Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диабетическая периферическая полинейропатия у детей и подростков 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Характеристика обследованных больных 29
2.2. Методы исследования 30
2.3. Методы статистической обработки полученных 39
Глава 3. Особенности течения диабетической периферической полинеиропатии удетей и подростков с сахарным диабетом 1 типа 40
Глава 4. Изучение содержания оксида азота в сыворотке крови у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией 65
Глава 5. Оценка эффективности использования бимп и сравнительная характеристика различных методов лечения диабетической периферической полинеиропатии удетей и подростков с сахарным диабетом 1 типа 74
Обсуждение полученных результатов (заключение) 111
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Диабетическая периферическая полинейропатия у детей и подростков
- Методы статистической обработки полученных
- Особенности течения диабетической периферической полинеиропатии удетей и подростков с сахарным диабетом 1 типа
- Изучение содержания оксида азота в сыворотке крови у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией
Введение к работе
Диабетическая периферическая полинейропатия (ДППН) - одно из осложнений сахарного диабета (СД), приводящее к ранней инвалидизации больных. ДППН значительно снижает качество жизни больных с СД и их адаптацию в обществе, является одним из основных факторов риска развития «синдрома диабетической стопы» (СДС) - наиболее частой причины нетравматических ампутаций нижних конечностей (Дацун И.Г., Дацун А.И., Генык СМ., 1995; Удовиченко О.В., Анциферова М.Б., Токмакова А.Ю., 2001; Benbow S.J., Wallymahmed М.Е., MacFarime I.А., 1998; Boulton A.J.M. et al, 2003, 2005).
Данные о частоте ДППН при сахарном диабете как у взрослых, так и у детей, разноречивы, что объясняется использованием различных способов её диагностики. Выявление ДППН на ранних (субклинических) стадиях у детей и подростков является одной из сложных и актуальных задач в современной детской эндокринологии и педиатрии. Считается, что диабетическая периферическая полинейропатия развивается после нескольких лет существования сахарного диабета, однако у части больных уже при впервые выявленном СД имеются её клинические проявления, подтверждённые электромиографическим методом исследования.
Патогенез развития ДППН до настоящего времени до конца не изучен. В основе формирования ДППН лежит прогрессирующая потеря миелинизированных волокон - сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация, вследствие которых нарушаются процессы проведения импульсов по нервному волокну (Сивоус Г.И., 2002). Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, вызывающих развитие ДППН. В связи с этим, первоочередной задачей в лечении
5 нейропатии должна быть нормализация уровня гликемии. Вместе с тем известно, что и у хорошо компенсированных больных (по уровню HbAlc) возможно развитие ДППН. Это определяет необходимость изучения различных механизмов её возникновения. В последние годы внимание исследователей привлекает изучение динамики продукции оксида азота как важного патогенетического фактора в развитии поздних осложнений СД, а также возможного критерия оценки лечения диабетической периферической полинейропатии.
В связи с отсутствием точных представлений о механизмах поражения периферических нервов, не разработаны и методы лечения, которые были бы «золотым стандартом» эффективной терапии ДППН (Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.О., 2001; Сивоус Г.И., 2002). Это определяет необходимость поиска новых методов терапии ДППН, направленных на замедление прогрессирования поражения нервов. В комплексном лечении значительную часть занимают физические методы терапии, в частности, использование магнитного поля.
Было доказано, что магнитотерапия при травматическом повреждении периферических нервов приводит к достаточно быстрой, а зачастую, и полной регенерации нерва (Кардаш A.M., 1987).
Из всех магнитных полей наибольшим набором биологических эффектов (сосудорасширяющее, противовоспалительное и регенерирующее) обладает бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), благодаря наличию максимального набора его биотропных параметров (частота модуляции, частота излучения, индукция, направление движения и т.д.) (Демецкий A.M., Алексеев А.Т., 1981; Шишло М.А., 1981).
Сведений о применении бегущего импульсного магнитного поля в лечении диабетической периферической полинейропатии в современной литературе мы не встретили, в связи с чем и была проведена данная работа.
Цель исследования: оптимизировать тактику лечения диабетической периферической полинейропатии на основании комплексного обследования детей с сахарным диабетом 1 -го типа.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения диабетической периферической полинейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от степени компенсации углеводного обмена.
Изучить динамику содержания оксида азота в сыворотке крови у детей с диабетической периферической полинейропатии в зависимости от длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена и тяжести диабетической периферической полинейропатии.
Разработать методику применения бегущего импульсного магнитного поля в лечении диабетической периферической полинейропатии у детей и оценить её эффективность.
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов коррекции диабетической периферической полинейропатии.
Научная новизна:
Впервые проведено лечение детей с диабетической периферической полинейропатии с применением бегущего импульсного магнитного поля (БИМП). Разработана методика использования БИМП у детей с ДППН; получен патент на изобретение № 2323751 от 10.05.2008г.
Впервые проведено комплексное обследование детей с сахарным диабетом 1-го типа с включением в исследование оксида азота, доказана его роль в оценке тяжести течения ДППН и эффективности лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.
7 Практическая значимость:
Разработан и предложен новый способ лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с СД 1-го типа путём воздействия бегущим импульсным магнитным полем. Показана эффективность комплексного лечения ДНИН с включением БИМП.
Установлена значимость определения оксида азота как метаболического маркёра в динамике ДППН.
Положения, выносимые на защиту:
Количественная оценка субъективных и объективных проявлений ДППН (по шкалам TSS, NSS и NDS), степень нарушения скорости проведения нервного импульса, амплитуды М-ответа, резидуальной латенции, амплитуды сенсорного потенциала (по данным электронейромиографии) увеличиваются с ухудшением компенсации углеводного обмена.
Уровень оксида азота в сыворотке крови у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, коррелирует с тяжестью ДППН и является метаболическим маркёром в оценке эффективности лечения диабетической периферической полинейропатии.
Включение разработанной методики с использованием бегущего импульсного магнитного поля в комплексную терапию больных с ДППН увеличивает эффективность лечения диабетической периферической полинейропатии.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с СД 1-го типа, организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных исследований, процедур магнитотерапии. Диссертантом разработана методика проведения динамической магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем.
8 Автором проведены формирование базы данных, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.
Апробация работы:
Материалы диссертации представлены на 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые учёные -здравоохранению региона» (г. Саратов, 2005); X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (г. Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (г. Саратов, 2006); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007); IV международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» (г. Москва, 2007); IV международном форуме научных работ молодых учёных (г. Москва, 2007); III Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (г. Саратов, 2007).
Публикации:
По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, в том числе патент на изобретение «Способ лечения диабетической периферической полинейропатии» № 2323751 от 10.05.2008г.
Внедрение в практику здравоохранения:
Материалы диссертации внедрены в работу кафедры и клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Клинической больницы имени СР. Миротворцева при Саратовском государственном университете, МУЗ «Детской городской поликлиники №
9 4» г. Саратова. Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами — интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «детская эндокринология» на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».
Диабетическая периферическая полинейропатия у детей и подростков
Сахарный диабет I типа (СД 1 типа) является одной из актуальных медико-социальных проблем в педиатрии. Прогноз заболевания у детей определяется, в основном, наличием хронических диабетических осложнений, приводящих к поражению практически всех органов и систем и обуславливающих раннюю инвалидизацию и смертность в молодом возрасте.
Наиболее частым осложнением сахарного диабета является диабетическая нейропатия, степень выраженности которой имеет прямую корреляционную зависимость от длительности заболевания, типа диабета, компенсации углеводного обмена. Наиболее распространённой формой нейропатии при СД является диабетическая периферическая полинейропатия (ДППН)( Сивоус Г.И., Строков И.А., Касаткина Э.П., 2002). ДГШН значительно снижает качество жизни больных с СД и их адаптацию в обществе, является одним из основных факторов риска развития «синдрома диабетической стопы» (СДС) - самой частой причины нетравматических ампутаций нижних конечностей (Дацун И. Г., 1995; Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., Дедов И. И., 2001; Анциферов М.Б., Удовиченко О.В., 2008; Баринов А.Н., 2002; Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., 2002; Ривилис И.С., Маньковский Б.Н., 2002; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Галстян Г.Р., 2000; Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., 2004; Балаболкин М.И., 2000; Veves A., Akbari СМ., Primavera J. et al., 1998; Chiarelli I., Santilli I., Mohn I., 2000; Kempler P. Springer, 2002; Malik R.A., Tesfaye S., Newrick P. G. et al., 2005; Boulton A.J.M., 2003; Benbow S.J., Wallymahmed M.E., MacFarime LA., 1998).
По результатам многочисленных зарубежных эпидемиологических исследований частота ДППН колеблется от 5 до 70 %. Такой разброс обусловлен различными диагностическими методиками, которые применяют в популяционных исследованиях (Дедов И. И., Лебедев Н. Б., Сунцов Ю.И. и др., 1996; Синанян Т.Б., Бова Е.В., Мартиросов В.Ю., Шлык СВ., 2004; Nitta A., Murai R., 2002). Трудность заключается в том, что у многих пациентов преобладают субклинические формы ДППН, для обнаружения которых требуется проведение современных инструментальных исследований. Известно, что при проведении электронейромиографии (ЭНМГ) процент выявления данного осложнения значительно возрастает. Так, по данным ЭНМГ уже в период манифестации СД у части пациентов выявляются нарушения функции периферических нервов, которые при большой длительности диабета регистрируются у 90% больных (Касаткина Л.Ф., 1995, 1998; Карпович Е.И., Казакова Л.В., Крюкова Н.Е. и др., 1999; Гехт Б. М., Меркулова М.Д., 2000; Сивоус Г.И., 2002, 2003; Лисе В.Л., Николаева Л.В., 2003; Балаболкин М.И., 2005; Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993, 1994; Donaghue K.C. et al.,1993; Olsen B.S. et al., 1994; Hyllienmark L. et al., 1995; Davis E.A. et al.,1997; Turgut N., Karasalihoglu S., 2004;). В связи с этим особенное значение приобретают доклиническая диагностика, профилактика и ранняя терапия ДППН (Миронова И.В. и соавт., 1998; Окороков А.Н., 2000).
В отечественной и зарубежной литературе имеется достаточно большой объем информации по патогенезу, клинике, диагностике и методам лечения ДППН у взрослых пациентов, однако, у детей и подростков эти вопросы мало изучены. Причиной этому, возможно, является то, что детские эндокринологи обычно не наблюдают тяжелых форм ДППН. Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о возможности развития нейропатической формы синдрома «диабетической стопы» у молодых пациентов 17-25 летнего возраста (Петеркова В.А., Щербачева Л.Н., Кураєва Т.Л. и др., 1997; Касаткина Э.П., Одуд Е.А., 2000; Богданов Э.И. и соавт, 2000; Занозина О.В., Рунов Г.П., Боровков Н.Н., 2001; Анциферов М. Б. и соавт., 2001; Долль С.Э., 2002).
Патогенез ДППН мультифакториален и до настоящего времени изучен недостаточно. Известно, что ведущая роль в развитии диабетической нейропатии принадлежит хронической гипергликемии, а основным звеном является оксидативный стресс (Галстян Г.Р., 2002, Сыч Ю.П., Зилов А.В., 2003, Строков И.А. и соавторы, 1999, 2000, 2001; Балаболкин М.И., 1997, Чазова Т.Е., 2003, Касаткина Э.П. и др, 1999, Сивоус Г.И., 2002, 2003, Аметов А. С, Строков И. А., 2001; Храмилин В.Н., 2001, Северина Т.И. с соав., 2000, Low P. et al., 1997, Apfel S.C. et al,1998, Rosen P. et al, 2001, Dyck P.J., Thomas P.K., 1999, Reljanovic M. et al, 1999, Dam P.S., 2002, Garcia De los R.M., John W.,1999, Baynes J.W., Thorpe S.R., 1999, Eaton R.P. et al, 1996).
В настоящее время выделяют две основные теории механизма развития ДПГТН. Одна из них - метаболическая теория, связанная с повреждающим воздействием хронической гипергликемии на нервную ткань (Дедов И.И., 1997, Скоромец А.А. и соавт., 1998,2002; Пузикова О.З., 1999; Балоболкин М.И., Креминская В.М., 2000; Котов СВ. и соавт., 2000; Жукова Л.А., 2001; Кадырова Л.Р. и соавт., 2001, Баринов А.Н., 2002; Гурьева И.В. и соавт., 2002; Дедов И.И. и соавт., 2002; Tesfaye S. et al., 1996; Ekberg К. et al., 2003; Seki M. et al., 2004; Rask-Madsen C, King G.L., 2005). Другая теория -сосудистая, согласно которой повреждающим фактором является ишемия периферических нервов (Балоболкин М.И., 2000; Дедов И.И. и соавт., 2002; Сивоус Г.И. и соавт., 2002; Dashwood M.R., Tomas Р.К., 1997; Tomas Р.К., 1999;KemplerP.,2002).
В последние годы также интенсивно изучается роль оксида азота в патогенезе сосудистых и реологических нарушений, который вызывает эндотелийзависимую вазодилятацию (Бондарь И.А. и соав., 1999).
Характер субъективных и объективных проявлений ДГТПНН зависит преимущественно от типа пораженных нервных волокон. Начинается полинейропатия, в основном, с поражения наиболее дистальных отделов конечностей со снижением чувствительности по типу «перчаток» и «носков». По мере нарастания тяжести нейропатии наблюдается выпадение различных видов чувствительности и рефлексов, чаще на нижних конечностях. В первую очередь страдают сенсорные волокна. Двигательные нарушения - слабость и атрофия мышц стопы и кисти наблюдаются на более поздних стадиях (Дацун И. Г., Дацун А. И., 1995; Щекина Р. В., Горбачева Ф. Е., 1996; Заволоков И.Г., 1996; Удовиченко О. В., Курцева Т. Г., Бусалаева И. Е., 1999; Баранцевич Е. Р.,2000; Ермаков В.В., Селезнев А.Н., 2000; Котов СВ., Рудакова И.Г., 2001; Сивоус Г.И., 2002; Скоромец Л.А., Баранцевич Е.Р., 2002; Балаболкин М.И., 2005; Malik R.A., 1997; Thomas Р.К., King R.H., 1997; Stuart С, Apfel S.C.,1999).
Структурные изменения в нервных волокнах периферической нервной системы при диабетической нейропатии проявляются, прежде всего, нарушением структуры миелина в аксонах и скорости проведения по нерву (Шустов СБ. с соав.,2002; Баринов А.Н. и соав.; 2001, Аметов А.С и др.,2000, Watkins J.W., Thomas Р.К., 1999; Boulton J.M., 2001).
Известно, что, в основном, поражение тонких волокон приводит к развитию болевой формы нейропатии. Полинейропатия тонких волокон -это отдельный синдром, при котором имеет место избирательное поражение тонких слабо миелинизированных или немиелинизированных аксонов. Полинейропатия тонких волокон чаще встречается у детей и подростков с сахарным диабетом и характеризуется постепенным началом, преимущественно снижением болевой, температурной чувствительности, автономными нарушениями. Клинически проявляется жгучей острой или ноющей болью, аллодинией, болезненными парестезиями.
Методы статистической обработки полученных
Вибрационную чувствительность оценивали при помощи градуированного неврологического камертона (tuning fork), который вибрирует с частотой 128 Гц. Для создания у пациента представления о характере ожидаемых ощущений ножку камертона (предварительно ударив его браншами о ладонь исследователя) устанавливали на запястье или ключицу обследуемого. Далее ножку вибрирующего камертона поочередно устанавливали в области тыльной поверхности оснований 1 пальцев обеих стоп и медиальных лодыжек перпендикулярно к исследуемой зоне с постоянным давлением. У пациента спрашивали, ощущается ли вибрация, и просили указать момент, когда ощущение вибрации прекратится. В момент прекращения этого ощущения по шкале камертона оценивали порог вибрационной чувствительности (ПВЧ). Шкала камертона градуирована в условных единицах. Измерение проводили трёхкратно в каждой точке с последующим усреднением результатов.
Вибрационная чувствительность считалась не нарушенной при значении шкалы камертона равной 7 УЕ и выше. Значение показателя шкалы, равное 5-6 УЕ, соответствует умеренно сниженной вибрационной чувствительности, в то время как, значение на уровне 4 УЕ и ниже являлось доказательством значительного снижения этого вида чувствительности.
Коленные и ахилловы рефлексы вызывались с помощью неврологического молоточка (обычным способом).
С целью уточнения локализации поражения нервно-мышечного волокна проводили электронейромиографическое исследование (ЭНМГ), где оценивали следующие показатели: - скорость проведения нервного импульса (СПИ, м/с), амплитуда нервного и мышечного ответов (тВ) и резидуальная латенция (РЛ, м/с) чувствительных и двигательных нервных волокон на нейроэлектромиографе "Нейроэлектромиограф-2" МБН (Россия, 1996), включающего в себя 2-х канальный блок стимуляции и регистрации и персональный компьютер. Исследование проводилось в стандартном положении сидя (ноги вытянуты) при температуре воздуха 20-22 С. Пациент перед исследованием адаптировался в течение 15-20 минут. Для стимуляции и регистрации использовались накожные стандартные электроды с использованием глобальной (накожной) и стимуляционной методик. Стимуляция проводилась прямоугольными импульсами тока длительностью 200 микросекунд различной интенсивности с 2-х моторных и одного чувствительного нервов: п. peroneus малоберцового нерва, п. tibialis - болынеберцового нерва и п. suralis -икроножного нерва. Результаты ЭНМГ сравнивались с данными группы НИЦ при кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО (Сивоус Г.И., 2002) (табл. 5).
Оценка тяжести диабетической периферической нейропатии осуществлялась согласно классификации, предложенной Dyck Р. и Thomas Р. (1999г.) (табл. 6).
Также проводился скрининг и других хронических осложнений сахарного диабета. Для выявления диабетической нефропатии проводилось исследование разовой порционной мочи на микроальбуминурию посредством тест-полосок для мочи «Micrealest», а также проба Реберга. Наличие ограничения подвижности суставов у детей и подростков — хайропатии оценивалось путем плотного смыкания ладоней при их сопоставлении. Диагностика диабетической ретинопатии, катаракты проводилась офтальмологом в клинике глазных болезней.
Полученные данные статистически обрабатывались при помощи пакетов программ XL Statistics version 4.0 (Rodney Carr, Австралия, 1998) и Microsoft Exel 2003.
Первичный анализ данных проводили с использованием описательной статистики (Айвазян С.А. и соавт., 1985; Лакин Г.Ф., 1990). При этом оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25% - 75%).
При нормальном распределении признаков использовались методы параметрической статистики (средняя арифметическая, стандартное отклонение). Для непараметрических показателей, вычислялась медиана. Для сравнения двух групп с нормально распределёнными показателями использовался t-критерий Стьюдента. Оценку наличия статистически значимых различий между сравниваемыми группами с неправильным распределением, проводили с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни (Реброва О.Ю., 2003).
Особенности течения диабетической периферической полинеиропатии удетей и подростков с сахарным диабетом 1 типа
Проведено обследование 100 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа. На основании оценки жалоб, объективного осмотра, неврологического обследования и проведения электронейромиографии (ЭНМГ) диабетическая периферическая полинейропатия была диагностирована у 80 (80%) пациентов. Длительность сахарного диабета детей с диабетической полинейропатией составляла от 1 года до 10,5 лет. Возраст обследуемых колебался от 6,5 до 16 лет.
Известно, что развитие поздних хронических осложнений сахарного диабета 1 типа зависит от уровня гликемии, в связи с чем все дети с ДППН были разделены на 3 группы в зависимости от степени компенсации обменных процессов. Степень компенсации СД оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (НЬАІс), в соответствии с критериями ISPAD Consensus Guidelines, 2000.
В 1 группу вошли 14 (17,5%) детей и подростков, имеющих оптимальный гликемический контроль (HbAlc = 7,1 ± 0,3 %), 2 группу составили 15 (18,75%) пациентов, находящихся в стадии субкомпенсации обменных процессов (HbAlc = 8,4 ± 0,6 %), в 3 группу включен 51 (63,75%) больной с диабетической периферической полинейропатией, уровень HbAlc которых составил 12,6 ± 3,4, что соответствует декомпенсации обменных процессов (рис. 1 и 2).
Анализ возрастного состава обследованных больных показал, что 1 группу составили дети в возрасте от 6,5 до 16 лет [медиана возраста — 11,25(7,0; 15,8) лет], количество детей и подростков было примерно одинаково (57% и 43% соответственно).
Возраст детей 2 группы колебался от 8 до 15 лет [медиана возраста - 12,5 (8,1; 14,5) лет], число детей - 47% и подростков - 53%.
Возрастной состав детей 3 группы колебался от 6,5 до 16 лет [медиана возраста - 13,25(7,2; 15,9) лет], с преобладанием подростков по сравнению с пациентами детского возраста (80,4% и 19,6% соответственно, р=0,0017) (рис. 3).
Число мальчиков и девочек в 1-ой и 2-ой группах было практически одинаково. В 1 группе детей число пациентов мужского пола составило - 8 (57%) и женского пола - 6 (43%), во 2 группе детей мальчиков было - 6 (40%) и девочек - 9 (60%). 3-ю группу детей составили преимущественно девочки - 33 (65%) по сравнению с мальчиками - 18 (35%).
Анализируя длительность заболевания у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, в 3-х исследуемых группах было выявлено, что из 80 детей с диабетической периферической полинейропатией длительность СД 1 год имели 11 человек (13,75%), продолжительность заболевания от 1 до 5 лет - 34 ребёнка (42,5%) и длительность диабета более 5 лет - 35 детей (43,75%) (табл. 7). В 1 группе обследуемых больных, которую составляли дети с компенсацией углеводного обмена, количество пациентов с длительностью заболевания 1 год составило — 14,3% (2 ребёнка), с длительностью СД от 1 до 5 лет было 57,1% (8 детей) и с продолжительностью заболевания более 5 лет - 28,6% (4 человека). Распределение во 2 группе детей с ДППН: длительность СД 1 год имели 5 детей, продолжительность заболевания от 1 до 5 лет - 5 больных и длительность диабета более 5 лет - 5 человек, т.е по длительности заболевания дети не отличались. В 3 группе большинство детей - 26 человек (51%), имели продолжительность заболевания более 5 лет, со стажем диабета 1 год было лишь 4 ребёнка (7,8%).
Изучение содержания оксида азота в сыворотке крови у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией
Патогенез ДППН мультифакториален и до настоящего времени изучен недостаточно. В последние годы интенсивно изучается роль оксида азота в патогенезе сосудистых и метаболических нарушений при СД 1 типа. Экспериментальные исследования Ribera J. et al. (1998) A.A.Sima (2003) позволили предположить, что NO играет одну из первостепенных ролей в патогенезе ДППН. Авторами было выявлено, что эндогенный NO вырабатывается не только в пре- и постсинаптической областях нервно-мышечного волокна, но и в шванновских клетках при денервации. Для оценки степени метаболических нарушений в развитии диабетической периферической полинейропатии нами был исследован и проанализирован уровень метаболитов оксида азота (NOx) в сыворотке крови у 80 детей и подростков с СД 1 типа, осложнённым ДППН.
Контролем служили результаты, полученные при аналогичном обследовании здоровых детей.
Результаты исследования содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови у наблюдаемых детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа представлены в таблице 12.
При анализе метаболических показателей, установлено, что медиана уровня оксида азота в сыворотке крови у наблюдаемых детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, составила 43,48 [39,0; 58,2] мкмоль/л, что значительно превысило показатели здоровых детей (19,01 [16,65; 21,68] мкмоль/л) (р=0,01) почти в 2,3 раза.
Известно, что длительность диабета влияет на многие клинические и метаболические процессы, поэтому нами было проанализировано содержание оксида азота у наблюдаемого контингента с учетом длительности СД1. При увеличении длительности заболевания (1-5 лет и 5-10 лет) отмечалось достоверное ступенчатое увеличение уровня оксида азота в сравнении с группой контроля (р=0,05 и р=0,01). Сравнительные данные представлены на рисунке 13.
Следует отметить, что у больных с длительностью диабета до 1 года показатели NOx носили разнонаправленный характер (от низких до нормальных значений) и в результате медиана не отличались от контрольной группы (р=0,18756).
При изучении уровня оксида азота в зависимости от возраста обследуемых больных с СД 1 ТИПА достоверных различий в содержании NOx между пациентами детского и подросткового возраста выявлено не было. Это позволило при проведении дальнейшего анализа полученных результатов не выделять подгруппы по возрастному критерию (рис. 14).
Учитывая, важность возраста, в котором у пациента произошла манифестация СД1, проведен анализ содержания метаболитов оксида азота у детей с сахарным диабетом в зависимости от возраста на момент развития заболевания. При этом статистически значимых различий между показателями уровня оксида азота у больных сахарным диабетом 1 типа, с манифестацией заболевания в различном возрасте: до 6 - лет, в 7-11 лет и старше 12 лет, представленных на рисунке 15, не установлено. В тоже время, уровень метаболитов оксида азота во всех 3-х группах был достоверно повышен, в отличие от значений контрольной группы.
Степень нарушения данных метаболических процессов непосредственно зависит от выраженности изменения углеводного обмена, в связи, с чем был проведён анализ содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови детей и подростков, с сахарным диабетом 1 типа, в зависимости от степени компенсации углеводного обмена, оцениваемого по уровню гликозилированного гемоглобина (Согласно Consensus Guidelines 2000 ISP AD: компенсация углеводного обмена - менее 7,5%, субкомпенсация -7,6-9,0%, декомпенсация обменных процессов - более 9,0%).
