Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние десятилетия интерес к диагностике и лечению метастатического колоректального рака печени растет. В структуре онкологической заболеваемости по России за 2009 г. рак ободочной кишки и прямой кишки прочно занимают 4е и 5е места. Смертность от рака толстой кишки составляет 7%, а от рака прямой кишки – 5,8%, и в структуре общей смертности находятся на 3ем и 4ом месте [Чиссов В.И. и соавт.,2010]. Причиной большинства смертей является метастатическое поражение печени. Многочисленные исследования, проводящиеся по всему миру, почти ежегодно публикуют данные о последних тенденциях в подходах к современным методам диагностической визуализации и проводят сравнительные анализы их чувствительности и специфичности в обнаружении метастатических очагов в печени [I.Floriani et al., 2010; C.Kayaalp et al., 2011; C.O.Marcus et al., 2009]. Со временем требования к методам инструментальной диагностике тоже растут и на сегодняшний день количество вопросов, которое ставят перед врачами-диагностами хирурги, увеличивается. Так, например, точное определение количества, природы очага и его сегментарной принадлежности, отсутствие или наличие инвазии метастатического очага в сосудистые структуры печени (печеночные вены, крупные ветви воротной вены, НПВ), выявление сопутствующей фоновой патологии печени и предупреждение возможных послеоперационных осложнений, связанных с дисфункцией оставшегося после резекции фрагмента печени. Все вышеперечисленные параметры объединяет принадлежность к алгоритму отбора кандидатов для хирургического лечения метастатического колоректального рака печени. Речь идет о больных с синхронным (выявленные одновременно с первичной опухолью кишки) и метахронным (обнаруженные спустя не менее 3х месяцев после выявления колоректального рака) очаговым поражением печени, которые при возможности выполнения хирургической резекции могут быть излечены радикально. По данным литературы, с учетом информации о количестве и размерах, локализации очагов и других клинических параметрах, только 30% пациентов, страдающих колоректальным раком и имеющих метастазы в печени, могут быть “отобраны” для выполнения резекции печени. Однако 5-летняя выживаемость пациентов после резекции печени составляет по разным данным от 30% до 48% [. et al., 2008; ., et al, 2009] в сравнении с 5-летней выживаемостью не превышающей 5% у пациентов, выполнение резекции печени у которых невозможно.
Таким образом, своевременная и точная диагностика у пациентов с колоректальным раком является необходимым условием раннего выявления очагового поражения печени и повышает вероятность выполнения радикальной резекции печени.
Высокое разрешение и чувствительность современных методов диагностической визуализации позволяют добиться хороших результатов в выполнении этих задач. Зарубежные исследователи сходятся во мнении, что стандартом в диагностике на этапе обследования у больных колоректальным раком являются мультиспиральная КТ и MPT с усилением и\или УЗИ с контрастированием. Оснащение наших клиник не всегда позволяет выполнять каждому пациенту с метастатическим колоректальным раком печени оба этих (КТ и МРТ с контрастированием) исследования. Ультразвуковое исследование с контрастированием в нашей стране носит экспериментальный характер и не имеет возможности широко применяться в клиниках из-за отсутствия зарегистрированных контрастов.
Зарубежные исследователи отводят методу традиционной ультразвуковой диагностики в обследовании больных с колоректальным раком скромное место в связи с его низкой чувствительностью – не более 56,8-63% [Furukawa H, et al., 2006; Junsung C. et al., 2006; C.O.Marcus et al., 2009], поэтому основная роль в диагностике у этой группы пациентов отводится методам КТ, МРТ, ПЭТ/КТ. Однако отсутствие единого подхода к алгоритму диагностических методик диктует необходимость более детально изучить возможности ультразвукового метода в улучшении визуализации у больных с метастазами колоректального рака в печени. Существуют публикации, опровергающие эти данные и сообщающие о высоких показателях чувствительности и специфичности УЗИ у пациентов с очаговым поражением печени [Avramovski P., 2009]. Технические характеристики современных ультразвуковых аппаратов улучшаются и в настоящее время аппараты экспертного класса существенно улучшают качество визуализации не только в режиме “серой” шкалы, но и в режимах допплеровского и энергетического картирования, адаптивного колорайзинга и т.д.
Отсутствие единого мнения о возможностях ультразвукового метода у больных с метастатическим колоректальным раком, расширяющимися показаниями к хирургической резекции печени и улучшенными техническими характеристиками современных ультразвуковых аппаратов диктуют необходимость дальнейшего научного исследования для ответа на многие нерешенные вопросы.
Цель исследования
Целью исследования является разработка диагностических критериев оценки онкологического радикализма и функционального состояния печени у больных с колоректальным раком при метастатическом поражении печени, используя методики ультразвукового исследования на до - и интраоперационном этапах.
Задачи исследования
1. Определить диагностическую значимость различных методик ультразвукового исследования у больных с метастазами колоректального рака в печень.
2. Оценить функциональное состояние предполагаемой остающейся части печени при планировании обширных резекции по поводу метастазов колоректального рака.
3. Определить критерии резектабельности метастазов КРР в печень на основании комплексного ультразвукового исследования.
4. Изучить диагностическую значимость биоптатов опухолево неизмененной паренхимы печени с целью изучения сохранности ее структуры при планировании обширных резекций.
5. Усовершенствовать методику и оценить роль ИОУЗИ как метода уточняющей диагностики у пациентов, которым планируется проведение хирургического лечения метастазов печени.
Научная новизна исследования
Исследование проводилось на до- и интраоперационном этапах хирургического лечения у пациентов с метастазами колоректального рака в печени. Разработан алгоритм ультразвукового исследования с использованием УЗ аппаратов экспертного класса у пациентов с метастатическим колоректальным раком печени, который включает качественную и количественную оценку очаговых изменений печени, морфологическое исследование “очага” для уточнения его природы; оценку морфо-функционального состояния окружающей паренхимы печени и измерение объема остающейся паренхимы до хирургического лечения для решения вопроса о возможности проведения резекций печени.
Оценена роль ИОУЗИ в определении окончательного объема оперативного вмешательства при ОПП, которое включает в себя ревизию органов брюшной полости, интраоперационное УЗ исследование печени и срочное гистологическое исследование при выявлении дополнительных очагов.
Разработанная методология ультразвуковой диагностики у пациентов при метастатическом колоректальном раке печени позволяет получить ряд эхографических, гемодинамических и морфологических показателей, необходимых для решения вопроса об объеме резекции, избежать неоправданных вмешательств на печени у пациентов с “оккультными” очагами, позволяет прогнозировать развитие печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
На основании полученных результатов оптимизирован протокол комплексного ультразвукового обследования больных с метастазами колоректального рака в печень. Разработан диагностический алгоритм дооперационной качественной и количественной оценки интактной части паренхимы, определена значимость измерения показателей спланхнического кровотока в порто- кавальной системе печени. Расширены диагностические возможности УЗ за счет применения интраоперационного УЗ исследования печени.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексное ультразвуковое исследование печени (с использованием неинвазивных и инвазивных ультразвуковых методик) является высокоэффективным методом диагностики у больных с метастатическим колоректальным раком печени, позволяющим достоверно визуализировать, оценить степень распространенности и точную посегментную локализацию процесса, определить его взаимоотношение с основными сосудистыми структурами печени и морфологически верифицировать характер очагового поражения печени.
-
Применение ИОУЗИ печени позволяет окончательно оценить степень распространения опухолевого процесса в печени и выявить дополнительные очаги, не диагностированные на этапе предоперационного обследования, что позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств.
-
Применение методик УЗИ для вычисления объема предполагаемого остатка печени и выполнение биопсии неизмененной паренхимы у пациентов с метастазами КРР и планирующейся обширной резекцией печени позволяет избежать ранних послеоперационных осложнений, связанных с развитием печеночной недостаточности.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы применяются в комплексе диагностического обследования у пациентов с метастатическим колоректальным раком и внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России.
Доклады и публикации по теме диссертационной работы
Результаты исследовнаия представлены в 6 печатных работах, из которых 4 работы – статьи в периодических журналах, входящих в список журналов, рекомендованных ВАК.
Результаты исследования были доложены и обсуждены на XI Всероссийской конференции молодых ученых ”Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии” (Москва, 18-19 ноября 2011 г.)
Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 16 февраля 2012 г. (протокол №1).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав и заключения. Список литературы включает 30 отечественных и 129 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, 14 таблицами, 2 схемами и 2 клиническими наблюдениями.
