Введение к работе
Актуальность проблемы.
Нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные) инфекции являются одной из причин высокой летальности среди новорожденных детей, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. По данным литературы, частота нозокомиальной инфекции широко варьирует и составляет от 7 до 35% [Страчунский Л.С., 1997; Белобородов В.Б., 2011].
Риск развития нозокомиальных инфекций (НИ) возрастает при увеличении длительности пребывания детей в лечебном учреждении. В среднем этот показатель у младенцев с НИ в 2,6 раза выше по сравнению с новорожденными без данной патологии [Генчиков Л.А., 1996]. Колонизация новорожденных в стационаре условно-патогенной микрофлорой может происходить при контакте с медицинским персоналом через руки, ВДП, и при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), катетеризации центральных и периферических сосудов, а также при мониторинге жизненно важных функций организма, диагностических исследованиях и т.д.
На развитие госпитального инфицирования большое влияние оказывает длительное и не всегда обоснованное использование в клиниках антибиотиков резерва в качестве эмпирической антибактериальной терапии, которое приводит к селекции вирулентных госпитальных штаммов микроорганизмов [Семина Н.А.,2007].
Клинически НИ проявляются в форме гнойно-воспалительных и септических заболеваний, этиологически связанных с группой условно-патогенных микроорганизмов [Адарченко А.А, 1991]. Различия в частоте НИ обусловлены особенностями неонатологических отделений. У детей с хирургической патологией частота НИ составляет 6,2%. В то же время данный показатель у новорожденных достигает 5,8%, у детей грудного возраста – 8,1%, у детей старшего возраста – 5,5% [Белобородов В.Б., 1988].
Среди НИ новорожденных, находящихся в отделениях реанимации, одно из первых мест занимают внутрибольничные пневмонии (ВП), развивающиеся после 72 часов пребывания в стационаре, которые характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением, большой частотой развития осложнений, высокой летальностью (Самсыгина Г.А. 2001, 2004).
В настоящее время, особое внимание привлекают пневмонии, развившиеся у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые обозначают как "вентилятор-ассоциированные" пневмонии (ВАП). Частота ВАП составляет от 30 до 50% среди всех НИ развивающихся у новорожденных отделений интенсивной терапии и реанимации. Высокий риск возникновения ВАП определяют такие факторы, как более доступный путь проникновения микроорганизмов в нижние дыхательные пути, выключение значительного участка местной иммунной защиты дыхательных путей, которые в совокупности могут вызывать неспецифическое воспаление.
Для выбора адекватной эмпирической терапии основное значение имеет определение этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителя заболевания. Примерно 90% всех НИ это инфекции бактериального происхождения, реже встречаются вирусные и грибковые возбудители. Проблемными являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к антибактериальным препаратам. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы (91%).
Актуальность проблемы нозокомиальных инфекций для новорожденных определяется не только высоким уровнем заболеваемости, но и тяжестью клинического течения с большим числом неблагоприятных исходов. Широкая распространенность и отсутствие тенденции к снижению внутрибольничных инфекций приобретает большую социально-демографическую значимость, особенно в современных условиях, характеризующихся высокой рождаемостью.
Цель исследования:
Изучение клинико-этиологических особенностей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных, с целью повышения эффективности антибактериальной терапии, с учетом резистентности выделенных возбудителей.
Задачи исследования:
-
Установить факторы риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала.
-
Выявить наиболее информативные анамнестические и клинико - рентгенологические характеристики ВАП у новорожденных.
-
Выявить таксономическую структуру возбудителей ВАП у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала, и определить антибиотикорезистентность ведущих патогенов, с целью проведения эффективной этиотропной терапии.
-
Проанализировать распространенность и структуру ВАП, динамику клинико-этиологических характеристик у новорожденных и составить региональный регистр антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры.
-
Отработать алгоритм микробиологической диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у новорожденных ОРИТ.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование по изучению этиологической структуры возбудителей ВАП у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкалы. На основании клинических и микробиологических исследований получены новые данные по характеристике основных возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных, особенностям клинического течения заболевания, антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов, с учетом которой корректировалась стратегия этиотропной антибактериальной терапии.
Выявлены доминирующие виды условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов и определена их роль в возникновении вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных. Установлено, что среди возбудителей ВАП у новорожденных ОРИТ доминируют Ps. aeruginosa, Kl. pneumonia и E.coli.
Впервые в регионе применен метод детекции ДНК M.pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения роли микроорганизма в развитии нозокомиальных пневмоний у новорожденных родильного дома РКБ г. Махачкала.
Определен уровень резистентности клинически значимых возбудителей ВАП в отношении широкого спектра антибактериальных препаратов.
Отработан алгоритм клинико-лабораторной и микробиологической диагностики ВАП у новорожденных ОРИТ. Предложен ускоренный метод микробиологической диагностики ВАП, вызванных условно-патогенными энтеробактериями, с применением комплекса хромогенных питательных сред, позволяющих сократить время проведения бактериологического исследования для выделения и идентификации возбудителя ВАП.
Практическая значимость:
На основании проведенных исследований, обоснованы рекомендации по микробиологическому мониторингу микрофлоры дыхательных путей у новорожденных детей с ВАП, которые включают:
а) бактериологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов с
определением этиологической значимости выделенных микроорганизмов (lg 104 и выше КОЕ/мл), и определением их чувствительности к антибиотикам;
б) проведение динамического микробиологического контроля с
интервалом в 7-10 дней для выявления смены возбудителя;
в) микробиологический мониторинг уровня резистентности возбудителей ВАП.
Выявлены особенности клинических проявлений ВАП у новорожденных в зависимости от вида возбудителя. Показано, что наиболее тяжелые формы с неблагоприятным течением и развитием осложнений обусловлены госпитальными штаммами Ps. aeruginosa и Kl. pneumonia.
Установлена эффективность антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у новорожденных, основанной на проведении эмпирической стартовой терапии, с использованием антибиотиков, перекрывающих спектр наиболее вероятных возбудителей (среди грамотрицательных –Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, среди грамположительных –Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus) с последующей сменой антибиотиков или продолжением начатой терапии в зависимости от результатов антибиотикограммы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Факторы риска и уровень заболеваемости ВАП у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала.
-
Данные по особенностям клинического течения в зависимости от этиологической структуры возбудителей ВАП у новорожденных.
-
Видовой состав и клинико-лабораторная характеристика основных возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ.
-
Анализ антибиотикорезистентности доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей ВАП у новорожденных.
Апробация работы:
Материалы по теме диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика – 2010»; на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010 «Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»; на ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2011 гг.
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании межкафедральной научной конференции кафедры госпитальной и факультетской педиатрии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия» МЗ РФ» от 2 июля 2012 года.
Личный вклад автора:
Автором проведено углубленное клинико-лабораторное обследование новорожденных, выполнен весь объем исследований, сформирована база данных. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение в практику:
Алгоритм клинико-лабораторной и микробиологической диагностики вентилятор-ассоциированных пневмоний внедрен в работу ОРИТ новорожденных родильного дома Республиканской клинической больницы г. Махачкала.
Публикация результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 84 отечественных и 66 иностранных источников, иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, литературного обзора, заключения, выводов и приложения.
