Введение к работе
Актуальность темы.
Количество больных с сосудистыми опухолями носа
увеличивается, ранняя диагностика заболевания остается очень трудной, а помощь больным с распространёнными гемангиомами (III-IV стадия) малоэффективна. Всё" это свидетельствует о необходимости уточнения и систематизации показаний к применению новых информативных методов обследования, последовательности их применения с целью улучшения ранней диагностики и повышения эффективности лечения.
Несмотря на то, что сосудистые опухоли по своей гистологической структуре преимущественно доброкачественные, по клиническому течению они нередко близки к злокачественным, поскольку обладают деструирующим ростом, не всегда имеют чёткие границы, строма их изъязвляется, а изъязвление ведёт к профузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям.
В раннем периоде развития сосудистых новообразований носа и околоносовых пазух характерных для этого заболевания симптомов крайне мало. Кроме того, клиника данной патологии мало известна широкому кругу практических врачей.
До сих пор остаётся актуальной проблема борьбы с интра- и послеоперационными кровотечениями.
Практически нет сведений о состоянии гемостатических показателей крови при поражениях сосудистыми опухолями носа и околоносовых пазух, и их динамики в процессе лечения.
Лечение больных с поражением носа и околоносовых пазух новообразованиями сосудистого генеза представляет закономерный интерес.
Несмотря на это, до настоящего времени нет чётко сформулированных показаний к хирургическому лечению, не определена эффективность применения локального замораживания, возможность и последовательность его сочетания с хирургическим вмешательством.
Открытым остается вопрос о целесообразности применения склерозирующих веществ и облучения.
Обращает на себя внимание и тот факт, что большинство публикаций, базирующихся на описании единичных наблюдений, посвящены диагностике и лечению при первичных новообразованиях и практически отсутствуют работы, освещающие эти же вопросы при рецидивах сосудистых новообразований носа, а ведь их количество, по данным литературы колеблется от 10 до 40%.
Таким образом, всё изложенное выше, свидетельствует об актуальности темы научной работы.
Цель работы.
На основании совершенствования и разработки методов ранней диагностики и способов лечебного воздействия добиться повышения эффективности лечения больных сосудистыми новообразованиями носа и околоносовых пазух.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить раннюю симптоматику и клиническое течение
сосудистых опухолей в зависимости от первичной локализации,
распространённости и гистологической структуры образования;
-
Уточнить клиническую классификацию сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух;
-
Определить информативность и диагностическую ценность при данной патологии таких методов обследования больных, как: -компьютерная томография (с контрастированием), -ЯМР-томография;
4. Выяснить причины поздней диагностики сосудистых
образований при первичной локализации последних в околоносовых
пазухах;
5. Определить тактику лечения с учётом гистологической
структуры, распространения процесса, а также целесообразность перевязки
приводящего сосуда;
-
Определить целесообразность применения локального замораживания, последовательность его сочетания с хирургическим вмешательством в зависимости от локализации, распространенности, морфологической структуры новообразования и возраста пациента;
-
Разработать способы лечения при рецидивах сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух,
8. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения.
Научная новизна.
Данная работа - одно из первых многоплановых исследований, базирующихся на большом числе наблюдений.
Изучены особенности ранней симптоматики и клинического течения сосудистых опухолей в зависимости от первичной локализации и гистологической структуры, изложены их морфологические характеристики.
Уточнена существующая клиническая классификация (стадийность) сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух.
Выявлены причины поздней диагностики сосудистых
образований при исходной локализации последних в околоносовых пазухах.
Определена диагностическая ценность и практическая значимость таких методов обследования, как компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) для каждой морфологической группы сосудистых образований.
Подчёркнута высокая информативность селективной ангиографии в сочетании, с вышеперечисленными методами для выявления сосудистых опухолей и точного определения объема хирургического вмешательства.
Дано описание определения целесообразности перевязки приводящих сосудов, а также эффективности других способов борьбы с интра- и послеоперационными кровотечениями.
Разработана методика эффективного хирургического
вмешательства при распространённом поражении носа и околоносовых пазух сосудистыми опухолями.
Предложена и осуществлена методика удаления капиллярных гемангиом хрящевого отдела перегородки носа радио-волновым ножом (сургитроном).
Разработан новый метод хирургического вмешательства с
интраоперационной криодеструкцией (неоплазмо-вазотомия )при
рацемозных венозных артериальных гемангиомах наружного носа.
Установлены сроки возможного развития рецидивов, определена их ранняя симптоматика.
Установлено, что воздействие низкими температурами (криодеструкция) в ближайшем послеоперационном периоде (7-9 день после операции) на область возможного остатка сосудистого новообразования снижает вероятность рецидива опухоли.
Определены особенности клиники развития сосудистых опухолей у лиц пожилого возраста. На основании учёта этих особенностей изменены показания к хирургическому вмешательству, внесены коррективы в преоперационную подготовку больного и в уход за ним в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы.
Проведенные исследования позволили систематизировать сосудистые опухоли носа и околоносовых пазух в соответствии с их морфологическим строением.
Определена корреляция гистологического строения сосудистого образования и его локализация в том или ином отделе носа, что значительно облегчает диагностику и способствует выбору оптимального метода лечения.
Уточнена ценность каждого из применяемых методов исследования. Определена последовательность проведения этих исследований. Обоснована интерпретация результатов нсследщования с применением КТ (нативная и контрастная). Разработана методика
прогнозирования кровотечения и кровопотери в ходе хирургического вмешательства на основании данных осмотра, микроскопии, фиброскопии с учётом симптоматики и дополнительных методов обследования (адреналиновая проба, проба со сдавленней сосудисто-нервного пучка шеи, определение исходной локализации новообразования). По данным такого обследования и на основании прогноза возможного кровотечения с учётом первичной локализации опухоли определяли необходимость или целесообразность перевязки наружной сонной артерии на стороне локализации опухоли.
Детализация (совершенствование) определения степени распространения опухолевого процесса облегчает выбор метода лечения, а при хирургическом вмешательстве - определение объёма операции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Как для практического здравоохранения, так и для научного анализа клинических исследований необходима клиническая классификация (определение стадийности) сосудистых опухолей носа и околоносовых пазух.
2.Чем раньше диагностировано сосудистое образование носа и околоносовых пазух, тем выше эффективность лечения. Трудность диагностики и лечения рецидивов намного выше, чем при первичной опухоли, а эффективность резко падает. Результаты лечения при рецидивах находятся в прямой зависимости от сроков выявления рецидива.
3. Наиболее эффективным способом лечения при сосудистых
опухолях носа и околоносовых пазух является - хирургический.
Применение сверхнизких температур (криовоздействие) имеет более узкие
показания, а сочетание этих методов повышает результаты лечения.
Использование в ходе хирургического вмешательства радио-волнового
дезинтегратора (сургитрона) уменьшает интенсивность
интраоперационного кровотечения.
4.3ависимость частоты рецидивов от стадии первичной опухоли, её локализации, гистологической структуры новообразования, от метода предшествующего лечения.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику ЛОР-клиники Российского Университета дружбы народов на базе ЛОР-отделения Московских городских клинических больниц №4 и №67. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажёрами, ординаторами и аспирантами.
Апробация работы.
Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии Российского Университета дружбы народов, ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы №4 (Москва, 2001 г.), на традиционной, научно-практической конференции оториноларингологов Украины, на заседании московского научного общества оториноларингологов (Москва, 2002г.). По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, из race две в центральной печати.
Структура диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы. Объём диссертации - 157 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, рисунками, выписками го историй болезни. Список литературы включает 195 источников, из них 40 - иностранных авторов.
