Содержание к диссертации
Глава I. Обзор литературы 9
-
Эпидемиология колоректального рака 9
-
Результаты лекарственного лечения больных метастазами колоректального рака в печени 10
-
Системная химиотерапия 10
-
Регионарная химиотерапия 15
1.3. Результаты хирургического лечения больных метастазами
колоректального рака в печени 17
-
Общая и безрецидивная выживаемость 17
-
Послеоперационная летальность и осложнения. 18
-
Факторы прогноза выживаемости 21
1.4. Адъювантная химиотерапия после операции на печени 25
-
Системная адъювантная химиотерапия 25
-
Регионарная адъювантная химиотерапия 27
-
Неоадъювантная химиотерапия резектабельных метастазов 29
-
Переносимость больными с метастазами колоректального рака в печени дооперационной системной химиотерапии 33
-
Необходимое количество циклов химио- и биотерапии и сроки выполнения операции 34
-
Осложнения после операции у больных с дооперационной химио- и биотерапией 35
Глава П. Материалы и методы исследования 39
-
Характеристика общей группы больных 39
-
Методы исследования 39
-
Критерии включения в исследование 39
-
Методика катетеризации инфузии печеночной артерии 50
-
Лечение больных с дооперационной регионарной химио- и биотерапией 50
-
Сроки проведения дооперационного и послеоперационного лекарственного лечения 51
-
Дозы и режим введения препаратов 51
-
Регионарное введение 51
-
Системное введение 52
2.2.6. Лечение больных с дооперационной системной химиотерапией 52
_52 _53 .53 .54 .55 .55 .56
.58 .58
.60
.63
2.2.7. Оценка и профилактика токсичеких эффектов периоперационного
лекарственного лечения
2.2.8. Этапы проведения гемигепатэктомии
-
Этапы стандартной гемигепатэктомии _
-
Этапы расширенной гемигепатэктомии
2.2.9. Методика и этапы выполнения сегмент- и бисегментэктомии
-
Методы профилактики кровопотери
-
Статистический анализ
Результат дооперационной регионарной химио- и биотерапии
больных метастазами колоректального рака в печени
Глава III.
3.2.
Эффективность дооперационной регионарной лекарственной терапии
Эффективность дооперационной регионарной биотерапии
в комбинации с химиотерапией
-
Токсичность схем регионарного лечения
-
Эффективность дооперационной системной химиотерапии
Глава IV.
Непосредственные результаты хирургического лечения по поводу
метастазов колоректального рака в печени
4Л,
4.2.
Непосредственные результаты хирургического лечения по поводу
метастазов колоректального рака в печени
Морфологические изменения в метастазах колоректального рака в
печени после проведения дооперационного регионарного
лекарственного лечения
Глава V.
5.1.
Отдаленные результаты лечения больных с метастазами
колоректального рака в печени 89
Общая выживаемость больных с метастазами колоректального рака в
печени в зависимости от прогностических факторов 89
5.2. Безрецидивная выживаемость больных с метастазами колоректального
рака в печени в зависимости от прогностических факторов
5.3.
Влияние системной дооперационной химиотерапии на общую и
безрецидивную выживаемость в зависимости от прогностических
факторов
5.4.
Влияние регионарного дооперационного лекарственного лечения на
общую и безрецидивную выживаемость в зависимости от
прогностических факторов
Заключение
Выводы
Список литературы
.126
.136
.143
Сокращения
КРР - колоректальный рак
ГГЭ - гемигепатэктомия
РГГЭ — расширенная гемигепатэктомия
ХИПА - химоинфузия в печеночную артерию
ОВ — общая выживаемость
БВ — безрецидивная выживаемость
ВП - время до прогрессирования
ОО - ответ опухоли
FU - фторурацил
LU - лейковорин
ДИ - доверительный интервал
Н|Д - не достигнуто
Введение к работе
Актуальность исследования
Ежегодно количество больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак прямой и ободочной кишки в России составляет 50 тыс. человек. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак ободочной и прямой кишки занял: среди мужчин — 4-е (5,5 %) и 5-е (5 %) место, среди женщин - 4-е (6,9 %) и 9-е (4,7 %) место соответственно. Аналогичные показатели отмечались во все предшествующие годы на протяжении последних десятилетий. Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак толстой кишки приблизительно у 25 % уже имеются метастазы в печени. Ещё у 50 % больных метастазы в печени развиваются в ближайшие годы после хирургического лечения по поводу колоректального рака. В целом не менее 2/3 больных раком толстой кишки погибают от метастазов в печени. Если учесть, что к настоящему времени в России на учёте в связи с раком толстой кишки находится 210 тысяч человек, то количество больных с метастазами в печени составляет несколько десятков тысяч, значительная часть из которых — лица трудоспособного возраста. Всем очевидно: проблема давно приобрела не только медицинский, но и социально-экономический характер. При этом резекции печени различного объёма по поводу метастазов колоректального рака с адъювантной химиотерапией обусловливают 5-летнюю выживаемость 37 % - 58 %, что абсолютно не достижимо в настоящее время, ни при каком другом методе лечения. Вышесказанное с незначительными поправками относится ко всем индустриально развитым странам мира.
До операции применяется системная и регионарная химиотерапия или их комбинация. Среди используемых цитостатических лекарственных препаратов наиболее перспективными считаются элоксатин и иринотекан, которые в комбинации с фторурацилом и лейковорином увеличивают выживаемость больных диссеминированным колоректальным раком относительно схемы Мейо. Среди биотерапевтических средств, используемых в неоадъювантеном режиме, начато изучение бевацизумаба (авастин) и цетуксимаба (эрбитукс). Сообщается, что эффективность дооперационного лекарственного лечения, включающего элоксатин и/или иринотекан с биотерапевтическими таргетными препаратами, при метастазах колоректального рака в печени может достигать 50 % - 70 % (Adam R. et al., 2004; Rubio E.D. et al., 2005).
Показана целесообразность дооперационной химиотерапии у операбельных больных с числом метастазов не менее 4-х. При этом прогрессирование заболевания на фоне проводимого лекарственного лечения, наряду с числом метастазов в печени, считается независимым прогностически значимым отрицательным фактором (Adam R. et al., 2004).
При наличии операбельных солитарных и единичных метастазов показана резекция печени с адъювантной химиотерапией. Целесообразность предоперационной химиотерапии в этом случае, а равно и продолжительность химиотерапии, обсуждается.
При наличии множественных операбельных метастазов в печени допустима следующая лечебная тактика. Лечение начинается с химиотерапии. В случае достижения эффекта или стабилизации со стороны метастазов выполняется операция. В последнем случае обсуждается вопрос о количестве курсов дооперационной химиотерапии. При прогрессировании заболевания на фоне проводимого лекарственного лечения целесообразность резекции печени не установлена.
Больным с первично неоперабельными метастазами в печени показана химиотерапия, включающая элоксатин и/или иринотекан, позволяющая у 10 - 30 % больных в дальнейшем выполнять резекцию печени. Причём резекцию печени целесообразно выполнять тотчас по достижении операбельности больного.
Роль биотерапии бевацизумабом или цетуксимабом в лекарственном лечении не установлена. Также не подтверждены преимущества регионарной дооперационной химиотерапии перед системной.
Не изучено влияние дооперационной многокурсовой химио- и биотерапии на характер и частоту осложнений после резекций печени различного объёма.
Объём резекции печени после проведенных курсов химиотерапии у больных с первично операбельными метастазами в печени зависит от первоначально определяемой локализации и объёма метастазов, вне зависимости от инструментально определяемого эффекта лекарственного лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных метастазами колоректального рака в печени на основе неоадъювантной регионарной химиотерапии.
Задачи исследования:
Оценить эффективность предоперационной регионарной лекарственной терапии в зависимости от используемых лекарственных препаратов, количества циклов химиотерапии, применения биотерапии, среди больных с метастазами колоректального рака в печени;
Дать оценку переносимости больными резекций печени с предоперационной противоопухолевой многокурсовой лекарственной терапией;
На основании патоморфологического изучения удалённых препаратов оценить изменения в метастазах после противоопухолевой химио- и биотерапии по поводу резектабельных метастазов колоректального рака в печени;
Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных с резектабельными метастазами колоректального рака в печени после проведенного комбинированного лечения с дооперационным регионарным лекарственным лечением.
Научная новизна
Получены новые данные об эффективности дооперационной регионарной лекарственной терапии у больных с метастазами в печени.
Получены новые данные об особенностях операций и раннего послеоперационного периода у больных с метастазами в печени, по поводу которых до операции проводилась многокурсовая противоопухолевая регионарная химио- и биотерапия.
Установлена корреляция между эффектом от предоперационной регионарной химиотерапии, лечебным патоморфозом, радикализмом операций и показателями отдалённой выживаемости больных с метастазами в печени.
Получены новые данные о прогностическом значении ряда клинико-патологоанатомических факторов при комбинированном лечении больных с метастазами колоректального рака с лекарственной противоопухолевой терапией в неоадъювантном режиме.
Научно-практическая значимость
Полученные данные о переносимости лечения, эффекте от дооперационной регионарной химиотерапии, об отдалённых результатах позволяют более точно определять показания к дооперационной химиотерапии у больных с метастатическим поражением печени.
В результате повышения уровня операбельности существенно улучшился отдалённый прогноз безірецидивной выживаемости во всей группе больных с метастазами колоректального рака в печени.
Благоприятное влияние на повышение показателей безрецидивной выживаемости в значительной степени оказывает более точное по характеру и дозам назначение адъювантной химиотерапии, учитывающей чувствительность опухоли к проводимой лекарственной терапии на дооперационном этапе.
