Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди многих клинических форм хронических средних отитов особое место занимают фиброзирующие средние отиты, имеющие в современных условиях тенденцию к увеличению распространенности (Кузнецов B.C., 1973; Патякина O.K., 197В;/ІагипС/?. &t а„ 1988). Они составляют разнородную грушу, объединенную общим названием - адгезивный средний отит, и характеризуются преобладанием фиброзных изменений в среднем ухе над воспалительными при наличии целостной барабанной перепонки. До настоящего времени в эту группу относят как последствия гнойного воспалительного процесса (спайки, дефекты слуховых косточек, рубцовые изменения барабанной перепонки), так и завершающую стадию хронического неперфоративного секреторного среднего отита, протекающего, как правило, в абактериальных условиях при выраженной тубаряой дисфункции. Последняя форма, известная в современной литературе как фиброзная облитерация барабанной полости, тимпанофиброз, облитерирующий, ателектатический или фиброзно-адгезивный средний отит (Быкова,В.П., 1985; Толстое КШ., 1987; Тарасов Д.И. с соавт., X9B8;TosM. , 1Ш;Рарат?&М. , 1979: Charachan R, et al., 1984 и др.) остается мало изученной в отношении пато- и морфогенеза. Клинико-морфологические проявления фиброзно-облитерирующего среднего отита, по некоторым данным, близки к фиброзирующему "мукозиту" в замкнутых пространствах при хроническом вялотекущем мезотимпаните (Юзвинкевич Л.С, 1985; Тарасов Д.И. с соавт., 1988). Изучение фиброзирования во всех случаях представляет интерес как с точки зрения патогенеза, так и с точки зрения выбора хирургической тактики.
Фиброзирующий средний отит сопровождается медленно прогр сирующей как бы немотивированной кондуктивной тугоухостью зач тую с присоединением кохлеарного компонента (Преображенский Н Патякина O.K., 1УТё>;Ъоттегйу Н,, TosM. ,1986) и является об том реконструктивной микрохирургии. Главной особенностью этой формы отита является полное заращение барабанной полости и, к правило, ретротимпанального пространства фиброзной тканью с отсутствием визуально различимой слизистой оболочки и признак текущего воспалительного процесса. После хирургического вмеша тельства отмечается тенденция к повторному заращению неотимп нальной полости, в связи с чем целесообразность слухоулучшающ операций при этой форме патологии ставится под сомнение. Наря с единодушным мнением отохирургов о необходимости иссечения п операции фиброзной ткани и введения синтетической пленки в ба банную полость существуют разногласия в объеме операции и хи рургическом подходе - от трансмеатальной тимпанотомии до "мае идэкгомии" с тимпанопласгикой по "открытому" или "закрытому" типу.
Противоречивость в вопросе выбора метода операции,недост точная изученность пато- и морфогенеза фиброзирующего среднег отита, а также высокая распространенность хронических секрето ных средних отитов как предшествующей стадии фиброзирующего отита делают настоящие исследования актуальными и практическ важными.
Цель исследования - разработать наиболее рациональную тактику лечения фиброзирующего среднего отита на основании клинико-морфологических сопоставлений.
Задачи исследования:
I) изучить особенности клинического течения фиброзиругащи
средних отитов;
-
представить патоморфологическую, гистохимическую и иммуноморфологическую характеристику фиброзирукщих средних отитовтопографоанатомическом плане;
-
разработать показания к слухоулучшающим операциям и этапности их выполнения;
-
проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и комплекса средств послеоперационной консервативной терапии;
-
оценить эффективность разработанного лечения больных фиброзирущим средним отитом.
Основные элементы методических подходов. В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 120 больными фиброзирущим средним отитом, из них у 50 прослежены отдаленные результаты операций на протяжении 3 лет и более. Всем проведены операции - от одной-двух.до трех-пяти. Слуховая функция у всех больных исследована с помощью шепотной и разговорной речи, тональной и речевой аудиометрии, в ряде случаев применен и УЗВ-тест. Функциональное состояние слуховой трубы исследовано с помощью проб Тойнби, Вадьсальва, Политцера и катетеризации, а также - тимпанометрии и тубосонометрии. Дополнительно проходимость трубы проверяли путем промывания ее во время операции. Тщательно проведен анализ анамнестических сведений, отоскопической картины под увеличением в 12 раз. Гистологические исследования операционного материала с привлечением гистохимических и иммуноморфологических методов проведены у 80 больных.
Научная новизна. Впервые определены клинические особенности течения фиброзирующего среднего отита как конечной и необратимой
- б -
стадии хронического секреторного среднего отита, протекающего всегда с выраженной тубарной дисфункцией и с преимущественной локализацией в барабанной полости. Впервые на большом клиническом материале детально изучена патоморфологическая картина тим-панофиброза. Определены его гистологические особенности, в част ности - сочетание фиброза с большим количеством погружений покровного эпителия, выяснены морфогенетические особенности фибре зирования, протекающего по типу эндоморфного "ретикулярного" склероза. Впервые установлено, что фиброзная облитерация барабанной полости есть результат рецидивирующего серозного (катарального) воспаления, показана высокая регенераторная способность эпителия кистоподобных погружений в фиброзную ткань, в связи с чем обоснована целесообразность сохранения при операциі небольших ее участков (в частности,у устья слуховой трубы и в гипотимпануме). Установлено, что для тимпанофиброза характерна выраженная тубарная дисфункция и смешанная тугоухость с кохле-арным компонентом, который при улучшении тубарной функции стаб лизируется после операции, а при формировании "здоровой" элите лиальной выстилки в области окна улитки - несколько уменьшаете Практическая значимость. Результаты исследования позволю: обосновать лечебную тактику при фиброзирующих средних отитах. Она заключается в проведении операции с неполным иссечением фиброзной ткани, мобилизацией слуховых косточек (или оссикуло-пластикой, в частности,керамическим протезом), введением в ба] банную полость силиконовой пленки (с полусферой) и дренажной трубки, а также проведением после операции курса интенсивной консервативной терапии: электростимуляции мышц слуховой трубы с транстубарным и трансмеатальным введением в барабанную поло лекарств десенсибилизирующего, протеолитического, муколитичес
и противовоспалительного действия; общей стимулирующей терапии. Показана целесообразность 2-4-х этапного (через 6-Ю месяцев) хирургического лечения, а при сочетании стабильно выраженной тубарной дисфункции с высокой степенью кохлеарных нарушений -не более 3-х этапов.
Выявлены неблагоприятные для хирургического вмешательства прогностические факторы: пожилой возраст, начало развития среднего отита в раннем детском возрасте, длительность его течения более 30 лет, наличие хронического тонзиллита, риносинуита с гипертрофией носовых раковин и аденоидита. Установлено, что выраженность морфологических изменений в среднем ухе и низкий потенциал к улучшению кохлеарной и тубарной функций при длительно текущем фиброзирующем среднем отите отрицательно влияют на функциональную эффективность операций. Представлены рекомендации по улучшению ранней диагностики хронического секреторного среднего отита, проведению рационального лечения его на ранней стадии с целью профилактики тимпанофиброза и дальнейшему изучению патогенеза секреторного среднего отита (прежде всего иммунных реакций) в его терминальной стадии - стадии фиброзиронания.
Внедрение в практику.Предложено поэтапное хирургическое лечение больных фиброзирующим средним отитом с сохранением небольших участков фиброзной ткани для реэпителизации стенок барабанной полости и введением силиконовой пленки с полусферой и дренажной трубки. Разработан способ комплексной послеоперационной терапии. Простота и доступность этих методик позволяют рекомендовать их в широкую практику оперирующих отоларингологов.
Предложения внедрены в практику сурдологических отделений в гг. Москва, Воронеж и ЛОР-отделений в гг. Хабаровск, Тверь.
Апробация материалов диссертации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на (I) научных конференциях Московского НИИ уха, горла и носа (30.03.90; 11.06.93); (2) Московской городской ЛОР-конференции (01.II.91); (3) совместных научных семинарах клинического (МНИИИ уха, горла и носа) и городского (ГКБ № 52) сурдологических отделений (18.03.91; 02.10.92; 15.03.93).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано пять работ, в т.ч. методические рекомендации "Диагностика, клиника і лечение тимпанофиброза".
На защиту выносятся следующие положения:
-
Фиброзирующий средний отит представляет собой завершающую, но не законченную стадию секреторного среднего отита в закрытой барабанной полости, протекающего в условиях вьіраженноі тубарной дисфункции и сопровождающегося кохлеарными нарушениям:
-
Нарастание тимпанофиброза коррелирует с уменьшением лимфоидной ткани в слизистой оболочке среднего уха, что указывает на связь морфогенеза фиброзной ткани с местными иммунными реакциями.
-
Эпителиальные кистоподобные погружения в фиброзной тка барабанной полости могут служить источником реэпителизации ее стенок, в связи с чем целесообразно сохранять небольшие участк фиброзной ткани (прежде всего у устья слуховой трубы и в гипо-тимпануме).
Работа выполнена в сурдологическом отделении Московской городской клинической больницы № 52 (главный врач В.И.Мишугин] клиническом сурдологическом отделении (руководитель проф. O.K., дорова) и лаборатории патоморфологии с группой биохимии (рукої дитель проф. В.П.Быкова) Московского научно-исследовательской
института уха, горла и носа Российской Федерации (директор -заслуженный деятель науки, профессор Д.И.Тарасов).
Объем и структура. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы - 203 источников (57 отечественных, 146 зарубежных научных работ). Диссертация содержит 25 таблиц и 39 рисунков.
