Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время рак легкого является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей в мире. В течение 1960-1980 гг. в 28 наиболее населенных странах, включающих 75% населения мира, смертность от этого заболевания увеличилась у мужчин на 116%, у женщин на 200% (MuirC.S., 1986).
В бывшем СССР ежегодное количество впервые установленных случаев рака легкого увеличилось с 1970 по 1989гг. более чем в 2 раза и составило 112373. Стандартизованный показатель заболеваемости на 100 000 населения возрос с 1965 по 1989г. у мужчин с 37,7% до 71,7%, у женщин с 5,6% до 8,7%.
Приведенные данные позволяют считать рассматриваемую проблему своевременной и одной из наиболее актуальных в современной медицинской науке и в практическом здравоохранении. Несмотря на усовершенствование методов диагностики, оперативной техники, применение лучевой, химио-им-муннотерапии, результаты лечения больных с данной патологией все еще остаются неудовлетворительными, а пятилетняя выживаемость составляет от 10 до 30%, не имея тенденции к повышению (Петерсон Б.Е. с соавт., 1982г.; Чиссов В.И. с соавт,, 1983; Drings Р., 1984; Scherer О. et. al., 1987; Symek et.al., 1987; Manes R., 1989).
Хирургическое лечение больных с начальными стадиями рака легкого весьма эффективно, однако лишь 20-25% выявленных больных поступают на-лечение в ранних стадиях заболевания (Вагнер Р.И. с соавт., 1978, 1980; Панков А.К. с соавт., 1980; Колесников И.С, с соавт., 1982; Meuer G. et al., 1987; Pokorny A. 1988).
Распространенность опухолевого процесса имеет не только большое
значение для решения вопроса относительно возможности выполнения опе
ративного вмешательства, но и определяет его объем. К сожалению, по дан
ным ряда авторов (Друкин Э.Я. с соавт., 1977; Бидяк И.В., 1977; Барчук
А.С., 1984; Денисов Л.Е. с соавт., 1988; Pearson F., 1986; Podzimek A. et al.,'
1986; Tourani I. et al., 1986) все еще высок процент больных, которым опера-,
тивное вмешательство производится в поздних стадиях заболевания. ; - V<
Преимущество хирургического метода лечения рака легкого по" сравне-- . ~ ' . нию с другими методами очевидно. При правильном выборе показаний и . своевременном хирургическом вмешательстве оно надежно-обеспечивает ' "-\ стойкий благоприятный исход лечения. С другой стороны, выполняемые операции в ряде случаев оказываются нерадикальными ввиду -неполного удале- * "._ ния внутригрудных лимфатических узлов, пораженных метастазами. Поэтому проблема лечения больных раком легкого во многом определяется не только распространенностью опухолевого процесса, но и ирав+шьным выбором лечебной Тактики.
В настоящее время выбор оптимального метода лечения рака легкого затруднен вследсгвие невозможности четкого планирования терапии для
конкретного Ьольного. Ориентир в основном направлен на использование в каждом конкретном случае всего арсенала лечебных воздействий в оптимальном сочетании. Однако успешное решение этой задачи возможно толь-. ко при тщательном учете всех факторов, связанных с особенностями свойств организма, опухолевого роста, адекватностью проведенного лечения. Между тем основы индивидуального прогноза до настоящего времени остаются не разработанными.
В литературе последних лет имеются многочисленные работы (Жаков ИХ, с соавт,, 1988; Рукосуев А.А. с соавт., 1991; Зинькович С.А. с соавт.,
Г; ТоопУоВа ' С соавт- 1993; Roeslin N- etal- 1988= Ohwada Н.
et.al., 1990; Sheehan R. et.al., 1990), авторы которых оценивают влияние Факторов прогноза выживаемости больных раком легкого. Исследователи оосуждают такие прогностические факторы, как пол, возраст, локализация опухоли, анатомическая форма роста, гистологическая форма, степень диф-ференцировки опухолевых клеток, распространенность заболевания. Тем не менее в доступной литературе нами не выявлены исследования, учитывающие сочетание влияния наиболее существенных прогностических факторов на исход рака легкого и планирование терапии для конкретного больного.
Из вышеизложенного следует отметить, что актуальность разработки оптимальных методов лечения больных раком легкого на основе индивидуального прогноза сохраняется и приобретает особую значимость в связи с ростом заболеваемости, сложностью диагностики ранних форм новообразования, а также неудовлетворительными отдаленными результатами лечения у данного, контингента больных.
Цель и задачи исследования:
Целью исследования является разработка методики планирования лечения сольных раком легкого на основе индивидуального прогноза с применением многофакторных моделей дожития.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
-
Изучение влияния на исход рака легкого факторов, характеризующих особенности организма больного, первичную опухоль и проведенного лечения. ^
-
Выявление прогностических факторов, наиболее влияющих на выживаемость больных.
-
Построение модели индивидуального прогноза у больных раком легкого на основе математического многофакторною анализа прогностически значимых признаков.
-
Разработка оптимальных методов лечения больных раком легкого на основе постановки индивидуального прогноза.
Научная новизна,
На основании оценки отдаленных результатов лечения и с помощью регрессионного математического анализа выявлены 13 наиболее весомых
прогностических факторов, вошедших в модель индивидуального прогноза. Дана количественная оценка каждого признака.
Впервые выявлены клинические симптомокомплексы, позволяющие прогнозировать исход заболевания у больных раком легкого до и после лечения. Разработанные модели позволяют не только прогнозировать отдаленные результаты, но и выбрать наиболее эффективный вариант лечения для конкретного больного. Модели индивидуального прогноза позволяют также прогнозировать риск летального исхода у новых пациентов, не вошедших в "обучающую'' выборку и с наибольшей вероятностью определить альтернативное лечение. Предложенная методика постановки индивидуального прогноза дает возможность с высокой степенью надежности предсказать исход заболевания у больных раком легкого. Совпадение прогностического заключения с фактической выживаемостью составляет 82,9%.
Практическая ценность работы заключается в том, что она позволяет из всего набора прогностических признаков выявить наиболее существенные, достоверно влияющие на прогноз заболевания. Разработанные модели постановки индивидуального прогноза дают возможность врачу рационально планировать лечебные мероприятия с учетом индивидуальных особенностей организма и опухолевого роста и оценить ее эффективность.
Научное предсказание исхода заболевания с применением адекватного первичного лечения будет способствовать улучшению результатов лечения больных раком легкого.
Практическое применение моделей постановки индивидуального прогноза позволяет научно обоснованно планировать тактику дальнейшего ведения больных, особенности их диспансеризации, а также решать вопросы социально- трудовой реабилитации.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенных исследований используются в практической работе торакального отделения ОНЦ МЗ РА и НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ.
Теоретическое и практическое положения диссертационной работы включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии ЕрГУ МЗ РА.
Апробация диссертации и публикации.
Диссертационная работа апробирована 7 июня 1996г. на совместном заседании сотрудников кафедры радиационной диагностики, радиационной терапии и онкологии ЕрГУ, кафедры онкологии НИЗ и ОНЦ МЗ РА. Материалы работы докладывались на: Науч. конф. ОНЦ МЗ РА. - Ереван. - 1990г. "Прогностическое значение факторов, характеризующих особенности организма при раке легкого". Науч. конф. ОНЦ МЗ РА. - Ереван. - 1990г. "Влия-лие особенностей развития рака легкого на отдаленные результаты". Науч.
конф. поев. 60-летию ЕрМИ. - 1991г. "Влияние размеров опухоли на выживаемость при раке легкого". Тез. междунар. конф. "Современные аспекты реконструктивной хирургии". - Ереван, 1994г. Тез. юбилейной научной сессии "50-летие ОНЦ МЗ РА". "Результаты хирургического лечения мелкоклеточного рака легкого." - Ереван, 1996г. Тез. I съезда онкологов стран СНГ. "Прогностическое значение локализации рака легкого." - Москва, 1996г., UCC Cancer Management Meeting "Minimal Invasive Surgery in lung Cancer"- Viena, 1997., Seventh International Congress on Anti-cancer Treatments "The correlation between tumor differentiation and 5 year survinal rate in case of lung carcinoma" -Paris, 1997.
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ и 1 методические рекомендации..
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При многофакторном регрессионном анализе (модель Кокса) выявлены факторы, достоверно влияющие на выживаемость больных.
-
Разработаны модели индивидуального прогноза (до и после лечения), которые позволяют выявить наиболее оптимальную для данного состояния терапию и прогнозировать ее эффект.
-
Оптимизация и индивидуализация программ первичного лечения позволяет
увеличить показатели выживаемости при сроках наблюдения за больными 5 и более лет.
Объем и структура работы.
