Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 7
1.1. Методы эндоскопического лечения новообразований трахеи и крупных бронхов 7
1.2. Методы эндоскопического лечения новообразований пищевода 13
1.3. Методы эндоскопического лечения полипов толстой кишки 17
1.4. АРС сравнительная характеристика метода 20
1.5. Опыт клинического применения АРС в онкологии 23
ГЛАВА 2 Материал и методы 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Инструментальные методы исследования 41
2.3 Характеристика аргоноплазменной установки 42
2.4. Характеристика гибких АРС зондов 45
2.5. Описание метода 47
ГЛАВА 3. АРС опухолей трахеи и бронхов 51
3.1. Методики АРС опухолей трахеи и бронхов 51
3.2. Непосредственные результаты АРС трахеи и бронхов 57
ГЛАВА 4. АРС опухолей пищевода 68
4.1. Методики АРС опухолей пищевода 68
4.2. Непосредственные результаты АРС опухолей пищевода 72
ГЛАВА 5. АРС полипов толстой кишки 84
5.1. Методики АРС полипов толстой кишки ; 84
5.2.Результаты АРС полипов толстой кишки 91
Заключение 103
Выводы
Практические рекомендации 111
Указатель литературы 113
- Методы эндоскопического лечения новообразований трахеи и крупных бронхов
- Методы эндоскопического лечения полипов толстой кишки
- Инструментальные методы исследования
- Методики АРС опухолей пищевода
Введение к работе
В последние годы отмечающийся рост заболеваемости и смертности от
злокачественных опухолей легких, пищевода, толстой кишки, а также
высокий процент неоперабельных больных делают весьма актуальной
проблему поиска и разработки новых подходов к лечению данных
заболеваний. Преклонный возраст, сопутствующая функциональная
полиорганная недостаточность, тяжелые интеркурентные заболевания
значительно повышают риск осложнений при радикальном лечении по
традиционным схемам. Возрастающие требования к адекватности лечения с
максимально возможным достижением эффекта при минимальном риске
осложнений, обеспечение достаточно высокого качества жизни, делают
также актуальной проблему разработки новых лечебных методов,
расширяющих возможности хирургического, лучевого и
химиотерапевтического лечения, а в некоторых случаях конкурирующих с ними. Одним из путей решения этой проблемы является разработка и внедрение в практику метода аргоноплазменной коагуляции (Argonplasma coagulation, или АРС).
В последние годы область применения эндоскопических методов все более расширяется, что обусловило повышение значимости этого сравнительно нового направления в медицине. Это связано с появлением новых технических решений и методов, которые неизбежно ведут к пересмотру традиционных подходов в лечении. В начале 90-х годов фирма «ERBE Elektromedizin» разработала новый метод АРС, нашедший свое применение в хирургии открытых полостей для остановки кровотечений в паренхиматозных органах, получены первые результаты применения АРС в таких областях медицины, как минимально - инвазивная хирургия, нейрохирургия, гинекология, оториноларингология, дерматология и др.
По мере того, как метод АРС находит применение в «гибкой» эндоскопии, возникают вопросы в определении возможностей его использования в онкологии, которые до настоящего времени изучены недостаточно.
Клинические испытания аргоноплазменного коагулятора, успешно
прошедшие в 1991- 97гг. (К.Е. Грунд, К. Циндель), убедительно
свидетельствуют о том, что этот новый способ коагуляции сочетает в себе
преимущества известных методов высокочастотной хирургии и Nd : YAG
лазера, не имея их недостатков. Его оригинальность заключается в том, что
высокочастотная энергия бесконтактным способом переносится
ионизированным аргоном (аргоновой плазмой) на ткань, что позволяет
осуществить эффективную плоскую коагуляцию при контролируемой
глубине проникновения. Метод относительно безопасен, частота
осложнений не превышает 1,5%, а также обладает выраженным десикационным эффектом, приводящим к значительному уменьшению объема тканей, который в ряде случаев может превысить 50% (82). Мировой опыт применения АРС в клинической онкологии показал, что во многих клиниках последние годы АРС в некоторых случаях заменяет лазерную установку (24,25,82,126). Отсутствие отечественного опыта по применению АРС до настоящего времени было связано с тем, что необходимая аппаратура была недоступна для лечебных учреждений России из - за высокой стоимости. Один из первых опытов применения АРС в России в онкологической практике был осуществлен с 2000 г на базе ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. К настоящему времени большинство отечественных работ по АРС посвящены ее гемостатическим свойствам в хирургической и эндоскопической практике (8,21,22,86). Отсутствует опыт по применению АРС в эндоскопии и онкологической практике при распространенных опухолях трахеобронхиальной системы, пищевода. Анализ мировой литературы позволяет свидетельствовать о том, что многие методологические аспекты и показания в использовании АРС как в комплексе с другими методами, так и в самостоятельном варианте при
(
лечении неоперабельных больных раком пищевода, трахеи и крупных бронхов не изучены или изучены недостаточно. Решение таких специфических проблем, как деструкция аденом толстой кишки, требует уточнения возможностей АРС и оценки непосредственных и ближайших результатов комбинированного лечения. Вышеизложенное определяет мотивы, стимулирующие научно - практическую разработку показаний к применению АРС в онкологии. В этой связи исследование возможностей нового, менее травматичного метода девитализации тканей, а также в сочетании с традиционными способами специализированного лечения, является актуальной задачей. Это первое научное исследование такого плана в отечественной практике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной целью настоящего исследования является определение возможностей метода АРС в «гибкой» эндоскопии при лечении доброкачественных и злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиальной системы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение показаний и разработка методики и техники АРС в лечении опухолей трахеобронхиальной системы (ТБС).
Определение показаний и разработка методики и техники эндоскопической АРС у неоперабельных больных со стенозирующим раком пищевода.
Разработка методики и техники АРС при лечении полипов толстой кишки в самостоятельном варианте и в сочетании с петлевой электроэксцизией.
Изучение переносимости АРС на основании анализа характера и частоты осложнений, возникающих при использовании АРС, разработка комплекса мер по их профилактике.
5. Изучение эффективности эндоскопической АРС опухолей желудочно-кишечного тракта и ТБС и его непосредственные и ближайшие результаты. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в отечественной практике определена методика и техника эндоскопической деструкции стенозирующих опухолей пищевода, трахеи, крупных бронхов с использованием метода АРС и установлены показания к его применению на этапе подготовки к последующему комбинированному химиолучевому лечению.
Впервые в отечественной практике определены показания, методика, техника применения метода АРС в эндоскопическом лечении аденом толстой кишки в самостоятельном и комбинированном варианте с использованием электрохирургических методик. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработанные методики эндоскопической АРС с использованием источника аргона АРС- 300 и высокочастотного генератора нового поколения ICC - 300 позволяют расширить диапазон оказания паллиативной помощи больным с неоперабельным раком пищевода и стенозирующими опухолями ТБС. Использование АРС с целью деструкции опухолей на этапе подготовки к химиолучевой терапии оптимизирует результаты лечения. Предложенные эндоскопические варианты удаления аденом толстой кишки с использованием АРС расширяют возможности традиционных подходов в лечении данной патологии.
Методики эндоскопической АРС рекомендованы для внедрения в практику онкологических институтов, онкологических центров краевых и областных онкологических диспансеров России. ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, зарегистрировано 1 изобретение.
Методы эндоскопического лечения новообразований трахеи и крупных бронхов
В индустриальных странах мира рак легкого - самая распространенная форма злокачественных новообразований у мужчин, в последние годы отмечается высокий рост заболеваемости и у женщин. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%, у женщин - 4,3% (53). Проблема лечения новообразований легких представляет одну из сложнейших в онкологии. Основными методами лечения рака легкого по - прежнему остаются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинация. Радикальная операция по праву считается наиболее полным лечением. Однако только у 10 - 20 % больных опухоль диагностируют в операбельной стадии, при этом уровня 5 - летней выживаемости достигают не более 20 - 30% радикально оперированных больных (81). Преклонный возраст, сопутствующая функциональная полиорганная недостаточность, тяжелые интеркурентные заболевания значительно повышают риск осложнений при радикальном лечении по традиционным схемам, в группах пациентов 60 — 69 лет и старше послеоперационные осложнения и летальность достигают самой высокой частоты и составляют соответственно 59,5% и 18% (79). Еще одной из причин повышенного риска или невозможности лечения больных с опухолями трахеи и бронхов в 30% наблюдений (65) является осложненное течение заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью, кровотечением, гнойной интоксикацией, вызванных стенозом или обтурацией опухолью трахеи или крупных бронхов. До одной четверти таких больных признаются некурабельными, а в резектабельной группе частота послеоперационных осложнений достигает 18 — 34,5% (79). В этих случаях как дополнение к перечисленным методам или в самостоятельном варианте наиболее часто используются эндоскопические методы восстановления проходимости дыхательных путей, основанные на применении факторов физического и физико-химического воздействия. В мире накоплен большой опыт криохирургических, лазерных и электрохирургических методов эндоскопического лечения патологических образований трахеи и бронхов. Основы эндоскопической легочной хирургии в клинической онкологии были заложены в 80 - е годы прошлого столетия. Этому способствовало создание нового поколения эндоскопической техники, медицинской лазерной аппаратуры, улучшение первичной и уточняющей диагностики опухолей трахеи и легких, а также успехи в анестезиологическом обеспечении операций. Был предложен ряд методик эндоскопических операций с использованием ультразвукового волновода /Р.С. Саркисян., В.П. Борисов, 1970/, криодеструкции / Neel Н.В. et al., 1973; Rodgers В. et al., 1977/ , углекислого лазера I Strong M.S. et al.,1974 /, YAG - неодимового лазера I Dumon S. et al.,1981 Oho K., Amemija R. et al.,1981; Hetzel M.R. et al., 1983/, электрокоагуляции опухолей с помощью фибробронхоскопа / Takizawa N.K. et al.,1981/. R. Hooper и соавт. (130) отмечают, что эндобронхиальная электрохирургия имеет два преимущества перед лазерными вмешательствами: более низкую стоимость и доступность. Очевидно, следует указать и на другие преимущества электрохирургии: более быстрое удаление опухоли с помощью диатермической петли, возможность иссечения опухолей, содержащих хрящевые и костные включения, трудно поддающиея лазерной фотокоагуляции (19,55). В.А. Гера-син с соавт. (19) отмечают, что основным ограничением для применения эндобронхиальной электрохирургии с помощью диатермической петли является невозможность ее подведения под основание опухоли. Такая ситуация может возникнуть при широком основании опухоли и инвазивном ее росте, плотной обтурации опухолью просвета бронха, расположении новообразования в труднодоступных сегментарных ветвях. Осложнениями эндобронхиальной электрохирургии могут явиться кровотечения и гипоксические вентиляционные нарушения. Кровотечение возможно при слишком быстром втягивании диатермической петли во фторопластовый катетер, приводящем к механическому повреждению ткани опухоли, или при подтягивании катетера до завершения электроэксцизии, сопровождающемся отрывом опухоли (19). В начале 80-х годов в зарубежной литературе были опубликованы результаты первого опыта эндоскопической фотодинамической терапии рака легкого с использованием лазерного излучения и фотосенсибилизатора - производного гематопорфирина (91,128,139).
До настоящего времени применяется такой метод эндоскопического лечения, как механическое удаление опухоли, являющийся в большинстве случаев из - за технической доступности приоритетным (17,18,55,64). Осуществляется он инструментами, которыми выполняется биопсия, или же путем срезания опухоли тубусом жесткого бронхоскопа. По данным разных авторов (17,18,55) продолжительность механических вмешательств составила от 15 до 22 минут, а полного удаления внутрипросветной порции опухоли достигали за 1 - 4 этапа. Одним из наиболее частых осложнений при механическом удалении опухоли в трети случаев является кровотечение, (18,127) которое в некоторых случаях носит угрожающий характер и требует дополнительных мероприятий, значительно удлиняющих продолжительность вмешательства. Механический способ с использованием щипцов, захватов, ножниц, пневмоаспиратора применяется и для извлечения из просвета трахеи и бронхов некротических масс, отсеченных электропетлей фрагментов опухоли, сгустков крови, фибриновых пленок, лигатур.
Об эффективном применении сверхнизких температур при лечении новообразований трахеи и бронхов сообщается в некоторых отечественных источниках (17,18). В этих работах криодеструкция использовалась у 10 больных с доброкачественными опухолями, а длительность эндоскопической манипуляции составила от 43 до 60 минут, при этом полного восстановления просвета трахеобронхиального дерева удавалось достичь за 1 - 6 криохирургических вмешательств. По свидетельству авторов данный метод предпочтителен для воздействия на образования, имеющие широкие основания, а его комбинация с механическим способом или электроэксцизией повышает эффективность вмешательства. М.А.Русаков с соавт. (72) на основании полученных результатов лечения злокачественных опухолей трахеобронхиальной системы сообщают, о целесообразности сочетания 2-3 методов, а для воздействия на внепросветную порцию опухоли рекомендуют использовать криохирургический метод. При сравнительном анализе многие авторы (17,18,55,64,72) приходят к выводу, что выбор метода эндоскопического вмешательства зависит преимущественно от характера основания новообразования: при опухолях на широком основании целесообразнее сочетание механического удаления или электрорезекции с лазерной или криодеструкцией, что позволяет в несколько раз снизить частоту интраоперационных осложнений по сравнению с механическим удалением опухоли.
Методы эндоскопического лечения полипов толстой кишки
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак толстой кишки в России занимает третье место. При этом у мужчин эта форма рака составила 11,6%, у женщин - 9,2% на 100 тыс. взрослого населения (57). Аденомы являются весьма распространенной патологией слизистой оболочки кишечника, при профосмотрах с помощью современной эндоскопической аппаратуры полипы выявляются у 25% населения (80). Подавляющее число авторов полагают, что рак ободочной кишки развивается из аденом (14,49,87,154,167). Переход тубулярных аденом в тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые происходит постепенно за определенный период, составляющий в среднем 3-4 года для каждой формы полипа. Для малигнизации также необходимо время, равное в среднем 2-3 годам. Таким образом, трансформация тубулярной аденомы в рак может продолжаться от 10 до 15 лет (87). Современные возможности лечения полипов толстой кишки чрезвычайно разнообразны, существуют как "традиционные", распространенные достаточно широко (эндоскопическое удаление, трансанальное иссечение, резекция толстой кишки), так и способы, связанные с применением редких и малораспространенных технических средств и методик: различного типа лазеры, приборы для термокоагуляции и криодеструкции, ультразвуковые и СВЧ - скальпели, устройства для наложения петель и скобок и др. ... (35,46,56,59,60,67,95,96,133,166). Каждый из этих методов имеет отличительные особенности, определяющие его использование при конкретных обстоятельствах. Если эндоскопическая петлевая электроэксцизия полипов на ножке, выполнимая в большинстве случаев, обеспечивает необходимый радикализм вмешательства, даже при раннем раке в полипе (10,40), то при полипах диаметром основания 2 и более см, а таюке распластанных и стелющихся полипах, имеющих, как правило, ворсинчатое или железисто-ворсинчатое строение, применение этого метода сопровождается резидуальными ростом в 20-40% наблюдений (12,26,27,60,61,62,66,84,85). Как правило, рецидив возникает в первые 3-5 месяцев, а 70% рецидивов обнаруживают в первые 3 года (4,10,11,54). В этой связи, определенный интерес представляет описанный в литературе (84,85) метод электрохирургической резекции слизистой оболочки. Однако ряд авторов приводят примеры жизнеопасных осложнений, частота которых увеличивается пропорционально увеличению площади дефекта слизистой при эндоскопическом удалении ворсинчатых опухолей (40,43,44,50,51,52). При лечении стелющихся форм новообразований площадь удаленной слизистой может составлять от 10 до 60 см" (84,85,189). Сравнивая результаты эндоскопического удаления и трансанального удаления аденоматозных опухолей, разные авторы отмечают, что рецидивы после эндоскопического воздействия возникли у 7,1 - 42% больных, а после трансанального удаления - у 52 - 80% (35,41,54,60).
Широко в литературе представлены методики лазерного воздействия на доброкачественные новообразования толстой кишки (2,29,69,70,95,96,108,150,171). А.П. Блинов с соавт. (1997) сообщают о преимуществах лазерного удаления по сравнению с обычной электроэксцизией и приводят результат: в течение 2 лет рецидив составил 7,4%. По сравнению с традиционной диатермокоагуляцией отмечают уменьшение количества рецидивов в 7 раз (29). В.Ю. Муравьев с соавт. (1997) (56) подчеркивают преимущества лазерного воздействия на рецидивную ткань опухоли, расположенную в рубцах слизистой и труднодоступную для диатермической петли. Одним из недостатков метода удаления лазером является малая производительность, что ощутимо сказывается на продолжительности лечения у пациентов с большими аденоматозными опухолями. В таких случаях лазерную фотодеструкцию целесообразно сочетать с диатермокоагуляцией. Методики комбинирования электроэксцизии с лазерной фотодеструкцией при больших опухолях с широким основанием, обоснованны и оправданны (56,73,97,169,171).
Термическая деструкция - операции, которые выполняются при помощи СВЧ скальпеля, модифицированного для эндоскопического использования
(внутриполостные излучатели - антенны). В результате излучения в СВЧ диапазоне происходит разогрев тканей в области применения до 90 градусов на значительной площади на одинаковую глубину. Лечение проводят курсами с интервалом 10-14 дней (75,133,166). Процесс поиска новых возможностей лечения аденоматозных образований толстой кишки локализован преимущественно в области эндоскопических методик, что является стремлением минимизировать хирургическое вмешательство, снизив тем самым риск осложнений (32,33,34,35,36,37,38,40,110,123,170). Несоответствие данных прицельной биопсии и результатов послеоперационного анализа препарата может составлять до 44%. Происходит это за счет выраженной неоднородности ткани в аденоме не только от верхушки к основанию, но и по плоскости поверхности и продольных сечений (5,9,13,60,84). Трудно недооценить особенность некоторых веществ - фотосенсибилизаторов (Фотогем, Фотосенс)-селективно накапливаться в опухолевых тканях, так как впоследствии при воздействии на опухоль лазерным лучом можно установить наличие очагов перерождения в структуре ворсинчатой опухоли за счет активного светопоглощения. Однако, несмотря на множество положительных качеств, есть и недостатки - малая производительность, а также вышеизложенные особенности метода. ФДТ используется в основном при небольших, а также резистентных злокачественных опухолях прямой кишки, преимущественно в комбинации Nd - YAG лазерной деструкцией или лучевой терапией (92,136,151). Данный метод только находит применение, и окончательно делать выводы о его эффективности не представляется возможным. При эндоскопическом удалении полипов наиболее частыми осложнениями являются перфорация (2-5%) и кровотечение (3-7%) (58,60,66). Нередким осложнением после удаления обширных участков слизистой является рубцовая деформация слизистой. При циркулярных стелющихся ворсинчатых опухолях результатом рубцовых процессов могут быть стриктуры прямой кишки с элементами нарушения проходимости, выраженными в той или иной степени (69,70,73). 1.4. АРС сравнительная характеристика метода
Инструментальные методы исследования
Порядок первичной и уточняющей диагностики новообразований включал комплексное обследование, которое имело свои особенности в зависимости от локализации опухоли.
При новообразованиях ТБС: рентгенологическое (рентгенография, направленная рентгенотомография ) исследование легких и средостения, бронхофиброскопию с биопсией, морфологическое исследование биопсийного материала. Для уточнения распространения опухолей и оценки состояния стенки бронха осуществлялась компьютерная томография. До и после реканализации больным определяли параметры функции внешнего дыхания, показатели газов крови с целью дополнения объективных данных эффективности проводимого лечения.
При раке пищевода всем пациентам проводили рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию с биопсией, морфологическое исследование биопсийного материала, УЗИ печени и брюшной полости для уточнения степени распространения выполнялась компьютерная томография (КТ). Больным с новообразованиями толстой кишки выполняли колоноскопию со взятием материала для морфологического исследования, УЗИ брюшной полости, при необходимости уточнения глубины инвазии опухоли проводили эндосонографическое исследование.
Таким образом, при опухолях бронхов, пищевода и толстой кишки окончательное суждение о степени распространения процесса устанавливали по совокупным данным комплексного обследования, включающего эндоскопический, морфологический, УЗИ, КТ и рентгенологический методы исследования. Клиническое обследование включало оценку общего состояния пациентов до и после сеансов АРС, контроль за температурой тела, артериальным давлением. Всем пациентам выполнялось клиническое и і биохимическое исследование крови с определением стандартных показателей, с целью выявления, в том числе нарушений в системе свертывания крови.
В исследованных группах больных основными показаниями для эндоскопического лечения были: нерезектабельность опухоли - у 38, преклонный возраст и тяжелая сопутствующая патология - у 9, первичная множественность или большая распространенность опухолевого процесса - у 12, осложненное течение или отказ больного от хирургического вмешательства - у 3 больных. У больных резектабельной группы эндоскопическая операция как альтернативный хирургическому метод лечения рассматривался нами на данном этапе исследования только при доброкачественных опухолях трахеи, бронхов, толстой кишки и неинвазивных карциномах толстой кишки. Вопрос о показаниях к эндоскопическому лечению решался на консилиуме с участием хирурга, радиолога, химиотерапевта и эндоскописта. При этом оценивались степень местного распространения опухоли, тяжесть сопутствующей патологии и возможность применения традиционных методов лечения.
Использованная нами установка аргоноплазменной терапии состоит из блока контроля и управления аргонопитанием, источника аргона АРС — 300, высокочастотного генератора нового поколения ІСС - 300 (фото 1,2). Подключение баллонов с аргоном осуществляется через редуктор «ERBE», максимальное давление в баллоне 200 бар, максимальное давление на выходе 2,5бар. Два баллона емкостью по 5л устанавливаются на задней панели транспортировочной тележки, колеса тележки выполнены из электропроводящего материала, что позволило исключить накопление электрических зарядов на тележке. Установка оснащена двухпедальным ножным выключателем. Система управления позволяет задать необходимую мощность и расход аргона в л/м. Для эндоскопических применений обычно достаточен расход аргона от 0,5 до 2 л/м. Аргон, используемый в работе с АРС - 300, представляет собой негорючий неядовитый физиологически безвредный газ без запаха и цвета. Система АРС оснащена автоматической настройкой стандартных значений для незакодированных инструментов «ERBE» , возможностью индивидуальной модификации, записи 13 программ для подстройки системы АРС к индивидуальным потребностям пользователя и учета окружающих условий. Установка АРС снабжена устройствами безопасности: автотест системы АРС - 300 и подключенных устройств; контроль дозированной подачи аргона и запасы аргона; сигналы активирования, предупредительные сигналы, сообщения о текстовых ошибках.
Методики АРС опухолей пищевода
Показаниями к применению АРС в пищеводе являются: 1.Распространенный рак пищевода с явлениями дисфагии у неоперабельных больных, с диаметром просвета пищевода в зоне стеноза не менее 3 мм. 2.Подготовка к брахитерапии. 3. Кровотечения из опухоли пищевода. Одним из возможных перспективных направлений применения аргоноплазменной коагуляции в пищеводе является лечение метаплазии (пищевода Баррета), ранний рак пищевода, лечение рецидивов опухоли в зоне эзафагогастро - и эзофагоэнтероанастомоза после хирургической операции в комбинации с химиолучевым лечением.
Сеансы аргоноплазменной деструкции опухоли пищевода . могут выполняться, в зависимости от тяжести состояния пациентов, как в амбулаторных условиях, так в стационаре. Положение больного при проведение сеансов АРС в пищеводе не отличается от методики выполнения фиброгастродуоденоскопии (больной лежит на левом боку, ноги в коленях согнуты, слегка приведены к животу). Пассивный электрод фиксируется к наружной поверхности бедра. За 30 мин до лечебной процедуры в целях снижения перистальтической активности подкожно вводится 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Перед процедурой выполняется местная анестезия орошение глоточного кольца 10% раствором лидокаина. Во время фиброэзофагоскопии оценивали размеры, протяженность, форму роста опухоли, степень стеноза (диаметр просвета), возможность проведения эндоскопа в нижележащие отделы, с последовательной оценкой состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, а также наличие перистальтики. Кроме того, уделяли внимание степени выраженности экзофитного компонента, кровоточивости. АРС опухоли пищевода, локализованной менее чем в 2 см от устья пищевода, технически невозможно. Это условие продиктовано необходимостью обеспечения визуального контроля за процессом коагуляции. Это может быть достигнуто только стойкой инсуффляцией воздуха, при выдвинутом из инструментального канала эндоскопа АРС - зонда на 1,0 - 1,5 см. Также мы отмечаем лимитирование размера минимального сужения диаметра просвета пищевода в зоне опухоли. Оно должно быть не менее 3 мм, что создает возможность бесконтактного осуществления лечебной манипуляции, так как диаметр стандартного АРС - зонда составляет 2,2 мм. При минимально допустимом стенозе пищевода деструкцию осуществляли в дистальном направлении, ориентируясь по оси органа, последовательно перекрывая зоны деструкции (рис. 3).
Этапы аппликации чередовались с эвакуацией воздуха из просвета с помощью активной аспирации. При проходимости просвета пищевода эндоскопом, деструкцию осуществляли в проксимальном направлении, последовательно перекрывая зоны деструкции и чередуя этап коагуляции с этапом активной аспирации газа из просвета органа. В случаях возникновения контактной кровоточивости из мягкотканных опухолей также воздействовали на них аргоновой плазмой с увеличением выходной мощности тока до 70 Вт. Продолжительность воздействия ограничивалась субъективными ощущениями больного, связанными с объемом инсуффлируемого газа. Субъективные ощущения больного проявлялись вздутием живота, болью в эпигастрии, которые возникали при объеме инсуффлируемого газа более 3 литров. Расход аргона более 3 л в течение одного сеанса нецелесообразен. Инсуффляция большего объема газа, даже при его периодической эвакуации, приводит к перерастяжению желудка и, как следствие, усилению перистальтики и отрыжки, что может крайне затруднить лечебную манипуляцию. При этом у больных могут отмечаться боли в эпигастрии. С целью реканализации просвета пищевода было выполнено 202 сеанса АРС у 36 больных.
