Введение к работе
Актуальность темы.
Выбор оптимального комплекса лечения является в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем в современной клинической онкологии. В случае диагностики злокачественных новообразований возникает вопрос наличия отдаленных метастазов в жизненно важных органах и системах. Среди наиболее часто встречающихся локализаций метастазов, по современным данным, занимает печень, что обусловлено, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями этого органа. Установлено, что от 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении, а также при выполнении предположительно радикальных операций, уже имеют метастазы в печени [Комов Д.В., Патютко Ю.И., Curtiss S.I., Doci R, Weiss L.]. Факт наличия мелких метастазов достаточно трудно установить как при дооперационном обследовании больного [Ballantyne G.H.], так и во время интраоперационной ревизии [Патютко Ю.И., Doci R.].
При отсутствии специфического лечения средняя продолжительность
жизни больных с метастатическим поражением печени колеблется от 7 до 12
месяцев с момента установления диагноза [Ballantyne G.H., Bengtsson G., De
Brauw L.M., Finan P.J., Isenberg J., Jaffe B.M., Pougier P., Scheele J., Stangl R.,
Yonemura Y.]. Лечение больных с метастатическим поражением печени
включает: резекции печени (обширные, экономные), локальные методы
деструкции (криодеструкция, радиочастотная термальная абляция,
лазериндуцированная термальная абляция, микроволновая деструкция), химиотерапию (системная и регионарная), иммунотерапию, химиоэмболизацию. Если отдаленные метастазы ограничены печенью, то ее резекция является единственным потенциально лечебным методом [Патютко Ю.И., Asbun H.J., Fong Y., Millikan K.W.]. После резекций печени 5-летнее выживание достигает 25% - 35% [Fong Y., Nadig D.E., Tuttle Т.М.].
Основными факторами, влияющими на продолжительность жизни больных являются: стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов и их размер, время появления метастазов в печени, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли [Fong Y., Holm A., Hughes KS, Iwatsuki S., Millikan K.W., Pedersen I.K., Wanebo H.J.]. Наибольшее влияние на продолжительность жизни пациентов оказывает время выявления метастазов. Так выживаемость больных с синхронными метастазами печени хуже, чем у пациентов с отсроченным появлением метастазов, после удаления первичной опухоли [Bemey Т., Fong Y., Fujita S., Jaeck D., Staren E.D., Scheele J., Seifert J.K., Sugihara К]. Поэтому, очень важно определить тактику лечения, которая повлияет на результаты при синхронных метастазах опухолей в печени.
В настоящее время, наиболее перспективным направлением в лечении синхронных внутрипеченочных метастазов, особенно при колоректальнои локализации рака, является выполнение хирургических вмешательств, при которых одновременно осуществляется удаление первичной опухоли и
метастазов в печени [Патютко Ю.И., Ballantyne G.H., Franco D., Fujita S.,
Jaeck D., Levitan N., Lyass S., Minagawa M., Weber J.C.]. Вместе с тем, до настоящего времени нет четких показаний к резекциям печени при ее синхронном метастатическом поражении в зависимости от локализации первичной опухоли.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с синхронным метастатическим поражением печени путем выполнения симультанных операций.
Задачи исследования.
Изучить интраоперационную кровопотерю одномоментного хирургического лечения, в зависимости от локализации первичной опухоли, у больных с синхронными метастазами рака в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.
Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, летальности одномоментного хирургического лечения, в зависимости от локализации первичной опухоли, у больных с синхронными метастазами рака в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.
Изучить отдаленные результаты после симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами
двухэтапных операций и операциями только на первичной опухоли без отдаленных метастазов.
Определить основные прогностические факторы в лечении больных с синхронными метастазами рака в печени.
Провести сравнительный анализ экономических затрат лечения больных с синхронными метастазами рака в печени при симультанных, двухэтапных операциях и операциях только на первичной опухоли.
Научная новизна работы:
Проведен анализ клинического материала, включающего 97 пациентов с синхронным метастатическим поражением печени из различных первичных локализаций опухоли, находившихся на обследовании и лечении в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 1990 по 2006 г.г.
Изучены непосредственные результаты хирургического лечения больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от объема выполненной операции. Дана сравнительная оценка полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.
Дана сравнительная оценка отдаленных результатов после симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени, двухэтапных операций и операций только на первичной опухоли без отдаленных метастазов. Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от ряда прогностических факторов.
Научно-практическая значимость работы:
Определение оптимальной тактики лечения больных с синхронными метастазами рака в печени способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих паллиативное лечение. Выполнение симультанных операций позволяет в короткие сроки провести лечение распространенного опухолевого заболевания и раньше начать адъювантную химиотерапию. А комбинированный хирургический подход, включающий оперативное лечение в сочетании с различными методами локального воздействия на опухоль (криодеструкция, термоабляция), позволяет провести радикальное лечение больным с множественными и билобарными метастазами рака в печени, ранее считавшихся неоперабельными. Проведение симультанных операций сокращает сроки нахождения больных на госпитальной койке, уменьшает трудозатраты медицинского персонала по обслуживанию больных.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в практику ГУ Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН.
Апробация работы:
Диссертация апробирована 23.06.2006г. на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделения радиохирургии,
хирургических отделений абдоминальной онкологии и колопроктологии НИИ КО ГУ РОЩ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Структура и объем диссертации:
Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы представлен 146 источниками, из них 12 - отечественные авторы.
