Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика больных и методов их клинического обследования 42
2.2. Микробиологическое исследование 45
2.3. Исследование антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов 46
2.4. Вирусологическое исследование 48
2.5. Выявление хламидий и микоплазм 49
2.6. Метод оценки концентраций антител в содержимом околоносовых пазух 49
2.7. Статистические методы 50
Глава 3. Результаты клинического и микробиологического исследования детей с различными формами риносинуситов 52
3.1. Клиническая характеристика детей с различным течением риносинуситов 52
3.2. Микробиологическая характеристика различных форм риносинуситов у детей 65
3.3. Исследование антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов 72
3.4. Исследование чувствительности Staphylococcus aureus к стафилококковому бактериофагу 83
3.5. Обоснование рациональной антибиотикотерапии риносинуситов у детей с различным характером течения риносинуситов 84
Глава 4. Сравнение показателей местного иммунитета у детей с различными формами риносинуситов 96
4.1. Анализ концентраций секреторного IgA в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 96
4.2. Анализ концентраций IgA в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 99
4.3. Анализ концентраций IgM в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 102
4.4. Анализ концентраций IgG в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 105
4.5. Анализ концентраций IgGl в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 108
4.6. Анализ концентраций IgG2 в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 1 10
4.7. Анализ концентраций IgG3 в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 1 12
4.8. Анализ концентраций Ig4 в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей 115
Глава 5. Оценка влияния характера возбудителя на показатели местного иммунитета у детей с риносинуситами 118
5.1. Влияние Staphylococcus aureus на характер иммунного ответа слизистых оболочек околоносовых пазух у детей с риносинуситами 118
5.2. Влияние Streptococcus pneumoniae на характер иммунного ответа слизистых оболочек околоносовых пазух у детей с риносинуситами 120
5.3. Влияние Streptococcus fi-haemolyticus на характер иммунного ответа слизистых оболочек околоносовых пазух у детей с риносинуситами 122
5.4. Влияние Streptococcus viridans на характер иммунного ответа слизистых оболочек околоносовых пазух у детей с риносинуситами 124
5.5. Влияние Staphylococcus epidermidis на характер иммунного ответа слизистых оболочек околоносовых пазух у детей с риносинуситами 126
Глава 6. Обсуждение результатов 128
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Общая характеристика больных и методов их клинического обследования
- Обоснование рациональной антибиотикотерапии риносинуситов у детей с различным характером течения риносинуситов
- Анализ концентраций IgA в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей
- Влияние Streptococcus fi-haemolyticus на характер иммунного ответа слизистых оболочек околоносовых пазух у детей с риносинуситами
Общая характеристика больных и методов их клинического обследования
Микробиологическое исследование проводили в отделе молекулярной микробиологии ГУ «НИИ экспериментальной медицины РАМН» и в микробиологическом отделении Городской детской инфекционной больницы №5 г. Санкт-Петербурга.
Материалом для исследования служили мазки из полости носа (из области среднего носового хода), с поверхности небных миндалин, задней стенки глотки и аспират из околоносовых пазух, полученный при пункциях верхнечелюстных пазух или во время оперативного вмешательства (при гайморотомии, фронтотомии). Мазки брали при помощи стерильных ватных тампонов. Исследуемый материал транспортировали в микробиологическую лабораторию в течение 2-х часов после получения.
Микробиологическое исследование включало в себя традиционную микроскопию нативного материала (содержимое околоносовых пазух) с окраской по Граму и изучение морфологии бактерий по культуральным свойствам.
Первичный посев исследуемого материала на присутствие аэробной флоры, а также факультативных анаэробов осуществляли на кровяной агар (с 5% крови барана). Инкубацию проводили в течение 18-20 часов при температуре 35-37С. В случаях слабого роста микроорганизмов при первичном посеве продлевали инкубацию до 48 часов. Для последующего получения чистой культуры использовали бульон Тодда-Хевитта. Для выделения анаэробной флоры использовали среду Anaerobe Міс/ID Broth, в которую помещали аспират из околоносовых пазух сразу после его получения.
Помимо изучения культуральных свойств проводили идентификацию микроорганизмов с использованием экспресс-диагностикумов для отдельных видов патогенов. Для идентификации St. а иге us использовали стафилококковый экспресс-диагностикум производства НПП "Аквапаст" (г.Санкт-Петербург) и стафилококковый слайд-тест фирмы BioMerieux (Франция). Для групповой идентификации Streptococcus spp. пользовались методом Р.Лансфельд [64] . Для выделения серологических групп А, В, С и G применяли стрептококковые экспресс-диагностикумы производства НПП "Аквапаст", а для серологических групп D и F - стрептококковые экспресс-диагностикумы BBL "Streptocard Enzyme Latex Test" фирмы Becton Dickinson (США). В случае сомнительных реакций с экспресс-диагностикумами групповая идентификация Streptococcus spp. проводилась с выделением групповых антигенов по методу Fuller и последующей постановкой реакции кольцепреципитации в агаре с набором антигрупповых сывороток. Для идентификации Str.pneumoniae использовали диагностическую реакцию с оптохином (положительной реакцией считали диаметр диска не менее 15 мм) и жспресс-диагностикум "SlidexPneumo-K.it" производства фирмы BioMerieux.
Исследование чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузионным методом. На поверхность 5% кровяного агара в чашке Петри наносили бактериальную суспензию плотностью, эквивалентной стандарту мутности 0,5 по McFarland, и затем помещали диски, содержащие определенное количество антибиотика. Диффузия антибиотика в агар приводила к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в термостате при температуре 35-37С в течение 14-16 ч учитывали результат путем измерения диаметра зоны подавления роста вокруг диска. Результат выражали в миллиметрах. Интерпретацию результатов проводили на основании сравнения полученных количественных данных и пограничных концентраций антибиотиков по принятым международным стандартам. В результате микроорганизмы по чувствительности к данному антибиотику подразделялись на высокочувствительные, чувствительные, умеренно резистентные и резистентные.
Набор антибактериальных средств, к которым исследовалась чувствительность, представлен в табл. 3. (3-лактамазопродукция выделенных штаммов микроорганизмов оценивалась по их чувствительности к испытываемым Р-лактамным антибиотикам.
При выделении штаммов St.aureus проводилось определение его чувствительности к стафилококковому бактериофагу (производство Нижегородского предприятия бактерийных препаратов) методом серийных разведений на газон микробиологической культуры. Чувствительными к стафилококковому бактериофагу считались штаммы St.aureus, в отношении которых специфическая активность фага была не ниже 10" .
Обоснование рациональной антибиотикотерапии риносинуситов у детей с различным характером течения риносинуситов
Стафилококковый бактериофаг, производства Нижегородского предприятия бактерийных препаратов, был применен у 36 больных детей в возрасте от 3-х до 15 лет при выделении у них при микробиологическом исследовании штаммов St.aureus с чувствительностью к бактериофагу не ниже 10". Препарат, выпускаемый во флаконах емкостью 50 мл, использовался для орошения слизистой оболочки полости носа в дозе по 2 мл 3 раза в день в течение 14 дней. Бактериофаг также вводился в верхнечелюстные пазухи во время проведения пункций в той же дозе. При проведении лечения у 1/3 больных (11 детей) в первые 2-4 дня наблюдалось небольшое усиление ринореи. Других побочных эффектов не наблюдалось. Параллельно с использованием стафилококкового бактериофага больным проводился весь комплекс мероприятий, используемых для лечения риносинусита, включая антибактериальную терапию.
Системная антибактериальная терапия является основной и неотъемлемой частью лечения бактериального риносинусита. Выбор антибактериальных средств на начальном этапе лечения проводится эмпирически и призван охватить возможно большее число потенциальных этиопатогенетических объектов с учетом разнообразия их биологических свойств, особенностей органной локализации, а также эпидемической ситуации в стране, регионе, стационаре.
Учитывая результаты проведенного микробиологического исследования, описанные выше, основными патогенами при различном течении бактериального риносинусита в исследуемой выборке больных детей являются представители грамположительной кокковой флоры -стафилококки и стрептококки (при ОРС и РРС - около 88%, при ХРС - 74%). В отношении этих возбудителей наибольшей чувствительностью, как известно, обладают Р-лактамные антибиотики, а именно препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда. Эти препараты оказывают бактерицидное действие на патоген и обладают широким спектром антимикробной активности, который включает не только грамположительные, но и некоторые грамотридательные микроорганизмы.
Учитывая высокий уровень Р-лактамазопродукции среди выделенных штаммов стафилококков (St.aureus и St.epidermidis) во всех трех исследуемых группах больных, в качестве эмпирической "стартовой" антибактериальной терапии необходимы Р-лактамные антибиотики, активные в отношении этих возбудителей - ингибитор-защищенные аминопенициллины или цефалоспорины, устойчивые к действию Р-лактамаз. Основываясь на проведенном анализе антибиотикорезистентности, в качестве ингибитор-защищенного аминопенициллина может быть предложен амоксициллин/клавулановая кислота (ко-амоксиклав), чувствительность которого составила выше 90% для большинства выделенных патогенов. Антимикробный спектр активности этого препарата включает, кроме Р-лактамазопродуцирующих стафилококков, такие грамотрицательные бактерии, как Н.influenzae, штаммы E.coli, Proteus, Klebsiella и многие виды анаэробов. Препарат выпускается в формах для перорального и внутривенного введения, и в первом качестве может быть рекомендован для амбулаторного лечения риносинуситов.
Нарушение существующих принципов подбора антибактериальных средств при лечении риносинуситов нередко ведет к осложненному течению заболевания. Приводим в качестве примера клиническое наблюдение острого риносинусита с орбитальным осложнением у 5-летнего ребенка.
Больная У., 5 лет (и/б№2697), поступила в оториноларингологическое отделение ЛОДКБ 10.04.01 с жалобами на отек век левого глаза, гнойный насморк, подъем температуры до 38,5. Из анамнеза было выявлено, что ребенок страдает частыми насморками (до 7 раз в год). С 26.03.01 по 08.04.01 девочка перенесла ОРВИ, острый бронхит. Лечилась амбулаторно, получала в лечении ампициллин в/м в течение 5 дней, а также симптоматические средства. 08.04.01 была выписана с улучшением в детский сад. 09.04.01 утром поднялась температура до 39,0, усилился насморк, а к вечеру появился отек век левого глаза. На следующий день, после осмотра ЛОР-врачом и окулистом по месту жительства, госпитализирована в стационар с подозрением на острый риносинусит, осложненный реактивным отеком век левого глаза. После проведенного клинико-лабораторного и компьютерно-томографического исследования области околоносовых пазух, носоглотки и прилежащих структур обеих орбит и головного мозга был поставлен диагноз: острый 2-сторонний гнойный гайморо-этмоидит, осложненный реактивным отеком век и орбитальной клетчатки левого глаза, аденоидные вегетации 2 степени. При первичном осмотре с диагностической и лечебной целью была проведена пункция обеих верхнечелюстных пазух. Полученное при аспирации гнойное отделяемое из обеих верхнечелюстных пазух было отправлено на микробиологическое исследование, по результатам которого была получена "чистая" культура St.aureus в количестве 10 КОЕ с тампона. Идентичный штамм St.aureus был также выделен из области средних носовых ходов, с поверхности небных миндалин и задней стенки глотки. Антибиотикограмма представлена в табл. 19.
Анализ концентраций IgA в содержимом околоносовых пазух при различном течении риносинуситов у детей
Как известно, иммуноглобулин класса М (IgM) - эволюционно самый старый класс иммуноглобулинов. IgM синтезируется в начале иммунного ответа, и лишь при через 4-6 дней или при хронизации процесса его синтез сменяется синтезом IgG. Молекулярная масса IgM составляет около 900 кД, поэтому он в норме не проникает через слизистые оболочки. Границы физиологической нормы по IgM в сыворотке крови составляют у взрослых от 0,5 до 2,0 мг/мл, а его повышение в сыворотке крови является одним из важнейших маркеров острой бактериальной инфекции и используется для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций. При воспалении IgM переходит в состав секретов, однако и в этом случае его максимальный прирост связан с острыми бактериальными процессами [157, 179].
По оси абсцисс: номер группы, по оси ординат: концентрация IgM, мг/мл. Число наблюдений в группе 1 равно 23, в группе 2 - 18, в группе 3 -15.
Данные рис. 11 указывают, что несмотря на рецидивирующий характер, РРС остаются по сути острыми процессами, развитие которых чаще всего является следствием патологического процесса бактериального происхождения. Нельзя не отметить, что концентрации IgM в патологическом секрете околоносовых пазух у детей с ОРС и РРС оказываются очень близкими (0,62±0,06 и 0,72±0,08 мг/мл соответственно), в то время как при ХРС отмечен уровень IgM, более низкий на 30-40% (0,44±0,07 мг/мл, р 0,05 как для ОРС, так и для РРС).
Следует также отметить, что во всех трех группах концентрация IgM в секрете не отличается от нормального уровня этого иммуноглобулина в сыворотке крови у детей 5-15 лет. Принимая во внимание тот факт, что IgM мало синтезируется в основной пластинке слизистой оболочки околоносовых пазух, можно утверждать, что выявленные в секрете околоносовых пазух молекулы имеют сывороточное происхождение, что еще раз указывает на патологическое усиление проницаемости эпителиального пласта при любой форме риносинуситов.
При статистическом анализе динамики распределения IgA (рис. 10) и IgM (рис. 12) в составе секретов околоносовых пазух установлено, что в группах детей с ОРС и РРС возрастное распределение концентраций этих классов антител имеет одну и ту же закономерность (коэффициент корреляции г=0,81, р 0,05), что указывает на сходный с IgA механизм появления IgM в составе секрета при воспалении. Поэтому предположения, сделанные выше для IgA, по-видимому, будут справедливы и в случае IgM. Транспорт обоих классов антител связан как с частотой воспалительного процесса, так и с возрастными изменениями проницаемости эпителиального пласта и реорганизацией структуры подлежащей рыхлой соединительной ткани.
Иммуноглобулины класса G (IgG) составляют около 75% всех иммуноглобулинов сыворотки крови человека. Молекулярная масса IgG минимальна, что обеспечивает ему возможность проникновения через слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, хотя в норме его концентрация в секретах невелика и не превышает концентрации slgA. Молекулы IgG - наиболее долгоживущие из всех молекул иммуноглобулинов (период полураспада составляет около 23 суток), что обеспечивает наиболее долгий защитный эффект. Эпителиоциты любой слизистой оболочки не имеют специальной системы транспорта IgG на поверхность эпителиального пласта, поэтому его перенос в состав секрета осуществляется только по межклеточным пространствам 11 резко повышается при воспалении, за счет ослабления контактов между эпителиоцитами. Прирост концентраций IgG отмечается как при бактериальных, так и при вирусных инфекциях, однако он особенно характерен для хронических, но не для острых процессов [88, 179].
Влияние Streptococcus fi-haemolyticus на характер иммунного ответа слизистых оболочек околоносовых пазух у детей с риносинуситами
Риносинуситы в детском возрасте, являясь одним из самых распространенных заболеваний среди ЛОР-патологии, имеют свои особенности в этиопатогенезе, клиническом течении и подходах к лечению. Эти особенности определяются возрастными анатомическими изменениями полости носа и околоносовых пазух, а также становлением и развитием функций других органов, в том числе иммунной системы. Результаты проведенного исследования детей с риносинуситами выявили клинические особенности заболевания в зависимости от характера течения воспалительного процесса и возраста. Основной причиной развития острого или рецидива хронического воспаления в околоносовых пазухах в детском возрасте, по результатам исследования, является ОРВИ, что согласуется с литературными сведениями [12, 51, 82, 106, 121, 155, 224]. Однако, с изменением характера течения заболевания, а именно при рецидивирующем и еще более при хроническом воспалении, значение вирусного фактора в развитии обострения уменьшается. При РРС и ХРС возрастает роль персистирующих патогенных микроорганизмов в хронических очагах инфекции в глотке - в небных и глоточной миндалинах. Санация этих очагов, как известно, ведет к уменьшению или полному прекращению рецидивов воспаления в околоносовых пазухах у детей [137, 142, 163, 191]. Другой причиной развития рецидивирующего и хронического воспаления в околоносовых пазухах в детском возрасте является патология внутриносовых структур, которая при ХРС, по результатам исследования, достигла 45% случаев, тогда как при ОРС и РРС эта величина была в 1,5-2 раза меньше, что практически совпадает с результатами, полученными Т.И.Гаращенко (1996) [24]. Преобладающей формой воспаления в околоносовых пазухах при любом характере течения был двусторонний гаймороэтмоидит, однако необходимо подчеркнуть большую частоту встречаемости пансинуситов в группе детей с ХРС по сравнению с ОРС и РРС. Вовлечение в воспалительный процесс тех или иных околоносовых Пазух полностью соответствовало возрастным анатомическим особенностям их развития [53, 56]. Острые риносинуситы чаще сопровождались вовлечением в воспалительный процесс мягких тканей орбиты, что объясняется преобладанием в детском возрасте лимфогематогенного пути распространения инфекции из околоносовых пазух в орбиту над контактным [122, 175].
Проведенное микробиологическое обследование больных риносинуситом детей выявило различия в исследуемых группах, что подчеркивает роль этиологического фактора в определении характера течения воспаления в околоносовых пазухах.
Одной из отличительных особенностей острых риносинуситов по результатам исследования явилось выявление у большого числа больных вирусно-бактериальных ассоциаций (около 67% случаев), что также было подтверждено связью воспалительного процесса в пазухах с предшествующей вирусной инфекцией у большинства пациентов с ОРС. Участие вирусов в патогенезе риносинуситов, особенно при остром характере течения воспаления, в настоящее время является общепризнанным [155, 160, 167, 215, 220]. Вирусы подготавливают условия для вторичной бактериальной инфекции в пазухи. Они могут изменять качество и состав слизи в полости носа и околоносовых пазухах или нарушать работу реснитчатого эпителия. Это ведет к ухудшению вентиляции и дренажа околоносовых пазух и создает благоприятные условия для колонизации и роста патогенной микробной флоры на слизистой оболочке и ее проникновения во внутреннюю среду организма [186].
Наиболее часто выделяемыми из носовых ходов вирусами в исследовании стали аденовирусы и PC-вирус, а также вирусы гриппа и риновирусы, что согласуется с данными других исследований [82, 122, 160, 212, 228]. Присутствие вирусно-бактериальных ассоциаций при рецидивирующем и хроническом течении риносинусита по сравнению с острыми процессами оказалась менее значимым, что говорит о снижении роли этого фактора при развитии рецидивов воспаления в пазухах.
Доминирующим патогеном при всех формах риносинусита у исследуемой группы детей оказался St.aureus (около 30%). Этот показатель противоречит утверждению ряда авторов, в частности, Л.С.Страчунского и М.Р.Богомильского (2001), В.Г.Жуховицкого (2001) о том, что роль St.aureus в развитии воспалительных процессов в околоносовых пазухах у детей, особенно в случаях острого течения заболевания, невелика [36, 104]. Как считают А.Ю.Миронов с соавт. (2001) и Б.Я.Усвяцов с соавт. (2000), высокая этиологическая значимость St.aureus при риносинуситах у детей в отдельных регионах, возможно, связана с большой распространенностью "здорового" бактерионосительства данного патогена на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и, в первую очередь, полости носа [65, 108].
Оценка антибиотикорезистентности выявила преобладание среди St.aureus штаммов с [3-ЛМП (82%), что согласуется с результатами других исследований [10, 36, 104, 182]. Известно, что способность к продукции плазмидзависимых Р-лактамаз и, как следствие этого, развитие лекарственной устойчивости является одним из важнейших патогенетических факторов стафилококковых инвазий [63]. Штаммы St.aureus с [3-ЛМП были максимально чувствительны (более 95%) к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-го поколения и линкосамидам.
Другой механизм устойчивости к [3-лактамным антибиотикам у St.aureus связан с наличием хромосомной "добавки", кодирующей дополнительный пенициллинсвязывающий белок, что явилось причиной появления метициллинрезистентных штаммов St.aureus (MRSA) [36]. По результатам исследования выявлено, что при рецидивирующем и хроническом течении риносинусита у детей число MRSA возрастает в 2,5 раза по сравнению с острым воспалением в околоносовых пазухах. MRSA характеризовались широким спектром антибактериальной резистентности. Их чувствительность к разным группам антибактериальных средств колебалась от 8% до 46% (табл. 15).
Этиологическая роль других представителей микрофлоры для развитие воспаления в околоносовых пазухах в детском возрасте непосредственно зависила от характера течения заболевания. Так, если при остром воспалении в околоносовых пазухах частота выделения Str.pneumoniae сравнима со St.aureus, то при рецидивирующем течении острого воспаления значимость этого патогена уменьшается вдвое, а при хроническом воспалении - в 5 раз. Изучение антибиотикочувствительности выделенных штаммов Str.pneumoniae показало их традиционно высокую чувствительность к (3-лактамным антибиотикам, что противоречит мнению ряда отечественных и большинства зарубежных авторов о резком увеличении в последние годы числа резистентных штаммов пневмококков [100, 128, 153, 194, 207, 213].
