Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре заболеваний органов пищеварения устойчиво доминируют хронические воспалительные болезни верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), имеющие преимущественно сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2008; Эрдес С.И., 2011; Цветкова Л.Н., Горячева О.А., 2011; Филин В.А., Супрун О.И., 2012).
Несмотря на большое внимание, уделяемое этиопатогенетической роли Helicobacter pylori (Нр) в формировании кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) и определённый эффект проводимой эрадикационной терапии, хроническое воспаление слизистой оболочки (СО) желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя (Кашников В.С., Щербаков П.Л., 2012). Инфекционная теория этиопатогенеза воспалительных заболеваний ВОПТ не может до конца объяснить все стороны развития патологического процесса (Шестопалова М.А., 2012; Сичинава И.В., 2013; Kusters J. et al., 2006; Peek R.M., 2010).
Между тем известно, что пик заболеваний ВОПТ приходится на период полового созревания, который сопровождается эндокринно-гуморальными сдвигами. (Неудахин Е.В., Кушнир С.М., 2007; Баранов А.А., 2010; Запруднов А.М., Григорьев К.И., 2011). В современной литературе обсуждается также вопрос об изменении темпов физического развития детей, что может определять течение болезней органов пищеварения (Баранов А.А., 2005; Поляков В.К. с соавт., 2008).
Кроме того, в литературе появились сведения о патогенетической роли эндотелиальных факторов в формировании заболеваний органов пищеварения (Звягинцева Т.Д., Гриднева С.В., 2005; Маев И.В. с соавт., 2007; Верткин А.Л. с соавт., 2009; Опарин А.Г. с соавт., 2009; Осадчук М.А. с соавт, 2012; SibiliaV. et al., 2008; Sivarao D.V. et al., 2008; Kochar N.I. et al., 2011). Однако результаты исследований оксида азота (NO) и эндотелина-1 (Et-1) при заболеваниях ВОПТ у детей единичны и неоднозначны (Кирнус Н.И. с соавт., 2007; Вязникова О.А., 2008; Соколова Ю.Б., 2012).
Все это привело к необходимости изучения патогенетических механизмов формирования хронических воспалительных заболеваний ВОПТ с новых позиций: с учетом комплексной оценки условий становления болезни и понимания роли полового созревания в патогенезе заболевания.
Цель исследования: оптимизация системы диспансерного наблюдения за детьми в I-III стадиях полового развития (СПР) с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путём разработки новых диагностических подходов выявления эрозивных форм заболевания и коморбидных состояний с учетом роли нейро-эндокринных, эндотелиальных факторов и Hр-инфекции в патогенезе воспалительных заболеваний ВОПТ.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности клинического течения ХГД в сочетании с ГЭРБ у детей в зависимости от СПР и типа вегетативной регуляции.
-
Выявить влияние тяжести течения ХГД в сочетании с ГЭРБ на физическое развитие детей.
-
Определить влияние уровня гормонов гипофиза (СТГ, ТТГ), щитовидной железы (ЩЖ) (Т3, Т4), надпочечников (кортизол), половых гормонов (тестостерон, эстрадиол), гастроинтестинальных гормонов (гастрин, ХЦК) на течение ХГД+ГЭРБ с учетом СПР и типа вегетативной регуляции.
-
Изучить степени изменений уровня NOх и Et-1 у детей с ХГД+ГЭРБ в зависимости от тяжести воспалительного процесса, СПР и вегетативной регуляции.
-
Выявить особенности изменений гормонального статуса, уровня NOх и Et-1 у детей с ХГД+ГЭРБ в зависимости от Hр-инфекции.
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии развития ХГД+ГЭРБ у детей в I-III СПР.
Научная новизна исследования. На основании выполненного исследования разработана научная концепция о роли начала пубертата (I-III СПР) как критического периода онтогенеза, сопряженного с развитием нейро-эндокринной и эндотелиальной дисфункции (ЭД), в патогенезе хронических воспалительных заболеваний ВОПТ. Впервые показаны различия нейро-гормонального статуса при формировании катарального и эрозивного воспалительных процессов ВОПТ в I, II и III СПР.
Впервые, на основании установленных различий гормонального статуса у детей с поверхностным гастродуоденитом (ПГД) и эрозивным гастродуоденитом (ЭГД), сочетающихся с ГЭРБ и ассоциированных с Hp, показана приоритетность нейро-эндокринной регуляции в реализации патогенных эффектов Hp.
Впервые установлена связь изменений уровней эндотелиальных факторов в крови (NOх и Et-1) с тяжестью заболевания, СПР и типом исходного вегетативного тонуса (ИВТ), что позволило разработать новые диагностические критерии развития эрозивного процесса при КЗЗ. Доказана взаимообусловленность ЭД и Hр при формировании эрозивного компонента заболевания.
Впервые установлена взаимосвязь изменений уровня NOх и Et-1 в крови с гормональными факторами, а именно: выявлены обратные корреляции между NOх и кортизолом, NOх и тестостероном, а также прямые корреляции между NOх и СТГ, NOх и инсулином, NOх и эстрадиолом, что позволило рассматривать NO как компонент континуума анаболических факторов.
Показано влияние ЭГД+ГЭРБ на темпы роста детей (особенно во II и III СПР), и разработана модель стагнации физического развития детей с КЗЗ.
Впервые, на основании выявленной в ходе исследования высокой степени взаимосвязи тиреоидных и гонадотропных гормонов у девочек с Hp-ассоциированным ЭГД+ГЭРБ в виде снижения уровня Т3 и повышения ТТГ, а также снижения уровня эстрадиола разработана модель формирования транзиторного гипотиреоза и снижения темпов репродуктивного развития у девочек с КЗЗ.
Показана зависимость гормонального статуса и изменений эндотелиальных факторов (NO и Et-1) у детей I-II групп здоровья от гендерного фактора, СПР и вегетативной регуляции.
Практическая значимость.
-
Выявленный диапазон содержания гормонов и эндотелиальных факторов (NO и Et-1) у детей I-II групп здоровья в зависимости от СПР и ИВТ может быть использован в качестве дополнительного критерия оценки полового созревания (I-III СПР).
-
Снижение уровня NOх и Et-1 является фактором риска формирования эрозивного поражения СО ВОПТ у детей с КЗЗ.
-
Низкий уровень NOх у детей во II СПР при Hр-ассоциированном ХГД+ГЭРБ на фоне парасимпатикотонического типа вегетативной регуляции является неблагоприятным прогностическим критерием развития эрозивного процесса.
-
Предложены диагностические критерии выделения группы риска по формированию транзиторного гипотиреоза и замедлению темпов полового созревания у девочек с Hр-ассоциированным ЭГД+ГЭРБ.
-
Выявление пониженных уровней СТГ, инсулина, NOх и повышенных значений кортизола у детей с ЭГД+ГЭРБ свидетельствует о замедлении темпов роста во II-III СПР и может быть основанием для формирования группы риска по стагнации физического развития среди детей с КЗЗ.
-
Предложен алгоритм дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ.
Положения, выносимые на защиту:
1. ХГД в сочетании с ГЭРБ у детей, находящихся в I-III СПР, сопровождается нейро-эндокринной дисрегуляцией и формированием эндотелиальной дисфункции, являющихся звеньями их патогенеза.
2. Хронический ЭГД+ГЭРБ, ассоциированный с Hр, сопровождается развитием транзиторного гипотиреоза и замедлением репродуктивного развития у девочек.
3. Нарушение гормонального континуума анаболических факторов, к которым следует отнести и оксид азота, сопряжено с развитием эрозивного поражения СО ВОПТ и влияет на темпы роста детей.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на юбилейной научно-практической конференции с международным участием (Ставрополь, 2011), IX Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2012), XIV и XV Международном Славяно-Балтийского форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2012, 2013», XVII съезде педиатров России (Москва, 2012), VIII Международной научной конференции "Теория и практика современной науки" (Москва, 2012), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), the 4-th International Conferenceon European Science and Technology (Германия, Мюнхен, 2013).
Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр: педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, детских болезней №1, общей и клинической биохимии №2 ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, а также в практику педиатрического соматического отделения МБУЗ «Городская больница № 20», МБУЗ «Детские городские поликлиники № 6; № 7; № 45 города Ростова-на-Дону».
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 27 работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 17 – в журналах ВАК.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 278 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14), содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список цитируемой литературы, включающей 213 отечественных и 171 зарубежных источников, приложение (110 страниц). Работа иллюстрирована 94 таблицами и 60 рисунками.
