Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса 5
1.1. Введение 5
1.2. Оценка местной распространенности рака прямой кишки 10
1.2.1. TNM-классификация рака прямой кишки 10
1.2.2. Значимость Т-стадии 12
1.2.3. Значимость N-стадии 12
1.2.4.Лучевые методы диагностики. Ирригоскопия и рентгеновская компьютерная томография 17
1.2.5. Ультразвуковая томография 19
1.2.6. Магнитно-резонансная томография 22
1.2.7. Методика диффузионно-взвешенных изображений 32
1.2.8. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию 35
1.3. Оценка локорегионарной распространенности рецидивов рака прямой
кишки 37
1.3.1. Классификация рецидивов рака прямой кишки 37
1.3.2. Визуализирующие методы диагностики 39
ГЛАВА 2. Особенности визуализации нормальной прямой кишки при магнитно-резонансной томографии 43
ГЛАВА 3. Материалы и методы 48
3.1. Характеристика больных 48
3.2. Методы исследования 56
3.2.1. Методика проведения магнитно-резонансной томографии малого таза 56
3.2.1.а. Оптимизация протокола сканирования .58
3.2.2. Методика проведения трансректального ультразвукового исследования 65
3.3. Методы статистической обработки результатов исследования 65
ГЛАВА 4. Результаты собственного исследования .67
4.1. Возможности магнитно-резонансной томографии в определении местной распространенности рака прямой кишки 67
4.1.а. Магнитно-резонансная семиотика опухолей прямой кишки 67
4.1.б. Показатели диагностической эффективности стандартных (Т2), ДВ и сочетанных Т2 + ДВ-режимов магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки (n = 110) 74
4.2. Сравнительный анализ диагностической информативности трансректального ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в оценке критериев T и N на примере 16 больных 91
4.3. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности предоперационной химиолучевой терапии рака прямой кишки (n = 91) 94
4.4. Магнитно-резонансная томография в оценке локорегионарной распространенности рецидивов рака прямой кишки 101
Заключение 111
Выводы 123
Литература
- Оценка местной распространенности рака прямой кишки
- Методика диффузионно-взвешенных изображений
- Методика проведения магнитно-резонансной томографии малого таза
- Показатели диагностической эффективности стандартных (Т2), ДВ и сочетанных Т2 + ДВ-режимов магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки (n = 110)
Оценка местной распространенности рака прямой кишки
Еще в 1932 г. Dukes определил значимость распространение опухоли за пределы кишечной стенки в окружающую клетчатку как один из основных критериев прогноза безрецидивной и общей выживаемости. Показатели общей выживаемости составляли 89,7% при минимальном распространении опухоли за пределы мышечного слоя, 80% — при умеренном распространении опухоли за пределы кишечной стенки и 57% — при выраженном экстрамуральном распространении (Dukes CE, 1932). Измерение глубины опухолевой инвазии в окружающую клетчатку осуществляется от наружного края мышечного слоя. Dukes в своей работе также отметил, что распространение опухоли за пределы мышечного слоя кишечной стенки приводит к увеличению количества инфильтрированных ЛУ с 14,2% (при опухолях, ограниченных мышечным слоем) до 43,2% (при опухолях, распространяющихся в окружающую клетчатку). Rich et al. в 1983 году определили, что частота локорегионарного рецидива у больных с минимальным распространением опухоли в окружающую клетчатку без вовлечения ЛУ составляла порядка 17%, и была значительно ниже, чем у больных с пораженными ЛУ и опухолью, ограниченной мышечным слоем (Rich et al. 1983). В исследовании Harrison et al., куда были включены 364 больных РПК, отдельно оценивали прогностическую значимость каждого из следующих факторов: глубина опухолевой инвазии (минимальная/средняя/значительная), инвазия экстра-муральных сосудов, количество метастатически пораженных ЛУ. Результаты исследования показали, что значительная глубина экстрамуральной инвазии является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором (Harrison et al. 1994). Глубина инвазии кишечной стенки опухолью является одним из ключевых факторов в выборе тактики лечения больных РПК; предоперационное определение Т-критерия позволяет выявлять пациентов с высоким риском локорегионарного рецидива, которым оправданно назначать предоперационную ХЛТ.
Значимость N-стадии Среди прочих, фактор прогноза заболевания N-стадия является независимым предиктором общей и безрецидивной выживаемости. Риск местного ре-12 цидива у больных с N2-стадией по классификации TNM значительно выше, чем у пациентов с заболеванием N0–N1 (James et al., 1992, Saclarides, Bhattacharyya et al., 1994). Точное предоперационное стадирование и локализация пораженных ЛУ влияют на выбор тактики лечения. Детальное знание состояния ЛУ мезорек-тума и клетчатки таза может позволить более корректно планировать хирургическую диссекцию. Наличие предположительно пораженных ЛУ вблизи потенциального края резекции или стадии N2 может предполагать использование предоперационной ХЛТ с целью сокращения рисков хирургического вмешательства.
ЛУ представляют собой периферическую часть лимфатической системы, выполняют функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и тканей. У онкологических больных ЛУ могут быть расценены как нормальные, реактивные (гиперпластически измененные) и злокачественно инфильтрированные.
Нормальные (не измененные) ЛУ обычно имеют почкообразную форму и определяются в единичном количестве. Каждый лимфоузел имеет фиброзную капсулу и гистологически разделен на две части: корковую и мозговую. Лимфа притекает к ЛУ по приносящим лимфатическим сосудам, подходящим к узлу с выпуклой стороны и оттекает по выносящему лимфатическому сосуду, отходящему с вогнутой стороны узла в области ворот.
Под действием ряда антигенных факторов в ЛУ может формироваться реактивная гиперплазия. Макроскопически такие ЛУ увеличены в размерах. Микроскопически гиперплазия подразделяется на следующие виды.
Фолликулярная гиперплазия, которая характеризуется нали чием значительно увеличенных герминогенных центров внутри лимфоид-ных фолликулов и часто наблюдается при воспалительных реакциях с активацией В-лимфоцитов (токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция). При этом часто может отмечаться гиперплазия мононуклеарных клеток (макрофагов), стелящихся вдоль лимфатических синусов; - Паракортикальная гиперплазия наиболее часто формируется при вирусных инфекциях и характеризуется пролиферацией Т-клеточных зон. При этом размер Т-клеток, которые в основном располагаются внутри фолликулярных зон коры ЛУ, может превышать диаметр нормальных лимфоцитов в 3–4 раза;
Синусовый гистиоцитоз или ретикулярная гиперплазия представляет собой разрастание лимфатических синусоидов и часто отмечается в ЛУ, участвующих в лимфооттоке при опухолях (Gray, 1995). Эндотелиальные клетки гипертрофируются, а синусы становятся «разбухшими» за счет увеличенного количества гистиоцитов и макрофагов. Данный вид реакции может определяется при формировании иммунологического ответа на опухоль или продукты ее метаболизма независимо от непосредственной опухолевой инфильтрации ЛУ.
У больных РПК может отмечаться каждый из типов гиперплазии в отдельности, а также их сочетание (Dworak et al., 1991).
Инфильтрированные ЛУ. Лимфатическая инвазия рассматривается как один из основных путей распространения и диссеминации опухолей, в частности развивающихся из эпителиальных клеток. Вид патологически измененных ЛУ во многом зависит от размеров опухолевых депозитов внутри них и от степени реактивных изменений. Внутри ЛУ опухолевые депозиты изначально распределяются в пределах субкапсулярных синусов (Carr, 1993), затем распространяются вдоль синусоидов с последующим замещением всей ткани ЛУ. Опухолевые клетки могут блокировать просвет приносящих лимфатических сосудов, что приводит к экстракапсулярному распространению опухоли. Наличие опухолевых депозитов внутри ЛУ может также стимулировать разрастание стромы (фиброзной, васкулярной) или формирование некроза. При полном замещении лимфоидной ткани также отмечается поражение фиброзной капсулы и разрастание опухоли за ее пределы (Heide et al., 2004). Несмотря на то что гистологическая дифференциация изменений в ЛУ не представляет затруднений, характеристика их in vivo (на дооперационном этапе) остается сложной задачей. ЛУ, отвечающие за отток лимфы от прямой кишки, располагаются в пределах мезоректальной клетчатки и клетчатки таза. По данным работы Canessa и соавторов при аутопсии 20 больных, не имеющих рака прямой кишки, в исследуемых препаратах мезоректума (Canessa et al. 2001) среднее количество найденных ЛУ составило 8,4, размер их варьировался от 2 до 10 мм.
ЛУ также часто могут обнаруживаться в клетчатке таза, вдоль стенок таза и носят название соответствующие рядом расположенным сосудам: общие, внутренние, наружные подвздошные, запирательные, подчревные и пресакраль-ные. Лимфоотток от ЛУ вышеуказанных групп происходит в каудальном направлении в ретроперитонеальные ЛУ (Gray 1995). Результаты исследования Canessa с соавторами (Canessa et al. 2004), в котором производили диссекцию ЛУ клетчатки таза у больных, не имеющих патологических состояний органов малого таза, показали, что среднее количество ЛУ клетчатки таза в норме составляет 28,6 (Canessa et al., 2004).
Исследования показывают, что большинство метастатических ЛУ определяются в пределах мезоректальной клетчатки. Так, в своем исследовании, Dworak проанализировав 12957 ЛУ от 424 больных РПК определили, что 42% ЛУ располагались в пределах мезоректальной клетчатки, а остальная часть — вдоль верхних прямокишечных и нижних мезентеральных сосудов. Средний максимальный диаметр ЛУ составил 3,34 мм. Частота встречаемости реактивных изменений в ЛУ достигала 42,1%. Метастазы были найдены лишь в 938 ЛУ (7,4%) и определялись преимущественно в пределах мезоректума (94%), средний диаметр пораженных ЛУ составил 3,84 мм. При анализе 1064 ЛУ от 46 послеоперационных препаратов больных РПК Kotanagi и соавторами (Kotanagi et al. 1993) определили метастазы в 13%, при этом половина пораженных ЛУ имела диаметр меньше 5 мм. Данные свидетельствуют о том, что размеры ЛУ не могут служить определяющим фактором происходящих в них изменений.
Методика диффузионно-взвешенных изображений
Трансректальная ультразвуковая томография По данным литературы, чувствительность трансректального УЗИ в оценке зоны анастомоза после передней резекции или брюшно-анальной резекции прямой кишки, достигает 90%, специфичность — порядка 89% (Morken et al., 2006). При стенозах в зоне анастомоза у женщин возможно проведение исследования трансвагинально. Также у женщин после экстирпации прямой кишки при использовании трансвагинального датчика возможно оценить ложе удаленной прямой кишки (R. Bret Edelman et al., 2008).
Преимущества: + отсутствие лучевой нагрузки; + возможность оценки кровотока при допплерографии: фиброзная ткань в большинстве случаев имеет более низкие показатели интенсивности кровотока по сравнению с рецидивной опухолевой тканью (Schaefer et al., 2007, R. Bret Edelman et al., 2008). Рентгеновская компьютерная томография является наиболее распространенным в клинике методом диагностики рецидивов РПК (Abir et al., 2006), в первую очередь благодаря своей доступности:
Исследование необходимо проводить с внутривенным контрастированием, иначе значимость получаемой информации минимизируется. Сканирование следует проводить в венозную фазу (для определения взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами). Наличие ассиметричных участков уплотнения в малом тазу характерно для КТ-картины рецидивов РПК. Однако дифференциация опухолевой и фиброзной ткани по данным рентгеновской КТ остается со-39
Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) рекомендовано проводить больным с повышенным уровнем опухолевых маркеров, у которых нет признаков локорегионарного рецидива по данным МРТ органов таза и нет указаний на отдаленные метастазы (Schaefer et al., 2007, Petersen et al., 2010).
При ПЭТ клетки активной опухолевой ткани накапливают радиофармпрепарат (РФП, наиболее широко используется 18F-ФДГ), благодаря чему дифференцируются на изображениях в виде участков с повышенными показателями SUV (standard uptake value — стандартный показатель накопления). Одной из основных проблем применения ПЭТ в рутинной практике, помимо ценового критерия, остается вопрос использования метода в ранние сроки после операции или лучевой терапии, поскольку воспалительные изменения, особенно в острый период, 3–6 месяцев (Lim et al., 2005, Wouter et al., 2005), дают высокий процент ложноположительных результатов.
Магнитно-резонансная томография. О ее возможностях было сказано в предыдущей главе. На изображениях в Т1- и Т2-последовательностях фиброзная ткань имеет низкий сигнал, равный по интенсивности мышечной ткани. Формирование воспалительных изменений на фоне оперативного вмешательства или после лучевой терапии затрудняет дифференциацию рецидивной опухолевой ткани от чисто фиброзных изменений. Развитие десмопластических реакций в участках рецидива и окружающих тканях часто интерпретируется как продолженный рост рецидивной опухоли и приводит к гипердиагностике (в пользу нерезектабельно-сти) состояний. По данным литературы, ДВ-МРТ позволяет более корректно дифференцировать фиброзную и рецидивную (остаточную) опухолевую ткань и проводить оценку распространенности опухолевого процесса (Colosio et al., 2013). Показатели чувствительности и специфичности сочетанного использования Т2 и диффузионно-взвешенного режимов МРТ в диагностике и оценке местной распространенности рецидивов РПК примерно равны таковым при ПЭТ/КТ (Wouter et al., 2005, Schaefer et al., 2007, Colosio et al., 2013).
Определения уровня поражения является клинически значимым параметром. Так при опухолях верхнеампулярного отдела (к ним принято относить опухоли, находящиеся на расстоянии примерно 10–15 см от анального края) основное значение имеет полуокружность поражения (Brown, 2005, Heald et al., 2004). При наличии значительной степени опухолевой распространенности, особенно по задней полуокружности кишки с вовлечение мезоректальной фасции (рис. 12), опухоли могут быть отнесены в группу первично нерезектабельных; таким больным показана неоадъювантная терапия (Heald et al., 1998). Вовлечение тазовой брюшины и распространение опухоли за ее пределы может быть связано с инвазией окружающих органов и потребует расширенного оперативного вмешательства. При новообразованиях средне- и нижнеампулярной локализации наиболее значимым в выборе тактики лечения (радикальное удаление опухоли при максимальном сохранении функций сфинктерного аппарата) является отношение к мышцам тазового дна и сфинктерному аппарату (Farouk et al., 1997, Kim et al., 2013), что требует детального понимания МР-анатомии изображений.
Опухоль верхнеампулярного отдела, расположенная выше перехода тазовой брюшины (желтая стрелка). (б) По правой полуокружности на 9– 10 часах опухоль инфильтрирует мезоректальную фасцию (желтая стрелка), в связи с чем была расценена как первично нерезектабельная в рамках ТМЭ. Клинически важные анатомические ориентиры (Brown, 2005, MERCURY Study Group, 2006, Klessen et al., 2007, Purkayastha et al., 2007, Brown, 2008,
Brown et al., 2010) Переход тазовой брюшины на сагиттальных Т2-изображениях (рис. 13) определяется в виде линии низкой интенсивности МР-сигнала, идущего от задней поверхности мочевого пузыря и семенных пузырьков (у мужчин), влагалища или матки (у женщин) к передней поверхности кишечной стенки. На аксиальных срезах переход тазовой брюшины отмечается в виде V-образного гипоинтенсив-ного утолщения, соединяющегося с наружным контуром передней стенки прямой кишки. Рис. 13. Сагиттальный T2-срез. Желтой стрелкой указан переход тазовой брюшины.
Мезоректальная фасция — гипоинтенсивная циркулярная линия, окружающая мезоректальную клетчатку. Анатомически представляет собой фиброзный тяж, берущий начало спереди от уровня перехода тазовой брюшины, сзади от уровня прикрепления брыжейки сигмовидной кишки к фасции таза на уровне тел крестцовых позвонков. Уровень начала мезоректальной фасции вариабелен и, соответственно, уровень перехода сигмовидной кишки в прямую тоже отличается.
Фасция Денонвилье. Спереди на уровне семенных пузырьков мезорек-тальная фасция соединяется с сохранившейся частью урогенитальной перегородки. Последняя представляет собой плотный пучок соединительной ткани у мужчин и отделяет предстательную железу и семенные пузырьки от прямой кишки. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) передняя диссек-ция прямой кишки осуществляется по линии, проходящей между данной фасцией и предстательной железой (Heal et al., 2004) (рис. 14, а).
Методика проведения магнитно-резонансной томографии малого таза
E Трансректальное ультразвуковое исследование мы проводили на аппаратах фирм B & K и Siemens Sonoline Elegra с использованием электронного кон-вексного многопланового многочастотного трансректального датчика с рабочими частотами 6,0–10,0 МГц. Предварительная подготовка больных (в виде очистительных клизм) является обязательным условием проведения исследования. Продолжительность ТРУЗИ составляла порядка 10–15 мин.
Исследование осуществлялось путем последовательного перемещения датчика вдоль продольной оси прямой кишки. Изменение рабочей частоты датчика в диапазоне от 6,0 до 10,0 МГц предоставляло возможность регулировать глубину проникновения ультразвуковых волн, таким образом получать послойное изображение стенок прямой кишки и оценивать изменения в окружающей клетчатке.
Методы статистической обработки результатов исследования Диагностическая эффективность методов МРТ и ТРУЗИ оценивалась по рекомендациям Объединенного комитета экспертов МАГАТЭ/ВОЗ.
Для определения диагностической эффективности использовалась матрица (табл. 1), по которой определялись три основных показателя, характеризующие возможности методов, и учитывалось отношение между результатом диагностического теста и верифицированным диагнозом.
Чувствительность — это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов.
Специфичность — это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов; определяется долей истинно отрицательных
В основу анализа МР-характеристик злокачественных опухолей положены данные, полученные в ходе комплексного обследования 110 больных. Во всех случаях результаты подтверждены данными колоноскопии, биопсии и в подавляющем большинстве (97 %) случаев — гистологическим исследованием послеоперационного материала (за исключением трех больных, у которых после проведенной неоадъювантной ХЛТ признаки опухоли перестали определяться; им было предложено динамическое наблюдение).
Распределение больных по возрасту представлено в табл. № 13. Из данных таблицы видно, что первичный РПК в наблюдаемой нами группе больных наиболее часто диагностировался в возрасте 60–70 лет — 42 (38%) случаев.
Таблица № 13. Распределение больных по возрасту (n = 110)
Следует отметить, что более чем в 25% случаев (а именно в 28% — у 31 больного) РПК на момент проведения исследования был диагностирован у пациентов моложе 50 лет. Данные показатели подтверждают значимость настоящего исследования. Определение степени распространенности опухолевого процесса позволяет выполнять персонализированный подход в выборе тактики лечения больных трудоспособного возраста.
МР-исследование позволяет определять уровень и протяженность поражения кишечной стенки опухолью. В оценке расстояния дистального края опухоли от анального края результаты МРТ во всех случаях соответствовали данным колоноскопии. Распределение больных в зависимости от уровня поражения кишечной стенки представлено в табл. № 14. Таблица № 14. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли (n = 110)
По данным табл. № 14 можно видеть, что более чем в 30% случаев (у 35 больных) РПК поражал кишечную стенку на расстоянии 5 см от анального края или ниже. Опухоли, инфильтрирующие кишечную стенку на этом уровне, относятся к новообразованиям с высоким риском локорегионарного рецидива (небольшое количество мезоректальной клетчатки или полное ее отсутствие осложняет выполнение хирургических операций). В большинстве случаев для снижения рисков локорегионарных рецидивов у больным с опухолями на уровне 5 см от анального края и ниже показана предоперационная ХЛТ (Andreola et al.,
1996, Kim et al., 2013). Опухолевую инфильтрацию на Т2-изображения мы оценивали на уровне опухолевой площадки. В зависимости от протяженности последней определяемые нами изменения можно распределить на 4 категории: опухоли, инфильтрирующие всю окружность кишечной стенки (циркулярные опухоли), полуциркулярные опухоли и полиповидные опухоли; отдельно стоит выделить опухоли с признаками изъязвления кишечной стенки (случаи, когда отмечается значительное истончении стенки кишки на уровне опухолевой площадки). Распределение больных по характеру опухолевой площадки представлено в табл. № 15.
Опухолевая инфильтрация чаще всего определялась в виде полуциркулярного утолщения кишечной стенки (в 45% случаев), циркулярное утолщение отмечалось значительно реже, в 24% случаев. Нередко (в 19% случаев) мы отмечали значительное истончение кишечной стенки на месте опухолевой площадки — что соответствует участкам изъязвления по данным колоноскопии (рис. 26) (Brown, 2005, 2008, Brown et al., 2010). Такие опухоли предрасположены к формированию перфораций, что может быть значимо при планировании неоадъ ювантной лучевой терапии, поэтому данные находки важно отображать в МР-заключениях.
Рис. 26. (а) Поперечный T2-срез. Опухоль среднеампулярного отдела, инфильтрация истонченной кишечной стенки отмечается на 7–10 часах — признак изъязвления, что соответствует данным колоноскопии (б).
Отдельно стоит выделить полиповидные опухоли (в нашем исследовании они составили 12%), для которых характерно наличие фибромускулярной ножки. Опухолевая площадка у таких новообразований находится на уровне ножки (рис. 27) (Brown, 2008, 2010), оценка степени распространенности опухоли должна производиться именно на этом уровне. Наличие участков изо- или гипо-интенсивного сигнала в толще фибромускулярной ножки свидетельствует о ее опухолевой инфильтрации. Рис. 27. Фронтальный T2-срез. Полиповидная опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, желтой стрелкой обозначена фибромускулярная ножка; опухолевая инвазия кишечной стенки может быть только на уровне ножки и последнюю следует рассматривать как место предполагаемой опухолевой пло щадки.
Для определения особенностей МР-картины опухолей прямой кишки на разных этапах ее интра- и экстрамурального распространения на примере 110 больных первичным РПК была проанализирована глубина инвазии кишечной стенки опухолью. Распределение больных по стадиям согласно первичной МРТ представлено в табл. № 16. Таблица № 16. Распределение больных по критерию Т в соответствии с данными первичной МРТ (n = 110)
В преобладающем большинстве случаев (85 [77%]) опухоль распространялась за пределы мышечного слоя в мезоректальную клетчатку на глубину более 1 мм ( T3b).
Для опухолей нижнеампулярного отдела, которые располагаются на уровне верхнего края m. puborectalis (ориентир начала анатомического анального канала) или ниже (рис. 28), может быть также использована классификация IS (intersphincteric — внутрисфинктерная):
Применение данной классификации может помочь хирургам тщательно планировать тактику предстоящего лечения, определять техническую выполнимость и радикальность сфинктеросохраняющих операций (Wibe et al., 2004).
Рис. 28. Поперечный T2-срез. Опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки. Инвазия кишечной стенки отмечается на 1–2 часах с признаками распространения за пределы мышечного слоя (внутреннего сфинктера) в межсфинктерное пространство. Стадия IS2 по классификации IS. 4.1.б. Показатели диагностической эффективности стандартных (Т2), ДВ и сочетанных Т2 + ДВ-режимов магнитно-резонансной томографии
в оценке местной распространенности рака прямой кишки (n = 110) Определение критерия Т
У 3 из 94 пациентов, получавших предоперационную ХЛТ, после проведенного неоадъювантного лечения опухоль перестала определяться по данным комплексного обследования, поэтому им было предложено динамическое наблюдение. Дальнейший анализ диагностической эффективности стандартных Т2 и ДВ-последовательностей в оценке степени глубины инвазии кишечной стенки опухолью проводился на данных 107 больных. Сравнительный анализ распределения больных по стадиям в соответствии с гистологическими данными и предоперационной МРТ представлен в табл. № 17.
Таблица № 17. Распределение больных по стадиях в соответствии с гистологическими данными и результатами комплексной предоперационной МРТ (n = 107)
Стадия (в рамках Т-критерия) Количество больных по данным гистологического исследования Количество больных по данным МРТ Наиболее многочисленную группу составили больные с опухолевой инвазией, выходящей за пределы мышечного слоя кишечной стенки (стадия Т3), при этом в 5 случаях глубина инвазии за пределы мышечного слоя в мезорек-тальную клетчатку не превышала 1 мм (стадия Т3а).
Степень инвазии кишечной стенки (Т-критерий) определяли по данным Т2-изображений и при совместном использовании Т2 и ДВ-изображений. Оценку Т-критерия только на ДВ-изображениях мы не проводили, поскольку низкое разрешение изображений не позволяет точно определять анатомическую дифференциацию слоев кишечной стенки. С целью определения показателей диагно-73
стической эффективности различных последовательностей МРТ в оценке глубины инвазии кишечной стенки опухолью больные были распределены на две группы (со стадией T3b и со стадией T3b). По данным морфологического исследования 107 больных глубина инвазии кишечной стенки опухолью за пределы мышечного слоя более чем на 1 мм (стадия T3b и более) определялась у 55 больных (51 %), менее T3b — у 52 больных (49 %). Распределение больных в зависимости от степени глубины инвазии (менее T3b vs T3b и более) с учетом результатов гистологического исследования и МРТ представлено в табл. № 18.
Показатели диагностической эффективности стандартных (Т2), ДВ и сочетанных Т2 + ДВ-режимов магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки (n = 110)
36 из 110 больных, проходивших в РОНЦ лечение по поводу первичного РПК, с учетом данных комплексного обследования и патоморфологического исследования операционного материла, были отнесены к группе высокого риска локорегионарного рецидива (низкая дифференцировка опухоли, наличие пораженных ЛУ мезоректума и увеличенных по данным предоперационного МРТ экстрафасциальных ЛУ, «положительный» латеральный край резекции по данным гистологического исследования). Все 36 больных находились на динамическом наблюдении, куда было включено проведение МРТ органов малого таза (через 3 мес. с момента операции и каждые 6 мес. в последующем на протяжении 2 лет). При медиане наблюдения 18 месяцев (диапазон 8–24 месяца) рецидив заболевания был диагностирован у двух больных.
Большинство (21 из 23) пациентов с рецидивами РПК составляли лица, которые получали первичное лечение РПК в других медицинских учреждениях. В исследуемой нами группе (23 пациента) рецидив РПК развился в большинстве случаев в течение первого года после операции по поводу первичного РПК. В табл. № 37 представлено распределение больных по времени возникновения рецидива с момента проведения операции.
В исследуемой нами группе больных рецидивные опухоли после брюшно-промежностных экстирпаций наиболее часто локализовались в ложе удаленной прямой кишки (66,6 %). При брюшно-анальных резекциях рецидив чаще всего определялся в ЛУ клетчатки таза (75 %), а при передних резекциях — в оставшейся части клетчатки мезоректума (44,4 %).
В ходе нашей работы был разработан алгоритм оценки распространенности локорегионарных рецидивов РПК и протокол описания определяемых на МРТ изменений.
Полное понимание течения основного заболевания, вида получаемого лечения, в частности объема хирургического вмешательства, крайне важно не только для планирования последующего лечения, но и для правильной интерпретации получаемых МР-изображений. Рецидивы после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки При опухолях анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с вовлечением мышц тазового дна и невозможностью сохранения сфинк-терного аппарата выполняется экстирпация прямой кишки. На послеоперационных снимках в норме отмечается смещение органов малого таза в ложе удаленной кишки (рис. 34).
Рецидивы после БПЭ наиболее часто определяются в перианальной области и ложе удаленной кишки (рис. 35).
Сагиттальный T2-срез. Женщина 45 лет, состояние после БПЭ прямой кишки. Отмечается смещение органов малого таза (матки, влагалища, мочевого пузыря) кзади (желтые стрелки), в ложе удаленной прямой кишки. Петли тонкой кишки могут смещаться в пресакральное пространство и достигать перианаль-ной области.
. Сагиттальный T2-срез. Женщина 54 лет, состояние после БПЭ прямой кишки по поводу первичной опухоли нижнеампулярного отдела (T4N1R0 по данным гистологического исследования). На сагиттальном изображении рецидивная опухоль (желтые стрелки) определяется в виде солидного многоузлового образования в ложе удаленной кишки, врастает во влагалище, матку и распространяется на перианальную область, вовлекает пресакральную фасцию на
В ходе брюшно-анальный резекции производиться полное удаление мезо-ректальной клетчатки и формирование колоанального анастомоза на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки или перехода прямой кишки в анальный канал. Схематичное изображение уровня анастомоза представлено на рис. 36.
Сагиттальный T2-срез. Опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки (а) определяется в виде утолщения стенки кишки, имеющего МР-сигнал средней интенсивности (синий контур, б), сфинктерный аппарат не вовлечен. В данном случае пациенту предложена БАР, что подразумевает выполнение ТМЭ (тотальной мезоректумэктомии — объем операции обозначен красными линиями), с формирование анастомоза на уровне перехода прямой кишки в анальный канал (желтая линия).
Поперечный Т2-срез. Пациентка 47 лет, состояние после БАР прямой кишки (по данным гистологического исследования T3bN2). В зоне анастомоза (а) отмечается утолщение кишечной стенки (желтая стрелка) с сохранением анатомической дифференциации слоев без признаков рецидива. На уровне наружных подвздошных сосудов справа определяется солидный рецидивный узел (желтая стрелка), инфильтрирующий сосуды (б).
При интерпретации МР-изображений особое внимание следует уделять зоне пресакрального пространства, поскольку рецидивы в этой области, по данным ряда авторов, составляют не менее 30 % от общего количества (Saito et al., 2003); однако оценка этой зоны после БАР может быть затруднительна, поскольку брыжейка низведенной сигмовидной кишки содержит меньшее количество жира, чем мезоректальная клетчатка, и пресакральное пространство остается «незаполненным» — формирующиеся вследствие этого послеоперационные гематомы могут имитировать рецидивы. Наличие яркого сигнала на Т1 МР-изображениях — необязательный признак; интенсивность сигнала на ДВ-изображениях аналогична таковой при опухолях, однако ровные контуры гематомы и отсутствие изменений в динамике позволяют исключить рецидив онкологического заболевания (рис. 38 и 39).
Пациентка 58 лет, состояние после БАР прямой кишки (через месяц после операции). В пресакральном пространстве (на сагиттальных (а) и аксиальных (б) T2-изображениях) определяется ограниченная зона МР-сигнала средней интенсивности (стрелки); на ДВ-изображениях с высоким b-фактором (в) в преса-кральном пространстве отмечается участок гипоинтенсивного сигнала, соответствующий гипоинтенсивной зоне на ИКД-карте (г); на Т1-изображениях (д) явных признаков наличия крови не выявлено. По данным комплексного обследования изменения были расценены как послеоперационные, пациентке было рекомендовано динамическое наблюдения.
Эта же больная 18 мес. спустя. (а, б) Сагиттальный и аксиальный T2-срезы. Отмечается уменьшение пресакральной послеоперационной гематомы, (в) по данным ДВ-изображений отмечается точечный участок повышенного МР-сигнал, который на ИКД-картах (г) соответствует гипоинтенсивной зоне, при этом на Т1-изображениях (д) определяется небольшой участок гиперинтенсивного сигнала, свидетельствующий о наличии детрита крови или включений белка (красные стрелки).
Передняя резекция прямой кишки проводится при опухолях верхнеампу-лярного отдела. При этом сохраняется дистальная треть прямой кишки и в большей части случаев — часть мезоректальной клетчатки (рис. 40).
Известно, что диссеминация опухолевых клеток в мезоректуме может происходить ретроградным путем, поэтому при опухолях верхнеампулярного отдела прямой кишки метастатически пораженные ЛУ могут определяться в клетчатке нижерасположенных отделов на расстоянии до 5 см (Браун, 1996, Барсуков и др., 2008, Wouter et al., 2005). При несоблюдении принципа абластики, а именно отступа на 5 см от нижнего полюса опухоли, у данной группы больных повышается риск локорегионарного рецидива (Jorgen et al., 2010). В нашей работе у 44% больных рецидивы РПК после передней резекции определялись в оставшейся мезоректальной клетчатке. Для снижения риска локорегионарных рецидивов и увеличения безрецидивной выживаемости у больных РПК состояние ЛУ мезоректальной клетчатки должно быть оценено на дооперационном этапе. В исследуемой нами группе рецидивы после передних резекций также развивались в зоне анастомоза и пресакральном пространстве (рис. 41).
