Введение к работе
Актуальность научного исследования
Мирингопластика как операция по восстановлению целостности барабанной перепонки является важным звеном хирургического лечения больных хроническим перфоративным средним отитом. Закрытие дефекта барабанной перепонки приводит к улучшению остроты слуха, прекращению инфицирования среднего уха из внешней среды, профилактике рецидивов воспалительного процесса в ухе (Плужников М.С. и соавт., 1996; Дмитриев Н.С. и соавт., 1999; Яшан А.И. и соавт., 2002, Патякина О.К. и соавт., 2002). В настоящее время накоплен значительный опыт по вопросам мирингопластики как самостоятельной операции, так и завершающего этапа реконструктивно-функциональной хирургии уха. Несмотря на это, успешный морфологический результат операции (т.е. полное приживление трансплантата и стойкое закрытие дефекта) наблюдается не всегда, по данным литературы, варьирует от 64-70% до 90-97% (Vartianen E., Nuutinen J., 1993; Ryan R.M. et al., 1993; Kotecha B. et al, 1999; Bhat N.A., De R., 2000; Lee P. et al., 2002; Yung T.T., Park S.K., 2005; Albera R. et al., 2006, Дискаленко В.В., Курмашова Л.М., 2006). Широко распространено мнение о том, что успешный результат мирингопластики во многом определяется состоянием кровоснабжения восстановленного участка барабанной перепонки и окружающих тканей (Stenfors L.E. et al., 1980; Гусаков А.Д., 1984; Лапченко А.С. и соавт., 2001; Макаревич И.Г. и соавт., 2001). Недостаточное кровоснабжение приводит к таким патологическим изменениям трансплантата, как атрофия, некроз, отслойка краев трансплантата и, в конечном итоге, возникновению реперфорации. В связи с этим, на наш взгляд, представляет интерес изучение факторов, влияющих на приживление трансплантата, и, в первую очередь, состояния микроциркуляции крови как в самой барабанной перепонке, так и в неотимпанальной мембране. До настоящего времени оценка неотимпанального лоскута в послеоперационном периоде основывается на динамическом визуальном контроле с использованием оптики (операционный микроскоп или эндоскоп). Впервые для оценки уровня микроциркуляции крови в барабанной перепонке здорового человека метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) был применен у 5 добровольцев в 1987 г. (Schops P. et al.). Состояние формирующейся системы кровообращения в восстановленной после мирингопластики барабанной перепонке с помощью метода ЛДФ можно определить в динамике. Метод не имеет противопоказаний, неинвазивен и предоставляет уникальные возможности для исследования потока крови в сосудах микроциркуляторного русла и оценки функциональной роли регионарных регуляторных механизмов кровотока.
В связи со всем вышеизложенным, цель исследования - определить состояние кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности кровоснабжения барабанной перепонки у отологически здоровых лиц.
-
Определить влияние интрамеатального разреза кожи по Розену на кровоток в барабанной перепонке.
-
Оценить состояние кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства.
-
Установить характер изменения показателей кровообращения в барабанной перепонке на этапах послеоперационной реабилитации и возможность влияния на них.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии впервые определены нормативные показатели, характеризующие микроциркуляторное русло барабанной перепонки.
Впервые изучены параметры кровотока в барабанной перепонке при отосклерозе, адгезивном неперфоративном среднем отите, хроническом мезотимпаните в стадии ремиссии и установлено, что они не отличаются от параметров отологически здоровых лиц.
Впервые определен характер изменений, происходящих в сосудах микроциркуляторного русла барабанной перепонки в процессе восстановления ее целостности.
Практическая значимость работы
Нами отработана методика изучения перфузии барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии как в норме, так и при различных патологических состояниях (отосклероз, адгезивный неперфоративный средний отит, хронический мезотимпанит в стадии ремиссии). Это дает возможность объективно оценить течение послеоперационного периода мирингопластики, прогнозировать морфологический результат операции, провести своевременную коррекцию лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лазерная допплеровская флоуметрия - информативный метод исследования состояния кровотока в барабанной перепонке как в норме, так и в динамике при различных состояниях.
-
Интенсивная реваскуляризация неотимпанальной мембраны после тимпанопластики 1-3 типов по данным лазерной допплеровской флоуметрии происходит на 2-4-й неделе послеоперационного периода с последующим снижением и стабилизацией к 6-8-й неделе.
-
Прогрессирующее снижение перфузии неотимпанальной мембраны после тимпанопластики 1-3 типов, а также реваскуляризация ее в более поздние сроки не сопровождается реперфорацией в течение двенадцати месяцев.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практической работе ЛОР–отделения ГКБ № 12 ДЗМ, 5-го ЛОР-отделения ДГКБ № 2 им. Святого Владимира ДЗМ, ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 2-м Национальном конгрессе аудиологов, 6-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007 г.), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), 55-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2009), 3-м Национальном конгрессе аудиологов, 7-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2009), на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (Москва, 2009).
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА 17 июня 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 – в центральных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 191 источник (99 наименований отечественных источников и 92 - зарубежных). Работа иллюстрирована 30 рисунками, содержит 10 таблиц.
