Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные направления лечения хронического тонзиллита (обзор литературы) 8
1.1 Альтернативные позиции в лечении хронического тонзиллита 8
1.2 Использование ультразвука в лечении хронического тонзиллита 11
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика групп больных. методы исследования и лечения 16
2.1. Организация исследования и характеристика больных 16
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования 19
2.3. Характеристика примененного ультразвукового аппарата 27
2.4. Обоснование выбора антисептика 30
ГЛАВА 3. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и антисептика на небные миндалины как метод лечения хронического тонзиллита 32
3.1 Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и
хлоргексидина на небные миндалины при обострении хронического тонзиллита 32
3.2. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и хлоргексидина на небные миндалины в профилактике обострений хронического тонзиллита 46
3.3. Влияние местного дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и хлоргексидина на течение раннего периода после тонзиллэктомии 56
Заключение 62
Выводы 69
Практические рекомендации 70
Список литературы 72
- Использование ультразвука в лечении хронического тонзиллита
- Клинические и лабораторные методы исследования
- Характеристика примененного ультразвукового аппарата
- Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и хлоргексидина на небные миндалины в профилактике обострений хронического тонзиллита
Введение к работе
Проблема лечения хронического тонзиллита, несмотря на разносторонние научные изыскания, по некоторым существенным вопросам остается нерешенной [35,36,37,42,29,53]. Прошел довольно длительный период увлечения массовой тонзиллэктомией, последствия которого заставили задуматься врачей об оправданности подобного радикализма. Снижение иммунитета по отношению к возбудителям респираторных инфекций после удаления небных миндалин побудило в конце 20 века многих исследователей [19,21,22,26,27,33,44,53] к углублению знаний о значении небных миндалин в формировании иммунных реакций, чему способствовали новые иммунологические технологии.
В нашей стране одним из ведущих исследователей роли лимфоидного глоточного кольца в иммунитете слизистой оболочки верхних дыхательных путей является проф. Быкова В.П. [5,6,7], сформировавшая концепцию взаимодействия лимфоидных органов и тканей на уровне межклеточных отношений. По ее мнению физиологическая роль лимфоглоточного кольца в целом и небных миндалин, как ведущего его звена, заключается в создании и регуляции иммунного барьера слизистых оболочек дыхательных и пищепроводных путей. При этом миндалины по потребности обеспечивают слизистые оболочки иммунокомпетентными клетками и тем самым контролируют адекватность иммунного ответа.
Схожих взглядов придерживаются и другие исследователи [75,76,92,
93,94,109].
Все это заставило пересмотреть взгляды клиницистов на рациональное лечение хронического тонзиллита в пользу консервативных методов [4,8,51,47,48,50,24,2,1,14,20,33,41,53,56,70]. В то же время множество предлагаемых лечебных воздействий и методик свидетельствует об отсутствии четкого понимания возможностей медицины по отношению к конкретному пациенту с хроническим тонзиллитом. В связи с тем, что системное лечение антибиотиками нередко ослабляет сопротивляемость организма бактериям, при лечении острых и хронических инфекционных заболеваний все большее признание получает местная противомикробная терапия [1,2,24,28,35,36,46,47,48,50].
Применительно к патологии нёбных миндалин возможности коррекции микрофлоры орофарингеальной зоны физическими методами, в частности, воздействием ультразвука в комбинации с антисептиком, недостаточно изучены.
Разработка новых неннвазивных методов лечения хронического тонзиллита остается актуальным направлением в решении этой проблемы.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и антисептика на небные миндалины и орофарингеальную зону.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Разработать метод дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины при хроническом тонзиллите.
2. Изучить воздействие раствора хлоргексидина, проходящего через ультразвуковой диффузор, на бактериальную флору небных миндалин.
Оценить место изменений флоры, происходящих под влиянием этого воздействия, в патогенетическом лечении хронического тонзиллита.
3. Провести сравнительное исследование лечебного действия между ультразвуковым орошением и смазыванием поверхности небных миндалин раствором хлоргексидина при обострении хронического тонзиллита.
4. Оценить профилактический эффект дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и хлоргексидина в стадии ремиссии хронического тонзиллита, в том числе его прикладное значение для военнослужащих по призыву.
5. Изучить влияние дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на течение раннего периода после тонзиллэктомии.
Научная новизна.
Впервые установлены противовоспалительный, иммуномодулирующий и репаративно - регенеративный эффекты дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина при различных состояниях хронического тонзиллита, обусловленные целенаправленным уничтожением гноеродной группы бактерий и восстановлением обычной резидентной флоры орофарингеальной зоны.
Впервые разработана и проведена расширенная клинико-лабораторная оценка эффективности дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины в стадиях обострения и ремиссии хронического тонзиллита, а также в раннем периоде после тонзиллэктомии.
Предложено собственное видение патогенетического механизма дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина, основанное на восстановлении биоценоза полости рта и глотки, присущего данному индивидууму.
Впервые дана оценка прикладного значения профилактики обострений хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины и орофарингеальную зону у военнослужащих по призыву.
Практическая значимость работы.
Разработаны методика и алгоритм дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина для профилактики и лечения хронического тонзиллита.
Предложено применение дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления миндалин в раннем периоде с целью стимуляции репаративных процессов.
Отработаны и даны рекомендации по лечению и профилактике обострений хронического тонзиллита с помощью дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина в социальной группе военнослужащих по призыву.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора хлоргексидина на небные миндалины в период обострения хронического тонзиллита оказывает выраженный и быстро развивающийся противовоспалительный эффект.
2. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора антисептика является эффективным методом воздействия на лимфоидную ткань для профилактики обострения при хроническом воспалении небных миндалин.
3. Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и раствора хлоргексидина на раневые поверхности после удаления небных миндалин уменьшает реактивное воспаление и ускоряет репаративные процессы.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на 5-й Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2005г.), на 2-й научно-практической конференции оториноларингологов ЮФО РФ (Сочи, 2006г.), на научнопрактической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2006 г.), 6-й Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2007г.).
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко 1 июля 2008г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в центральных изданиях.
Объем диссертации Диссертация изложена на 83 страницах, иллюстрирована 9 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 90 отечественных публикаций и 21 зарубежный источник.
Использование ультразвука в лечении хронического тонзиллита
Ультразвук в лечении хронического тонзиллита стал прогрессивно применяться с 60-х годов прошлого столетия. Тогда уже было установлено повреждающее действие УЗ на стафилококки, отмечена гибель клеток, особенно находящихся в фазе деления. Стафилококки, которые не погибали, теряли или существенно снижали свои патогенные свойства [32, 35].
К ультразвуку относят механические колебания частиц среды с частотой, превышающей 16 — 20 кГц. Для УЗ колебаний свойственны направленность колебаний и способность к фокусировке.
В зависимости от физико-химического и физиологического действия, УЗ колебания подразделяют на несколько частотных поддиапазонов: звуковой и низкий УЗ поддиапазон (10— 5x10 кГц), средний УЗ поддиапазон (5x10— 100 кГц), высокий УЗ поддиапазон (более 1000 кГц). Действие УЗ зависит от частоты, амплитуды, экспозиции, методики озвучивания, объекта озвучивания и от других параметров.
Для. низкого спектра УЗ более характерно явление кавитации, представляющее собой процесс образования полостей в участках разрежения среды. Образовавшаяся кавитационная полость заполняется парами жидкости и газами, растворенными в озвучиваемой жидкости. Время существования кавитационных пузырьков очень мало, и под влиянием наступающего затем сжатия среды, образовавшиеся полости захлопываются, что сопровождается резкими гидравлическими ударами. В процессе кавитации возникают электрохимические и фотохимические процессы, образуются свободные химические радикалы и перекиси [3, 46,87].
Изменения, наблюдаемые в озвучиваемой среде могут быть обусловлены как прямым действием УЗ (кавитацией, акустическими потоками, радиационным давлением, переменным движением частиц), так и непрямым действием, т.е. вторичными эффектами (биохимические, тепловые, биологические и др. процессы).
Мишенькин Н.В. (1984) и другие авторы [45,46,47,50,73,79,85] подтверждали эффективность и принципиальную новизну применения так называемого низкочастотного ультразвука.
Исследования, проведенные различными авторами [47,48,50,63,70], показали, что воздействие УЗ колебаний на суспендированные клетки (дрожжевые клетки, бактерии и др.) приводит к изменению функционального состояния и даже гибели этих клеток. УЗ влияет на проницаемость мембран, что приводит к изменению неспецифической физиологической реакции клетки на внешнее воздействие.
Повреждающее влияние УЗ на микроорганизмы может быть обусловлено не только кавитацией, но и действием токсических веществ, высвобождающихся при УЗ дезинтеграции микробных тел. Последние угнетают способность к репродукции уцелевших клеточных форм и вызывают лизис микробных клеток.
Также установлено, что резистентность микроорганизмов к УЗ зависит от свойств микроорганизмов (размеры, форма, наличие жгутиков, капсулы, концентрации в среде) и среды (объем, вязкость), а также от параметров УЗ воздействия (частота, амплитуда, интенсивность, длительность озвучивания, расстояние между объектом и источником колебаний).
Вышеперечисленное воздействие УЗ относится к традиционным способам применения УЗ в медицине, где обязательным условием для проведения ультразвука является жидкая среда (лекарственное вещество), залитая в рану или покрывающая часть тела (фонофорез). При этом сочетаются два лечебных фактора: воздействие ультразвука и действие вводимого лекарства. Эта методика требует специальных громоздких приспособлений и сопровождается расходом большого количества лекарственного вещества. В ходе исследований были получены данные, что влияние ультразвуковых колебаний лучше проявляется при непосредственном воздействии на патологические ткани [54,46,47,50,73,79,85]. Ультразвук использовали как в моночастотном, так и в стохастическом (изменяющемся) режимах [28].
Клинические и лабораторные методы исследования
Для идентификации микроорганизмов различных групп использовали компьютерные программы, позволяющие регистрировать результаты визуального считывания биохимических тестов, выполненных с использованием тест-систем.
На каждую группу микроорганизмов в программе составлен «банк» данных, представляющий собой обобщенные сведения о частоте встречаемости того или иного теста у микроорганизмов различных видов.
При считывании результатов биохимических тестов в тест-системе STAPH! - test 16 (PLIVA-Lachema, Чехия) с помощью программы получали результат идентификации и графический профиль мониторинга Staphylococcus haemolyticus и pyogenes. Изменения исходного содержания бактерий (принимаемого за 100% у конкретного пациента) дают возможность проведения мониторинга эффективности проводимой антибактериальной терапии.
В тех случаях, когда не удавалось использовать компьютерную технологию больным, производили стандартное бактериологическое исследование мазков с поверхности миндалины. Забор бактериологического материала осуществляли стерильным ватным тампоном с поверхности каждой миндалины, после чего доставляли в лабораторию, используя при необходимости транспортную среду.
При исследовании соотношения резидентной и пиогенной бактериальной флоры для оценки эффективности профилактического лечения объем микробиологических исследований расширялся.
Микробиологические исследования проводили при поступлении больного в стационар в первые шесть часов от начала местного лечения ежечасно и в течение шести суток ежедневно. В зависимости от клинической формы хронического тонзиллита сроки посевов бактериальной флоры могли быть изменены. Изменение количественного и качественного состава бактериальной флоры у конкретного пациента служило одним из критериев эффективности проводимого лечения [72].
Мазки исследовали на микрофлору по методу Голда (рис. 2) с пересевом на кровяной агар. Поскольку методика дозированного забора материала с поверхности миндалин и слизистой оболочки отсутствует, точный подсчет микробных тел невозможен, так же, как и невозможно выведение нормы для этого материала.
Учитывая то, что в состав, так называемой, резидентной орофарингеальной микрофлоры входят разнообразные микробы (Actinomyces spp., Bacteroides spp., Borrelia spp., Candida spp. Escherichia coli, Klebsiella spp.. Micrococcus spp., Mycoplasma spp., Neisseria catarrhalis, Nocardia spp., Peptostreptococcus spp., Staphylococcus saprophytics, Streptococcus spp и др), мы ориентировались на массивный рост патогенных видов бактерий пиогенной группы. При этом полагали, что незначительное количество микроорганизмов может отражать транзиторное носительство.
Получали 3 формы ответа: - пиогенные стрептококки не обнаружены; - обнаружены пиогенные стрептококки, не относящиеся к группе А; - обнаружены пиогенные стрептококки группы А.
Для относительной количественной оценки был использован метод секторного подсчета патогенной флоры: 1 степень обсемененности «скудный рост» - до 10 колоний; 2 степень «умеренный рост» - 11-50 колоний; 3 степень «обильный рост» - больше 50 колоний; 4 степень - «преобладающее количество» или «рост чистой культуры»
В ответе не указывался рост представителей сапрофитной (резидентной) флоры. Из иммунного статуса мы выбрали исследование сывороточного и секреторного иммуноглобулинов А, как наиболее достоверно отражающих реакцию слизистой оболочки орофарингеальной зоны на патогенную микрофлору [19,13,25,26,20,14].
Уровень иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммуно- диффузии по Mancini I. D. (1965) на стандартных чашках с применением моноспецифических сывороток (рис. 3 и 4). Принцип этого метода для определения количества иммуноглобулинов и других белков в секретах, так же, как и для исследования сывороточных белков, состоит в следующем: антиген (слюну), внесенный в лунку, диффундирует в гель, содержащий соответствующую моноспецифическую антисыворотку.
В результате взаимодействия антигена с антителами, включенными в гель, образуется диск преципитации, площадь которого соответствует объему геля, содержащего эквивалентное количество антител. В процессе инкубации диаметр колец преципитации увеличивается до тех пор, пока внесенный в лунку антиген не будет полностью связан антителами, содержащимися в геле. При этом площадь преципитата прямо пропорциональна количеству внесенного в лунку антигена и обратно пропорциональна концентрации антител в агаре [82]. Следует отметить, что в ходе обследования определяли также уровень иммуноглобулинов М и G, но анализ их динамики не проводили. Полагали, что в иммунитете слизистых оболочек верхних дыхательных путей и деятельности лимфоидного аппарата глотки более интересны изменения иммуноглобулина А.
Характеристика примененного ультразвукового аппарата
Для полноты исследования эффективности дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и хлоргексидина на небные миндалины в профилактике обострений хронического тонзиллита мы воспользовались такой организованной социальной группой как военнослужащие по призыву, у которых можно не только провести лечебные мероприятия, но и проследить отдаленные результаты.
Хронический тонзиллит является одним из заболеваний ЛОР-органов, по поводу которого военнослужащие достаточно часто обращаются за медицинской помощью, причем период призыва в армию и прохождение так называемого «курса молодого бойца» по времени совпадает с сезонным повышением заболеваемости ангинами. Риск обострений в этот период увеличивается за счет скученности в казармах и отсутствием у новобранцев адаптации к неблагоприятным условиям военной службы.
Отдаленность лечебных учреждений, трудности госпитализации из-за необходимости выполнения военнослужащим воинского долга являются дополнительными парамедицинскими показаниями к эффективной профилактике обострений хронического тонзиллита. Особое значение она приобретает в условиях сокращения военной службы по призыву до одного года, когда каждый день болезни существенно отражается на выполнении воинских задач.
Исследование эффективности профилактики обострений хронического тонзиллита мы провели у 112 военнослужащих, которым диагноз был установлен еще на призывном этапе или при первичном осмотре по прибытию в воинскую часть. По данным анамнеза хронический тонзиллит у них протекал с ежегодными обострениями от 1 до 3 раз.
Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на периодически обостряющиеся боли и дискомфорт в горле, недомогание, повышенную утомляемость, обусловленные хроническим тонзиллитом. Нередко это сопровождалось развитием отрицательных психических комплексов: подавленности, безынициативности, пассивности в освоении военной профессии. Многие отмечали невозможность сосредоточиться на усвоении теоретического материала на учебных занятиях. человекам было проведено дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и хлоргексидина на небные миндалины по вышеописанной методике в предзимний и предвесенний период (октябрь-ноябрь, март-апрель); молодому пополнению в первые дни прибытия на военную службу. 22 пациентам были выполнены ежедневные УЗО 0,02% раствором хлоргексидина в течение 5 дней; остальным 42-м, в силу особенностей военной службы, курс составил ежедневные сеансы в течение 2 дней и третий через 3-4 дня. Других мер медикаментозной профилактики не предпринимали.
В сравнительную группу, где в том же алгоритме проводили смазывание небных миндалин 0,02% раствором хлоргексидина, было включено 48 человек. В контрольной группе из 58 военнослужащих профилактическое лечение хронического тонзиллита не проводили. Наиболее тщательно обследовали пациентов в первое полугодие, хотя общий срок наблюдения составил 2 года. По нашему мнению организм военнослужащего за первые полгода адаптируется к новым условиям, в том числе уменьшается и риск простудных заболеваний.
Результаты наблюдения за основными проявлениями хронического тонзиллита представлены в таблице 5. Как видно из таблицы, в основной группе уже через 2 недели количество пациентов, у которых сохранялись проявления хронического воспалительного процесса, сократилось в 2 — 2, 5 раза и прогрессивно снижалось, через полгода их оставалось не более 10% .
Динамика основных проявлений хронического тонзиллита в исследованных группах при профилактическом лечении (абс. числа/ %)
Обострение процесса зафиксировано лишь у 2-х человек (3%), но протекало оно с меньшей интоксикацией, чем до профилактического курса. В обоих случаях у пациентов имел место множественный кариес зубов.
В сравнительной группе процесс санации был менее эффективен, через 6 месяцев более, чем у 40% сохранялись признаки хронического воспаления. 5 человек (11%) перенесли ангину. В контрольной группе ангиной переболели 10 человек (18 %), т.е. практически каждый пятый.
Проведение повторных курсов профилактического лечения через каждые полгода позволило сохранить низкий уровень заболеваемости ангинами в основной группе в течение всего срока службы (2 года).
Анализируя результаты, мы естественно задались целью выявить патогенетический механизм эффективной профилактики. Поскольку никаких лечебных мероприятий, кроме топического воздействия антисептика усиленного ультразвуком на орофарингеальную микрофлору, мы не применяли, то и стали изучать изменения ее в ходе и после лечения.
Дистанционное комбинированное воздействие ультразвука и хлоргексидина на небные миндалины в профилактике обострений хронического тонзиллита
Основным направлением настоящего исследования явился поиск и обоснование неинвазивного метода местного лечения хронического тонзиллита, который обладал бы высокой эффективностью, как при обострении процесса, так и в профилактике обострений, а также ускорял репаративные процессы раннего периода после тонзиллэктомии. Наше внимание привлек метод дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и антисептика на небные миндалины, хорошо зарекомендовавший себя в хирургии и гинекологии.
Воздействие УЗ колебаний на суспендированные клетки (дрожжевые клетки, бактерии и др.) приводит к изменению функционального состояния и даже гибели этих клеток. УЗ влияет на проницаемость мембран, что приводит к изменению неспецифической физиологической реакции клетки на внешнее воздействие. Дезинтеграция клеточных элементов сопровождается выделением большого количества биологически активных веществ.
Повреждающее влияние УЗ на микроорганизмы обусловлено не только кавитацией, но и действием токсических веществ, высвобождающихся при УЗ дезинтеграции микробных тел. Последние угнетают способность к репродукции уцелевших клеточных форм и вызывают лизис микробных клеток.
Одним из положительных лечебных свойств ультразвука является его способность усиливать в 10-15 раз антибактериальный эффект антисептика, пропущенного через кавитационный диффузор аппарата (АУЗОТ или подобных), что позволяет существенно снизить концентрацию раствора и время воздействия.
Выбор антисептика был обоснован лечебными свойствами 0,02 -0,05% раствора хлоргексидина. Он активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжей и липофильных вирусов, включая ВИЧ, вирусы гриппа и мегаловирусы. Он эффективен против спор бактерий, а также грибков, вызывающих гниение.
Сохраняет активность в присутствии крови и органических веществ. В результате медленной десорбции хлоргексидин обнаруживается на поверхности тканей в течение 8 часов.
Учитывая положительное лечебное действие ультразвука на очаг воспаления, нами применена методика местного дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины.
Общее число исследуемых составило 468 человек, разделенных для удобства сопоставлений на три группы: основную, в которой стандартное лечение дополнено местным дистанционным комбинированным воздействием ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины; сравнительную, в которой в дополнение к стандарту наносили антисептик на миндалины смазыванием; контрольную, в которой проведено только стандартное лечение.
Поскольку исследуемый контингент в значительной части был - представлен военнослужащими срочной (по призыву) службы, то было проведено изучение эффективности дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и 0,02% раствора хлоргексидина на небные миндалины с целью профилактики обострений хронического тонзиллита в организованном воинском коллективе. Реально провести запланированные исследования можно только в подобном контингенте.
Особую актуальность это исследование приобретает в связи с переходом Вооруженных Сил РФ на одногодичный срок службы по призыву, когда надежная и простая в применении методика профилактики хронического тонзиллита позволит не прерывать военной подготовки, а сроки лечения обострений тонзиллита удается существенно сократить.
Для оценки эффективности лечения были использованы общеклинические методы, при этом данные фарингоскопии при необходимости фиксировали с помощью эндофотографии.
Сенсорно-аналоговая и визуально-аналоговая шкалы помогли оценить субъективные ощущения пациента и объективные данные, полученные при осмотре врачом, а также динамику этих показателей в ходе лечения. Выраженность различных симптомов отмечали по 10-балльной шкале. Для удобства изображения в тех случаях, когда выраженность симптомов не достигала 10 баллов, шкалу соответственно уменьшали до максимально достигнутого уровня.
Для детализации общих защитных реакций организма исследовали уровень сывороточного и секреторного иммуноглобулинов А, лейкоцитарного индекса интоксикации; уровня молекул средней массы; УЗ исследование регионарных шейных лимфоузлов.
Исходя из известных данных о преобладающем значении гноеродных стрептококков (в том числе бета-гемолитического) в патогенезе хронического тонзиллита, провели бактериологические исследования с поверхности небных миндалин на предмет содержания патогенных штаммов в структуре всего бактериального пейзажа. Отсутствие методов количественного определения патогенной флоры в этой анатомической области не позволило провести детальный статистический анализ. Полуколичественный метод Голда дал возможность проследить изменения микробного состава в ходе лечения у конкретного пациента и общую тенденцию для отдельных групп исследуемых. Мониторинг по отдельным группам гноеродных кокков провели с помощью компьютеризованных тест-систем.
