Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургическое лечение больных раком пищевода: функциональные результаты и качество жизни (обзор литературы) 11
1.1. Актуальность проблемы рака пищевода 11
1.2 Эволюция хирургического метода в лечении больных раком грудного отдела пищевода 11
1.2.1. Основные виды операций при раке грудного отдела пищевода. 12
1.2.2. Краткая характеристика основных вариантов эзофагопластики. 13
1.2.3. Выбор метода пластики 15
1.2.4. Замещение пищевода желудком: широкий желудочный стебель или узкая желудочная трубка? 17
1.3. Краткая анатомо-физиологическая характеристика желудка 20
1.3.1. Экстрамуральная иннервация 20
1.3.2. Интрамуральная иннервация желудка 21
1.3.3. Пейсмекерная система желудка 22
1.3.4. Функции проксимального и дистального отделов желудка 24
1.3.5. Кровоснабжение широкого желудочного стебля 1.4. Структура и причины функциональных нарушений после субтотальной резекции пищевода 26
1.5. Методы коррекции моторно-эвакуаторных нарушений трансплантата 1.5.1. Применение эритромицина 30
1.5.2. Значение дренирующих желудок операций 32
1.5.3. Вагус-сохранные операции
1.6. Методы оценки моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата 36
1.7. Качество жизни больных после субтотальной резекции пищевода по поводу рака 36
1.7.1. Общая характеристика качества жизни з
1.7.2. Опросники, применяемые для оценки качества жизни онкологического больного 39
1.7.3. Оценка качества жизни больных раком пищевода при помощи комбинации опросников EORTC QLQ-C30 и QLQ-OES-24 40
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1. Распределение больных на группы 42
2.2. Оценка питательного статуса 44
2.3. Методика рентгенологического исследования моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата 44
2.4. Методика радиоизотопного исследования моторно-эвакуаторной функции трансплантата 45
2.5. Методика анкетирования и оценки качества жизни 46
2.6. Лекарственная стимуляция моторики и характеристика эритромицина 49
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 50
ГЛАВА III. Методика трансторакальной резекции пищевода с сохранением блуждающих нервов и лимфодиссекцией 2F 52
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований и их обсуждение 63
4.1. Оценка питательного статуса 63
4.2. Радиоизотопное и рентгенологическое исследование моторики желудочного трансплантата 70
3.3. Качество жизни 76
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Замещение пищевода желудком: широкий желудочный стебель или узкая желудочная трубка?
- Методы коррекции моторно-эвакуаторных нарушений трансплантата 1.5.1. Применение эритромицина
- Методика радиоизотопного исследования моторно-эвакуаторной функции трансплантата
- Радиоизотопное и рентгенологическое исследование моторики желудочного трансплантата
Замещение пищевода желудком: широкий желудочный стебель или узкая желудочная трубка?
Использовать желудок для эзофагопластики впервые предложили М. Hirsch (1911) и A. Jianu (1912). В основу этой методики был положен способ формирования гастростомы в виде трубки, выкроенной из передней стенки желудка по Beck и Carrel (1905). A. Jianu формировал искусственный пищевод из большой кривизны желудка, располагая его в подкожном канале. В дальнейшем метод был развит румынским хирургом D. Gavriliu (1956), формировавшим антиперистальтический стебель из большой кривизны, питание которого осуществлялось за счет левой желудочно-сальниковой артерии. По оригинальной методике автора трансплантат перемещался на шею подкожно. В дальнейшем были предложены загрудинный и заднемедиастинальный варианты проведения желудочной трубки. Однако эти методы не получили распространения в практической пищеводной хирургии.
Пластика пищевода тонкой кишкой, предложенная C.L. Roux в 1907 г., нашла широкое применение в первой половине XX века (особенно в случаях Рубцовых стриктур пищевода) благодаря работам П.А. Герцена и С.С. Юдина. В настоящее время, в качестве пластического материала тонкая кишка, применяется в хирургии рака желудка и кардиоэзофагеального рака. Этот тип пластики характеризуется простотой выполнения, возможностью применения без специальной предоперационной подготовки, низкой частотой послеоперационной летальности и осложнений. Кроме этого, анастомозы на отключенной по Roux петле обладают стойкими антирефлкжсными свойствами (К.A. Merendino, D.H. Dillard, 1960; J. Negre, H. Markkula, 1984; С. Write, A. Cuschieri, 1987; H. Gaissert et al., 1993; M.Picchio, A. Lombardi et al., 1997; J.Y. Mabrut et al., 2004).
Одним из способов пластики является замещение части пищевода свободным реваскуляризованным тонкокишечным трансплантатом с использованием микрохирургической техники. В настоящее время метод применяется в основном в педиатрической практике, а также в хирургическом лечении больных раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода (СЕ. Silver, 1981; A. Peracchia, 1990; J.J. Coleman, 1995; К.A. Mansour, 1997; A. Sartoris et al, 1999).
Некоторые хирурги в качестве пластического материала применяют различные сегменты толстой кишки, как правило, при невозможности выполнения пластики желудком - распространении опухоли на проксимальный отдел желудка, либо при так называемом скомпрометированном желудке (язвенная болезнь, состояния после резекции желудка, формирования гастро-стомы с пересечением сосудистой аркады большой кривизны) (J.R. Siewert, 1985; S. Larsson et al, 1990; А.Ф. Черноусов, 1993; С. Deschamps, 1995; P. Thomas et al. 1997; Ph. Kolh, 1998; М.И. Давыдов и соавт., 1998; H. Furst et al., 2000; И.С. Стилиди, 2002; В.Ю. Бохян, 2002). Главное достоинство толсто 15 кишечной пластики - это сохранение желудочной фазы пищеварения и анти-рефлюксные свойства. Учитывая это, некоторые авторы рекомендуют выполнять колоэзофагопластику у молодых пациентов. И все же широкого признания внутриплевральная толстокишечная пластика не получила. Сдержанность хирургов в этом вопросе связана с опасностью возникновения несостоятельности анастомоза или некротических изменений в трансплантате. Для больного эти осложнения, как правило, оказываются фатальными. Среди недостатков колоэзофагопластики следует отметить необходимость более сложной предоперационной подготовки, техническую сложность и большую продолжительность операции. Тем не менее, в случае отработки формирования безопасного пищеводно-толстокишечного анастомоза, возможно более широкое применение колоэзофагопластики (Е. Pompeo et al., 1996; М.И. Давыдов, 2001).
В исследовании P. Thomas et al. (1997) показана высокая значимость заднемедиастинального пути проведения трансплантата как независимого фактора, определяющего хороший функциональный результат операции (р=0,002). Аналогичные данные сообщают и другие хирурги (И.П. Кролевец и соавт., 1996; P. Thomas et al., 1997; J.M. Collard, 1997). Вместе с тем, некоторые авторы, изучив качество жизни больных после эзофагогастропластики, в случае паллиативной резекции пищевода (R1-R2), рекомендуют ретростер-нальное расположение трансплантата. При R0 резекции наилучшими функциональными свойствами обладает заднемедиастинальная пластика, обеспечивающая высокое качество жизни (К.А. Gawad et al., 1999).
Методы коррекции моторно-эвакуаторных нарушений трансплантата 1.5.1. Применение эритромицина
Все пациенты 1-ой группы, начиная с первых суток после операции, в течение 14 дней получали плацебо (200 мл физ. р-ра). Больным 2-ой группы по аналогичной схеме вводили 300 мг эритромицина фосфата + 200,0 мл физиологического раствора, внутривенно, капельно. Эритромицина фосфат разработан Всесоюзным Научно-исследовательским институтом антибиотиков и Курганским комбинатом медицинских препаратов и изделий "Синтез". Эритромицин - антибиотик, продуцируемый Act. Erythreus. Эритромицина фосфат - фосфорнокислая соль эритромицина - основания. Препарат представляет собой порошок или пористую массу белого цвета, без запаха. Гигроскопичен. Растворим в воде. В терапевтических дозах препарат действует бактериостатически. Максимальная суточная доза для взрослых людей составляет 600 мг. Эритромицин проникает в ткани и полости организма. Концентрация препарата в желчи в несколько раз превышает наблюдаемую в крови. Эритромицин малотоксичен, не оказывает кумулятивного действия. При внутривенном введении не вызывает изменений в сосудах. Основное противопоказание - повышенная чувствительность к эритромицину. Препарат противопоказан больным с тромбофлебитами. С осторожностью применяют его при тяжелых нарушениях функции печени и после инфаркта миокарда.
Эффект стимуляции оценивали по клиническим проявлениям (количество и характер отделяемого по назогастральному зонду), по данным специальных методов исследования (рентгенологическое и радиоизотопное исследование моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата) и по уровню качества жизни.
Средствами Microsoft Excel была создана база данных, в которую по 257 параметрам занесены данные о 66 больных всех 3 исследуемых групп. Данные анкетирования, количественная оценка качества жизни, анамнез, симптомы заболевания, данные дополнительных исследований, исход заболевания, функциональные результаты оперативного лечения и медикаментозной стимуляции моторики желудочного трансплантата у всех пациентов изучены ретроспективно, подвергнуты качественному анализу и сравнению. Результаты всех диагностических тестов оценены слепым методом. Для описания данных использовали стандартные статистические методы с вычислением среднего, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего и дисперсии. Нормальные диапазоны параметров при их подчинении унимодальному и симметричному распределению вычисляли по формуле: среднее ± 1,96 SD.
Оценка статистической значимости результатов исследований проводилась с помощью ряда параметрических и непараметрических методов с 5% уровнем значимости (максимально приемлемой вероятностью отвергнуть верную нулевую гипотезу а=0,05.) Параметрические методы: дисперсионный анализ и вычисление критерия Стьюдента при проверке различий для двух групп. Непараметрические методы: критерий % " для таблиц сопряжённости, если ожидаемые значения в любой из клеток не меньше 5, при малом числе наблюдений — точный критерий Фишера для таблиц сопряжённости 2x2, а также ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису, ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (ANOVA) и вычисление коэффициента конкор-дации Кендалла.
Для анализа зависимостей использовали регрессионный анализ, силу связи измеряли с помощью вычисления коэффициентов корреляции. Для анализа влияния отдельных признаков на качество жизни больных применяли различные методы многофакторного анализа данных - дискриминантный, факторный и кластерный анализ.
Для статистической обработки материала и написания работы использовали персональный компьютер Intel Pentium 4/Celeron. Для съемки этапов операции применяли цифровую камеру Olympus С 3030. Статистические расчёты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel, специального программного обеспечения - программы БИОСТАТ (Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz, USA 1998 г.) и одного из наиболее мощных современных пакетов статистического анализа - программы STATISTICA 6.0 (StatSoft,Inc USA 2003).
Методика радиоизотопного исследования моторно-эвакуаторной функции трансплантата
Клинический пример: Больная М., 50 лет, поступила в хирургическое отделение торако-абдоминальной онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина РАМН с диагнозом: Рак нижнегрудного отдела пищевода CT NXMQ. Дисфагия II-I1I ст. Масса тела при поступлении - 49 кг, рост 161, BMI -18,3. При комплексном обследовании в пищеводе определяется циркулярная опухоль, протяженностью около 4,0 см, с проксимальной границей на уровне 35 см от передних резцов. Отдаленных метастазов не выявлено. При гистологическом исследовании плоскоклеточный ороговевающий рак.
Выполнена операция в объёме субтотальной резекции пищевода и пластики широким желудочным стеблем с лимфодиссекцией 2F.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Среднее количество отделяемого по назогастралъному зонду составило 360 мл/сут. Питание per os начато на 7 сутки после операции, при этом больная отмечала тошноту, отрыжку съеденной пищей, отсутствие аппетита, периодическую рвоту.
На 14 сутки выполнено радиоизотопное исследование моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата (рис. 25). Через 2 часа после пробного завтрака в перемещенном желудке определялось 92% пищи (рис. 25В), через 4 часа 80% (рис. 25С).
На момент выписки качество жизни составило 142 балла, что соответствовало низкому качеству жизни и коррелировало с клиническими проявлениями гастростаза. Выписана в относительно удовлетворительном состоянии с массой тела 46,5 кг, BMI- 17,9.
Контрольное обследование через 6 мес. после операции. Жалобы на ограничение физической активности, чувство тяжести и боли в груди после еды, тошноту, отсутствие аппетита. Масса тела 42,3 кг, BMI 16,3. Качество жизни составило 122 балла. Повторное исследование функции желудочного трансплантата выявило сохранение явлений гастростаза, хотя и в меньшей степени (рис. 26). Через 2 часа после пробного завтрака в перемещенном желудке определялось 81% пищи (рис. 26В), через 4 часа 64% (рис. 26С). А. через 5 минут В. через 2 часа С. через 4 часа
Данное наблюдение демонстрирует выраженные моторно-эвакуатор-ные нарушения после субтотальной резекции пищевода и одномоментной эзофагогастропластики, сохраняющиеся весь период наблюдения.
В группе пациентов, получавших эритромицин количество меченой пищи после пробного завтрака достигало нормальных значений уже к 14 суткам после операции, оставаясь на этом уровне в течение всего срока наблюдения. Отмечалась значительная разница (в 2-3 раза) между количеством остаточной пищи через 2 и 4 часа (р 0,01). Аналогичные результаты выявлены у пациентов после операции с сохранением блуждающих нервов. Количество остаточной пищи в этой группе было несколько меньше, чем в группе эритромицина, однако статистически достоверных различий не получено (р 0,1) (рис. 27). Несмотря на практически полную эвакуацию пищи в течение 4 часов явлений демпинга не отмечено. Змее
Данные радиоизотопного исследования тесно коррелировали с размерами нижней трети тела желудочного трансплантата и антрального отдела полученными при рентгенологическом исследовании. При сравнительном анализе этих данных с помощью коэффициента ранговой корреляции Спир-мена в контрольной группе получены следующие значения - через 14 суток (R=0,57; р=0,006), через 3 месяца (R=0,91; р=0,008), через 6 месяцев (R=0,58; р=0,007). В группе пациентов получавших эритромицин - R=2,2; р=0,041: R=0,92; р=0,047 и R=0,66; р=0,008, соответственно.
Отмечена тесная корреляция между скоростью эвакуации меченой пищи, значениями BMI (R=3,04; р=0,039) и суммой баллов, отражающих качество жизни больных (R=0,85; р=0,024). На основании полученных данных можно сделать вывод, что радиоизотопное исследование является высокоинформативным и чувствительным методом оценки моторики желудочного трансплантата. 3.3. Качество жизни
Исследование качества жизни проводили при помощи адаптированных анкет EORTC-QLQ-30 и EORTC-OES-24. Больные всех групп были опрошены при поступлении в клинику, перед выпиской (на 14 сутки), чрез 3 и 6 месяцев после операции. Следует отметить, что максимальное количество баллов свидетельствовало о плохом качестве жизни, минимальное - о хорошем. Проведен анализ данных, полученных при ответе на EORTC-QLQ-30 и EORTC-OES-24, а также общей суммы полученной при комбинации этих опросников.
При анализе общей суммы методом вариаций по Краскелу-Уоллису не выявлено статистически значимых межгрупповых различий КЖ до операции. К моменту выписки из стационара общее качество жизни больных в группе эритромицина (98±16 баллов) и "функциональной" операции (76 баллов) было достоверно выше в сравнении с контрольной группой (144±7,0 баллов) (р=0,0038). Аналогичные межгрупповые различия отмечены в сроки 3 и 6 месяцев после операции (р 0,01). С увеличением сроков наблюдения, у пациентов всех групп отмечалась тенденция к повышению качества жизни, однако динамика изменения этого показателя была различной (табл. 6). Так, в контрольной группе через 3 и 6 месяцев после операции отмечено лишь незначительное повышение КЖ - 135=Ы 1,8 и 126±13,0 баллов соответственно, дисперсионный анализ по Фридмену (Chi Sqr. = 0,9; р 0,05) - различия незначимы.
В группе больных, получавших эритромицин общее качество жизни ухудшалось к моменту выписки из клиники, затем имело стойкую тенденцию к повышению до исходных значений (критерий Фридмена и коэффициент конкордации Кендалла (Chi Sqr. = 3,8; р 0,01). Такие же зависимости обнаружены в группе пациентов, которым выполнена функциональная операция.
Радиоизотопное и рентгенологическое исследование моторики желудочного трансплантата
Несмотря на очевидные преимущества пластики широким желудочным стеблем, выполнение медиастинальной лимфодиссекции в объеме 2S и 2F, сопровождающееся высокой билатеральной стволовой ваготомией, приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата. Это существенно сказывается на возможности адекватного энтерального питания и, следовательно, на качестве жизни больных. Техника и уровень формирования пищеводно-желудочного анастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения вследствие билатеральной ваготомии, а также последствия нарушения выключения желудка из акта пищеварения определяют функциональные результаты эзофагопластики.
Для больных, перенесших эзофагогастропластику с использованием в качестве трансплантата широкого желудочного стебля, разработан комплекс мер, позволяющих существенно уменьшить послеоперационные функциональные нарушения. К ним относят применение лекарственных препаратов и оперативных приемов: дренирующих желудок операций, вагус-сохранных операций, а также различные виды диет.
Наиболее часто используют лекарственные методы, которые заключаются в применении препаратов, стимулирующих моторику - прокинетиков.
Различные оперативные приемы улучшения пассажа пищи (пилоропла-стика, пилоромиотомия и девульсия пилорического жома) не являются универсальными. В ряде работ описаны их специфические осложнения, в виде стриктур пищеводно-желудочного анастомоза и пилорического канала, реф-люкса желчи и кислого желудочного содержимого в культю пищевода с формированием пищевода Барретта и язв желудочного трансплантата.
Более сложным техническим приемом, позволяющим улучшить мотор-но-эвакуаторную функцию желудочного трансплантата посредством сохранения блуждающих нервов, является "нервосохранная" резекция пищевода, которую можно выполнить ограниченной категории больных с максималь 87 ной глубиной инвазии опухоли Ti_2. Сложность этой операции заключается в необходимости выполнения медиастинальной лимфодиссекции, при условии сохранения нервов, поскольку даже при глубине инвазии опухоли Ть метастазы рака в регионарных лимфатических узлах выявляются с частотой от 1,6% до 15,6%.
Оригинальная методика субтотальной резекции пищевода с сохранением основных стволов блуждающих нервов и моторных ветвей Латтарже при условии выполнения онкологически адекватного объема медиастинальной лимфодиссекции 2F с одномоментной эзофагопластикой широким желудочным стеблем позволяет сохранить иннервацию антрального отдела желудка и обеспечить удовлетворительную моторно-эвакуаторную функцию желудочного трансплантата.
Преимуществами этой операции являются: восстановление ранней послеоперационной моторики желудочного трансплантата, удовлетворительная скорость эвакуации пищи и высокое качество жизни.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости накапливания опыта выполнения нервосохранных операций и дальнейшего изучения функциональных результатов и качества жизни в группе пациентов большей численности.
Оценка КЖ является надежным, информативным и экономичным методом наблюдения за состоянием здоровья больного, как на групповом, так и на индивидуальном уровне. Использование современного хирургического подхода к лечению больных раком пищевода, в том числе с использованием эффективной неоадъювантной полихимиотерапии, позволяет надеяться на увеличение выживаемости. В этой связи КЖ приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения.
В современной литературе для оценки качества жизни больных раком пищевода наиболее эффективным инструментом признана комбинация базового опросника EORTC QLQ-C30 и специфичного для рака пищевода модуля QLQ-OES-24. Данные анкеты просты в использовании, обладают высокой чувствительностью и информативностью, позволяют быстро обработать полученные данные и достоверно оценить качество жизни больных.
Важным функциональным показателем, определяющим качество жизни больных, является динамика массы тела. Более половины больных к моменту обращения к врачу и началу лечения имеют выраженный дефицит массы тела, который сохраняется в процессе лечения и не имеет тенденции к уменьшению. При этом даже через 6 месяцев после операции дефицит веса составляет в среднем 12,4±10,3 кг, что свидетельствует о значительных нарушениях питательного статуса, даже в отдаленные сроки после резекции пищевода. Этот факт подтверждается сниженным значением индекса массы тела (BMI), тесно коррелирующим со степенью дисфагии, и отмеченным у 30-40% пациентов, в том числе через 3 и 6 месяцев после операции.
Независимым косвенным признаком, отражающим динамику восстановления моторно-эвакуаторной функции перемещенного желудка, является количество и характер отделяемого по назогастральному зонду в раннем послеоперационном периоде. Среднее количество отделяемого по назогастральному зонду у больных после стандартной операции составляет 390±80 мл, после стимуляции эритромицином - 180±90 мл, а у больных после "функциональной" операции - 190 мл. Следует отметить, что только в контрольной группе наблюдается застойное отделяемое с примесью желчи.
При рентгенологическом исследовании перемещенного желудка с бариевой взвесью, не выявляется существенных различий в ширине верхних отделов желудочного трансплантата, в то время как ширина антрального отдела достоверно уменьшается во всех группах. Необходимо отметить, что у больных после стимуляции эритромицином и пациентов с сохраненными блуждающими нервами размеры дистальной части трансплантата в 3 раза меньше чем в контрольной группе.
