Введение к работе
Актуальность проблемы
Иммунологические взаимоотношения матери и плода формируются в рамках единой функциональной системы, основополагающий фактор которой — оптимальное развитие плода. Нарушение нормальных взаимоотношений в этой системе является ведущим звеном патогенеза различных форм патологии как матери, так и плода, в значительной степени определяющим течение перинатального периода и последующих периодов детского возраста (В.М.Сидельникова, А.Г.Антонов, 2004; Т.Т.Челидзе, 2007; Л.В.Посисеева, Н.Ю.Сотникова, 2007). Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) (Г.М.Савельева, М.А.Курцер, 2004; А.Г.Коноплянников, 2005).
Заболеваемость ГБН в Российской Федерации сохраняется на одном уровне и составляет 0,6 - 0,8%, имея удельный вес 2,17% в структуре заболеваемости новорожденных. При этом общая летальность от ГБН составляет 0,65%, среди недоношенных - 3,95%. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает пятое место - 2,5% (Л.П.Суханова, 2006; НЛ.Шабалов, 2006; Г.М.Савельева, МА.Курцер, 2006).
Благодаря совершенствованию методов профилактики, пренатальной диагностики, антенатального и постнатального лечения, удалось снизить перинатальные потери от гемолитической болезни (ГБ) в 1,5 раза, уменьшить частоту развития отечной формы, снизить частоту рождения недоношенных и маловесных детей, уменьшить частоту и кратность применения операции заменного переливания крови (ОЗПК), что привело к значительному снижению тяжелых поражений прежде всего, центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Однако дети, перенесшие ГБН, в дальнейшем в большом проценте случаев имеют проявления перинатального поражения ЦНС, угрожаемы по развитию вторичной анемии, дисфункций гепатобилиарной системы (ГБС), аллергических заболеваний, попадают в группу часто болеющих детей (ЧБД) (Б.Г.Садыков, 1993; Э.К.Айламазян, 2003; Н.Н.Володин, А.В.Дегтярева, 2004; НЛ.Шабалов, 2006).
Исследования, посвященные изучению особенностей
иммунологической реактивности детей, перенесших ГБН, в основном,
4 проводились в 60-80-е годы прошлого века (В.А.Таболин, 1964; И.Милер, 1983, КЛолачек, 1986; СК.Ткаченко с соав., 1986). Несмотря на высокую частоту неврологической, соматической и инфекционной патологии, эти дети наблюдаются в соответствие с общепринятым стандартом, без учета вида гемоконфликта и сопровождающих его иммунологических нарушений.
Все вышеизложенное и определило необходимость выполнения настоящей работы.
Цель исследования Оптимизация диспансерного наблюдения за детьми с ГБН на первом году жизни на основании комплексной оценки состояния здоровья, динамики иммунологических и гематологических показателей.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения гемолитической болезни в периоде новорожденности и структуру заболеваемости детей первого года жизни, перенесших ГБН.
-
Исследовать динамик)' показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей с ГБН в младенческом возрасте.
-
Разработать алгоритм диспансерного наблюдения детей с ГБН на первом году жизни для профилактики и коррекции выявленных патологических состояний.
Научная новизна
Получены новые данные об особенностях функционирования иммунной системы у детей с ГБН в младенческом возрасте.
Общим признаком, характерным для всех детей с ГБН, является увеличение численности лимфоцитов и повышение гемолитической активности комплемента в возрасте 6 месяцев, для детей с рсзус-ГБН — повышение экспрессии маркера готовности к апоптозу при рождении и снижение концентрации IgM в 6 месяцев жизни.
Для детей с резус-ГБН без ОЗПК при рождении характерно снижение уровня IgG, повышение гемолитической активности комплемента и уровня экспрессии CD95 на Т-лимфоцитах; к 6 месяцам жизни отмечается активация клеточного звена иммунитета, увеличение уровня IgE, снижение IgA и IgG; в возрасте 1 года регистрируется уменьшение содержания лейкоцитов и численности как Т-, так и В-лимфоцитов и их активированных субпопуляций.
У детей с резус-ГБН и ОЗПК при рождении имеет место повышение численности NK-клеток, уровня экспрессии молекул адгезии (CD54), содержания IgE и увеличение количества лейкоцитов к 1 году.
Особенностью детей с групповой несовместимостью является: при рождении - повышение численности лимфоцитов и количества NK-клеток, снижение значения иммунорегуляторного индекса; в возрасте 6 месяцев -увеличение содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов, которое сохраняется до 1 года и сопровождается повышением количества лейкоцитов и снижением продукции гуморальных факторов.
Прогностическими критериями, отражающими риск реализации длительного течения анемии (до 6 месяцев жизни) у детей, перенесших ГБН по резус — фактору без ОЗПК, являются: масса тела при рождении, количество тромбоцитов и средний объём эритроцита (MCV) в возрасте 12 - 14 суток жизни.
Практическая значимость
Предложен способ прогнозирования анемии у детей 6 месяцев, перенесших ГБН по резус-фактору без ОЗПК, позволяющий профилактировать пролонгированное течение анемии.
Разработан алгоритм диспансерного наблюдения детей первого года жизни, перенесших ГБН, с учетом гематологических, иммунологических и инструментальных (УЗИ гепатобилиарной системы, вилочковой железы) методов исследования и привлечением гематолога, гастроэнтеролога, иммунолога.
Положения, выносимые на защиту
-
Состояние здоровья детей 1-го года жизни, перенесших ГБН, характеризуется длительным течением анемии, высокой частотой неврологических нарушений, дисфункций гепатобилиарной системы, повышенной заболеваемостью.
-
Течение гемолитической болезни в периоде новорожденное сопровождается изменением параметров клеточного и гуморального иммунитета. Особенности иммунного реагирования у детей с ГБН на протяжении первого года жизни различаются в зависимости от вида гемокон фликта.
-
Прогнозирование длительного течения анемии, как исхода перенесенной ГБН, возможно с неонатального периода. Амбулаторно-
поликлиническое наблюдение за детьми, перенесшими ГБН, должно быть организовано с позиции мультидисциплинарного подхода.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России, I конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), XIV Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011), представлены на IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций. Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения физиологии и патологии новорожденных детей, патологии и ранней реабилитации новорожденных и недоношенных детей и клинико-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России. Разработан «Способ прогнозирования анемии у детей 6 месяцев, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных без операции заменного переливания крови» (положительное решение на выдачу патента на изобретение от 28 июля 2011 года по заявке № 2010125785/15 от 23 июня 2010 года).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 228 литературных источников, из них 152 отечественных и 76 иностранных.
Похожие диссертации на Клинико-иммунологические показатели здоровья детей младенческого возраста, перенесших гемолитическую болезнь новорожденного
