et al, 1994; A.Labruna ct al, 1995). Однако они обладают высоким аэродинамическим сопротивлением, что у ряда больных затрудняет голосообразоваиие (F.Hilgers et al, 1993).
Как известно, сохранение голосовой функции возможно при выполнении резекций гортани. Однако, при мсстно-распростраиепиых опухолях после этих операций не удается реабилитировать от 22 до 57% больных вследствие трудностей при создании достаточного просвета гортани, развития хондропернхондрита, роста грануляций, образование рубцов и стенозов этого органа (Л.А.Бухмап, 1982; М.Меламсд, 1985; П.Г.Битюцкий, 1990; H.Glanz et al, 1989; CSpaulding ct al, 1989).
С целью профилактики послеоперационного рубцового стеноза некоторые хирурга оформляют ларингостому и формируют просвет гортани па кулоне или Т-образной трубке (Р.Г.Рахимов, 1981; В.С.Погосов, 1983; Д.И.Тарасов, 1982, 1995; Th. Somers ct al, 1989; B.Kuniak et al, 1990). Недостатками этих методов является мпогоэтапность хирурпічсского вмешательства и длительное нарушение функций гортани.
Имеются единичные сообщения об использовании эндопротезов для одномоментной реконструкции гортани (АЛ.Клочихин, 1986; V.Coletti, 1989).
В настоящее время .имеется настоятельная необходимость в разработке резекций гортани с эндопротезированием и одновременной реконструкцией при распространенном раке, усовершенствовании методик трахеоэзофагального шунтирования и создании голосовых протезов с низким аэродинамическим сопротивлением. Решение этих вопросов является актуальной задачей.
Целью работы является улучшение функциональных результатов лечения рака гортани как после резекций этого органа, так и после ларингэктомий.
Задачи исследования:
-
Создать протезы для формирования просвета гортани после ее резекции путем временного или постоянного их размещения в этом органе.
-
Разработать методику операции резекции гортани с эндопротезированием.
3. Усовершенствовать способы хирургического восстановления голосовоГ
функции после полного удаления гортани путем армирования защитного клапаш
при трахеопищеводном шунтировании.
4. Создать протезы для трахеопищеводного шунтирования после
ларингэктомпи с целью восстановления голосовой функции.
5. Разработать методику операции трахеопищеводного шунтирования с
эндопротезировапием после ларингэктомпи.
-
Оценить клиническую эффективность эндоскопических методов лечения стенозов гортани и трахеи после резекций и ларингэктомпи.
-
Оценить ближайшие и отдаленные онкологические и функциональные результаты разработанных методов лечения.
Научная новизна: Созданы протезы для реконструкции гортани с постоянным и временным протезированием после ее резекции.
Разработана методика операции резекции гортани с эндопротезировапием.
Впервые в пашей стране создай протез для восстановления голосовой функции после ларингэктомпи.
Разработана методика трахеоэзофагалыюго шунтирования с эндопротезировапием.
Усовершенствована методика трахеопищеводного шунтирования пугем армирования защитного клапана.
Определена эффективность эндоскопических методов лечения стенозов гортани и трахеи после резекций и ларингэктомпи.
Практическая значимость работы. Разработанные протезы гортани
позволяют производить реконструкцию органа после резекций по поводу распространенных опухолей (III и некоторых вариантов IV стадии).
Предложенные способы трахеопищеводного шунтирования создают возможность в ранние сроки восстановить звучный голос после полного удаления горгами. Голосовой протез обеспечивает стабильное восстановление голосовой и защитной функций.
Эндоскопическое лечение стенозов гортани и трахеи после резекций и ларингектомиіі позволяет избежать выполнение травматических операций.
Разработанные реконструктивные операции и протезы рекомендованы для внедрения в практику онкологических диспансеров и областных ЛОР-отделений, занимающихся хирургическим лечением рака гортани.
Эги протезы и операции прошли клиническую апробацию и применяются в отделении опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А.Герцена, в ЛОР - клинике Ярославского Государственного медицинского института, городской клинической больнице им. Н.В.Соловьева г.Ярославля, в Московском городском онкологическом диспансере и главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н.Бурденко.
Основные положения, вынесенные на зашиту:
1. Протезы для реконструкции просвета гортани после ее резекции.
-
Создание протезов для восстановления голосовой функции после ларингэктомии.
-
Разработанные операции по поводу распространенного рака гортани ( резекции с эндопротезированием и ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и протезированием).
-
Хирургические способы восстановления голоса после ларингэктомии (трахеоэзофагалыюс шунтирование с армированием защитного клапана).
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 21 печатных работах. Получено 7 патентов и 4 авторских свидетельства.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из. введения, б глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 86 таблицами. Список литературы содержит 186 отечественных и 211 зарубежных источника.
Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на Международной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи", г.Вилыпос, 1988; конференции фониатров РФ, 1994; III сессии Российского акустического общсства,1994; Комитете но
изучению опухолей головы и шеи, 1994; областной научно- практической конференции г.Перми, 1994; XV съезде оториноларингологов РФ.1995.
Диссертация апробирована па совместной межотделепческой научной конференции МНИОИ им. П.А.Герцена 20 декабря 1995 года.
